妊娠期非产科手术麻醉
孕期非产科手术的麻醉-半小时版
?推荐使用中等浓度吸入麻醉药（不超过2MAC） ?相比吸入麻醉药，阿片类药物和静脉麻醉药降低FHR变异
性的程度可能更明显 ?避免过度通气
复旦大学附属妇产科医院
肌松拮抗
? 肌松拮抗药作用目前无法预测 ? 胆碱脂酶抑制剂会增加子宫张力
?尽管其胎盘转运比较有限，但通过胎盘后仍会对胎儿产生 影响
?仅有行为学的改变而没有明显的解剖畸形
? 在整个妊娠过程和出生后 3岁左右大脑持续发育 ? 近10年的大量基础研究表明：
?在未成熟的大脑，NMDA和GABA受体之间的相互作用可 诱发神经细胞凋亡
?青少年期会出现功能和行为的异常
复旦大学附属妇产科医院
纽约州10,450个有兄弟姐妹的儿童 病例对照研究
?高浓度长时间使用：浓度>50%、时间>24h ?抑制蛋氨酸合酶，影响DNA合成
? 人类流行病学研究并不支持其致畸风险增加 ? 临床应用建议
?并不禁用于妊娠期，但使用浓度<50% ?对于孕早期和超长手术应限制其使用
复旦大学附属妇产科医院
行为致畸性
? Behavioral Teratogenicity ：
复旦大学附属妇产科医院
Anesth Analg 2011;113:1143-9
138对双胞胎的配对分析
麻醉暴露与否并未增加青少年期的行为和发育异常（相对危 险度0.9, 95%CI 0.6, 1.4）
120 107
100
80
60
40
20
11
0 两者都异常
9
11
暴露者异常
未暴露者异常
两者都正常
复旦大学附属妇产科医院
? FRC减少，氧耗增加
?氧储备降低
妇产科手术麻醉如何选择
妇产科手术麻醉如何选择在现代医学持续发展下，医疗服务逐渐面临较大挑战。
临床妇产科手术作为常见治疗方法，其主要划分为两种，即妇科手术、产科手术，以麻醉角度分析发现，妇科手术麻醉和普外手术差异较少，与外科手术基本一致。
但对于产科手术来讲，除了需要对孕妇、胎儿身体健康予以关注之外，还应该考虑麻醉方法和药物禁忌，下面对妇产科手术麻醉选择进行具体分析。
1妇科手术麻醉在患者选择妇科手术治疗时，通常涉及子宫与输卵管等部位，在进行手术治疗时，往往需要进入腹部或深入盆腔、阴道操作，部分手术还要求患者维持截石位或头低位等体位，除了会对手术操作提出较高要求之外，还会对患者呼吸、循环造成影响，使患者下肢受压处发生损伤，因此，在患者麻醉前进行严密准备，按照要求进行操作，是保证手术顺利进行的关键。
1.1.妇科手术麻醉特点在女性患者手术治疗时，妇科手术属于特有手术方式，使其麻醉方式针对性较强，但在整个手术过程，需要根据手术要求谨慎选择麻醉方式，保证麻醉效果符合手术要求。
总结妇科手术麻醉特点主要包括：（1）妇科手术主要是针对盆腔深处操作，如子宫与其附属结构等，单一持续硬膜外麻醉很难达到预期镇痛效果。
（2）选择妇科手术时，患者体位主要选择头低位、截石位，维持良好体位，会直接影响患者呼吸与血流情况，应该注意药物使用剂量。
（3）选择妇科手术治疗时，急诊患者主要表现为中老年人群，常伴高血压糖尿病等慢性疾病或水电解质平衡紊乱，做好麻醉前纠正极其重要。
1.1.妇科手术麻醉选择对于急诊手术患者来讲，主要是将全麻作为重点，以普外全麻为前提进行药物剂量调整，可以保证麻醉效果。
在非全麻患者治疗时，硬膜外麻醉属于较为常见麻醉方法，但现在对于腰硬联合麻醉作为比较有效麻醉方式使用更广泛，通常应用在非全麻手术治疗中，特殊情况选择此种麻醉方式。
在多数妇科手术患者中，全麻是比较有效麻醉方式，具有较高适应性，比较容易被患者接受。
1.3 常见手术麻醉方法在常见妇科手术中，子宫与附属组织切除术属于比较常见的一种手术方式，通常应用于子宫颈癌与子宫肌瘤等治疗过程中，以实现子宫部分、全部组织切除处理。
妊娠期普外科急症处置要点(2024)
妊娠期普外科急症处置要点（2024）妊娠期间普外科急症的处理一直是临床上的难点，药物与检查的安全性需严格把关。
《2024 ASGBI指南：妊娠期普通外科急诊》旨在汇集现有证据，关注妊娠期的特殊生理变化，为医生在紧急处置妊娠期普外科急症时提供决策支持，确保母婴安全。
前言妊娠期间和产后初期通常是避免行择期非产科手术，但高达2%的孕产妇需急诊非产科手术，每500至700名孕妇中就有1人在妊娠期间出现急腹症。
妊娠会增加某些外科疾病的发生率。
如已被证明的，雌孕激素水平的变化会增加胆汁淤积和胆石形成，妊娠期的生理变化可能会引起如脐疝等并发症。
而且，阑尾切除术一直被报道为妊娠期最常见的非产科手术。
妊娠期间使用沙利度胺和乙烯雌酚等药物所引起的严重后果提高了人们对所有药物（包括麻醉剂和造影剂）胎儿安全性的警惕。
放射性检查的辐射会使细胞快速分裂而影响胎儿，这使得外科疾病的诊断具有挑战性。
在许多研究中，妊娠通常被列为排除标准，导致了妊娠期普外科急症的最佳治疗方案的不确定性。
本篇指南的目的是汇集现有证据，以在检查和手术方面帮助普外科医生紧急处置妊娠期普外科急症的决策。
该指南不包括既往疾病、炎症性肠病癌变的专科治疗情况，也不包括妊娠或重大创伤的麻醉方面注意事项。
结果外科医生处理妊娠期患者的注意事项妊娠期急腹症的诊断和治疗具有挑战性，在整个妊娠期进行检查和观察处理都较麻烦。
此外，手术方法也必须调整以适应妊娠期的子宫，并且必须考虑到胎儿发育。
众所周知，脓毒症和腹部手术都会增加流产和早产的风险。
仔细向患者及家属解释这些风险并将他们的意见作为共同决策过程中考虑的一部分是至关重要的。
在管理妊娠期患者时，还要考虑一些护理方面的问题，与更广泛的多学科团队（包括产科、儿科、麻醉科）共同讨论这些问题是非常重要的。
修改早期预警评分产科人群中发病率的变化是很难确定的，众所周知干预和治疗的延误与较差结局有关。
由于妊娠期间的生理变化，英国国家健康服务（NHS）患者安全小组开发了一种改良的早期预警评分（MEWS）图表，允许在妊娠期间和产后阶段出现不同的触发阈值，用以早期识别临床恶化并建议干预，已被使用并证明可以降低发病率和死亡率，因此现在成为最新MBRRACE-UK报告中的一项关键建议。
妊娠期非产科手术麻醉ppt课件
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
手术时机
手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
➢ 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 ➢ 避免刺刺激子宫 ➢ 术良好镇痛
❖ 腹腔手术：
➢ 注意高碳酸血和低灌注 ➢ 需要全麻
全身麻醉
❖ 诱导
➢ 导管选择、恶心呕吐、困难气道
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
呼吸系统
❖ 分钟通气量↑50% 孕妇轻度过度通气 ❖ 耗氧量增加20% 功能残气量下降20% 氧储备降低
如果通气不足或呼吸暂停时，易缺氧或高碳酸血症。
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
胎盘结构
胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
❖ 易发扩散
ห้องสมุดไป่ตู้葡萄糖的转运
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
消化系统
❖ 食管下段括约肌张力降低 ❖ 胃排空减慢 ❖ 胃酸分泌↑ ❖ 妊娠子宫增大造成胃内压增加。
特别是妊娠16～20周后，必须注意预防胃内容物返流误吸。 术前应该采取降低胃酸及促进胃排空的药物处理
Wong CA Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, et al.Gastric emptying of water in term pregancy anesthesiology 2012, 96(6):1395-1400
凶险性前置胎盘围手术期的麻醉管理
凶险性前置胎盘围手术期的麻醉管理引言凶险性前置胎盘是一种严重的产科并发症，它在妊娠期间对母婴造成了严重威胁。
对于此种情况，手术是非常必要的，但手术期间需要进行麻醉管理。
麻醉师在这个过程中发挥着非常重要的作用，他们需要保证在手术中能够稳定患者的生命体征，同时减少麻醉对母婴的不良影响。
本文主要探讨凶险性前置胎盘围手术期的麻醉管理，为麻醉医生在此类手术中提供一些参考。
一、凶险性前置胎盘的定义和危害凶险性前置胎盘是指在胎儿着底处于子宫口以内，且在闭合子宫口的情况下，远侧边缘在子宫颈下段的具体其中。
这种情况下，孕妇会出现阴道不规则出血，胎位异常导致胎儿无法通过子宫颈中。
如果不及时处理，可能导致严重的产科并发症，对母婴的健康都会造成威胁。
二、麻醉管理前的评估对于凶险性前置胎盘手术患者，麻醉医生需要在手术前进行全面的评估，包括患者的一般情况、病史、身体状况、以及麻醉前的准备情况。
这些评估对于确定麻醉方案和手术过程中的麻醉管理非常重要。
1.患者的一般情况：包括年龄、身高、体重、过敏史等。
2.病史：了解患者的疾病史、手术史、麻醉史等。
3.身体状况：评估患者的心肺功能、肝肾功能等。
4.麻醉前的准备：了解患者是否有禁食等情况。
根据这些评估结果，麻醉医生可以制定出适合患者的麻醉方案，并在手术中进行合理的麻醉管理。
三、麻醉方案的选择针对凶险性前置胎盘手术，常见的麻醉方案包括椎管内麻醉和全身麻醉。
对于不同的患者情况，麻醉医生需要选择合适的麻醉方案。
1.椎管内麻醉：对于椎管内麻醉方案，其操作简便、麻醉效果好，通常适用于拟妈妈产道已经打开，这样能够减少麻醉对胎儿的不良影响，有利于产程的顺利进行。
2.全身麻醉：全身麻醉适用于产妇的子宫口还没有扩张，无法进行椎管内麻醉的情况。
这种方式下，麻醉医生需要对产妇的生命体征进行密切监测，以及保证麻醉效果的同时尽量减少对胎儿的不良影响。
在选择麻醉方案时，麻醉医生需要充分考虑患者的具体情况，减少麻醉对母婴的影响，确保手术的安全进行。
关于孕妇在非产科手术麻醉风险的思考
中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM NT2008N O .22CHI NA FOREI GN M EDI CAL TREATM ENT交流园地1麻醉对孕妇的影响孕妇分钟通气量和氧耗增加、残余气量和功能性余气量减少,氧储备减少,在通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症,同时,孕妇由于胸廓的增大(前后径增加2c m 、周径增加5～7c m 、腹径增加而膈肌上抬、上升幅度约4c m 、胸廓容量实际上是减少的)、乳房增大、上呼吸道淤血、体重增加、颈部粗短也会导致开放气道技术(气管插管和喉罩、面罩)的难度增大,危险性增大;全麻过程中饱胃及误吸使手术的风险增大;孕期>20周的孕妇相对未孕期其胃内容量及胃p H 值虽无明显异常,但为了保护气道,临床上在孕3个月以后仍应采取降低胃酸促进胃内容物排空的药物进行处理。
全麻的致畸作用:迄今,对麻醉技术和药物致畸作用尚无可靠根据,氧化亚氮抑制氮氨酸合成酶,从而抑制胸腺嘧啶及D N A 合成,抑制细胞分裂,破坏甲基反应的生化途径,哺乳动物及女性的研究资料中提示吸入性麻醉剂在微量及其亚麻醉浓度时,没有不良反应的生殖方面致畸的影响。
然而,N 2O 长期吸入有微弱致畸作用,这可能与氧化亚氮的血管收缩作用有关,同时吸入异氟烷或氟烷可降低对胎儿的伤害作用和氧化亚氮的致畸作用。
有作者对287例孕期接受过麻醉手术的妇女进行通讯调查,其中187例在孕期3个月内手术组的妇女与孕期未手术的对照组相比,出生的婴儿畸形率几无差异,分析5405例在孕期中手术,该组65％接受全麻,其中98％的吸入N 2O -O 2,结论是先天性畸形率未增加;但进一步分析后发现,在孕早期接受手术的婴儿中术后神经系统先天性缺陷的危险有所提高,另有一份报告指出同类小儿其脑积水、眼部异常,尤其白内障等先天性畸形的发生率有所增加(总发生率约3％),所以,麻醉医师在术前评估时应提醒和告知可能有3％畸形发生率的可能性。
高危妊娠产科麻醉
高危妊娠产科麻醉
第1页
•
七大热点问题
• 围麻醉期评定 • 预防误吸 • 分娩和阴道助产麻醉管理 • 残留胎盘去除 • 剖宫产麻醉选择 • 术后输卵管结扎术 • 产科与麻醉抢救处理
高危妊娠产科麻醉
第2页
•
一 围麻醉期评定
高危妊娠产科麻醉
第3页
1、病史与体格检验
• 劝说：在进行产科麻醉时，应重视病史与 体格检验，包含产妇健康史、过去分娩麻 醉史和呼吸道情况检验，测量基础血压， 当计划用区域麻醉还应该检验产妇背部及 脊柱，如有显著麻醉危险原因，应与产科 医生协商。
仔细检验气道
高危妊娠产科麻醉
第31页
插管困难性评定
• 孕妇本身特点：
•
孕妇体重增加，胸廓增大，咽喉部水
肿，悬雍垂肿大，喉镜放置困难。
高危妊娠产科麻醉
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气管插管失败应采取办法
• 改行区域麻醉 • 清醒条件下经鼻插管或纤支镜引导插管 • 环状软骨切开术
高危妊娠产科麻醉
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•
麻醉准备
高危妊娠产科麻醉
• 全麻注意事项同上 • 预防返流误吸，急诊应按饱胃处理 • 开放两条以上静脉通路或行深静脉穿刺置
管 • 加强有创监测 • 调控内环境
高危妊娠产科麻醉
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• 妊娠高血压综合征（PTH）
高危妊娠产科麻醉
第52页
治疗标准
• 确定性治疗办法为适时终止妊娠 • 对于严重先兆子痫、子痫和HELLP综合征
高危妊娠产科麻醉
第36页
药品准备（6种药）
• 术前用药（阿托品） • 吸入麻醉药（七氟烷等） • 静脉麻醉药（丙泊酚等） • 麻醉镇痛药（芬太尼等） • 肌松药（琥珀胆碱等） • 抢救药（琥珀胆碱等）
产科麻醉课件
产科复杂问题-肥胖
• 许多麻醉医师为了防止阻滞平面过 高，通常减少局麻药用量，原因是 腹内压的增高导致了脑脊液容量的 减少，从而减少了局麻药的溶解度。 腰硬联合麻醉更适合于此类患者的 剖宫产。
产科复杂问题-分娩期出血
• 妊娠期出血最常见的原因是前置胎盘、 胎盘早剥和子宫破裂。产后出血原因主 要为宫缩乏力、胎盘植入和子宫倒置。
• 胎盘植入可危及患者生命，其剖宫产术的最 佳麻醉选择取决于很多因素，包括病情、麻 醉医师的经验、辅助设备和患者的意愿等。 术中是否采用血液回输技术尚存在争议。
• 前置血管不常见，但因其常导致胎儿出血而 非母体出血胎儿致死率很高，一般来说应用 最快的麻醉方法——全麻。
产科复杂问题-产后出血
• 产后出血可分为子宫源性和非子宫源性， 子宫源性包括子宫收缩乏力、胎盘滞留、 子宫破裂及子宫倒置；非子宫源性包括产 道损伤、会阴血肿及母体凝血功能障碍。
要点
• 硬膜外实验剂量并不能检验出所有硬膜外 导管是否在血管内或鞘膜内，但联合回抽、 实验剂量和分次给药可以提高硬膜外麻醉 的安全性。
• 如果在硬膜外穿刺时穿破硬膜，则将硬膜 外导管置入蛛网膜下腔进行连续性脊麻具 有很多优点。如果重新在另一间隙行硬膜 外穿刺，则不宜使用空气阻力消失法，因 为有颅内积气和产生头痛的风险。
• 许多插管失败源于全麻诱导前没有意识到 “困难气道”的存在。全麻诱导前应仔细 地评估气道，非常重要。
要点
• 硫酸镁可用于先兆子痫患者控制抽 搐，并且是早产抗分娩的一线药。 镁剂治疗时能产生低血压并延迟对 升压药的反应。镁剂还能强化去极 化和非去极化肌松药的作用。
妊娠期生理变化
• 心血管系统 • 妊娠期产妇的生理变化是由于体内
• 当使用MgSO4治疗的先兆子痫患者必 须实施全麻时，应注意肌松药药效会加 强。
剖宫产麻醉，科普知识
剖宫产麻醉，科普知识随着我国医疗技术的不断发展，剖宫产已经成为孕妇分娩的重要方式，其分娩安全越来越高，也缩短了手术时间。
采用剖宫产方式对孕妇和婴儿的伤害越来越小，在临床上也得到了广泛的应用。
但是，在进行实际剖宫产手术中，麻醉的作用和选择是非常重要的。
如果麻醉效果不理想，不仅会给产妇带来并发症，还会危及产妇及婴儿的生命安全。
因此，在开展剖宫产手术时，一定要慎重选择麻醉方式和麻醉药物。
现在的人们越来越喜欢孩子，加上生活条件越来越好，很多孕妇在怀孕期间大量的补充营养，导致胎儿出现过大的情况，在这种情况下就会选择剖宫产将胎儿安全产出。
但在进行剖宫产手术时，需要麻醉才能进行。
麻醉的方式主要分为全身麻醉和局部麻醉。
但在选择麻醉方式时，一定要结合产妇的体质以及产妇的耐受力和其他方面的原因进行选择。
1剖宫产的概述剖宫产是我国目前产科领域中的一项重要手术。
孕妇经阴道分娩是自然分娩途径，产妇分娩后能够快速地恢复健康，新生儿也能够更好地适应外界环境，而剖宫产则是经过对产妇的腹部进行切开，从子宫中取出胎儿的一种手术。
通过剖宫产手术的产妇，她的手术出血率以及术后血栓形成率和再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的概率要比正常阴道分娩的产妇要高。
同时，剖宫产的新生儿呼吸系统功能要比经阴道分娩的新生儿较弱，其抵抗能力远不及阴道分娩的新生儿。
由此可以看出，经剖宫产产出的新生儿死亡率不一定要比经阴道产出的新生儿死亡率较低，反而会增加剖宫产术后发病率和死亡率，所以在选择生产时一定要慎重进行选择，无必要不要选择剖宫产手术。
2剖宫产麻醉的特点在进行孕妇剖宫产麻醉过程中，会造成产妇发生胃肠道改变，器官移位的情况，同时也会造成孕妇胃肠蠕动缓慢。
产妇的子宫扩大会压迫产妇的胃反而会增大胃内压力，容易让产妇发生反流呕吐的情况。
产妇在进行剖宫产麻醉时，通常气功能肺泡通气量会增大，功能残气量会减少，膈肌上抬会影响产妇呼吸，出现呼吸气道水肿的情况。
另外，剖宫产麻醉会让产妇的循环系统发生变化，会让产妇出现生理性贫血、周围性水肿、心率加快、心肌肥厚等情况，循环负荷加重，造成产妇血液处于高凝状态。
剖宫产麻醉
剖宫产麻醉最开始，剖腹产是作为一种抢救孕妇和胎儿的紧急分娩方式，只有在非正常情况下才使用。
但是随着医疗技术水平的提高，世界各地的剖腹产率都有升高的趋势。
目前国内剖宫产率越来越高，其原因可包括胎儿原因、产妇原因、头盆原因及社会原因，其中以胎儿原因最为多见。
常见的剖宫产指征为滞产、头盆不称、多胎妊娠、臀位、先露异常、胎儿窘迫以及剖宫产史等。
一、术前评估大多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。
除了一般的病史采集外，还应关注孕妇保健以及相关的产科病史、麻醉史、气道情况、妊娠后心、肺功能、基础血压等，椎管内麻醉前还应检查背部穿刺部位的情况。
在解释操作步骤和可能发生的并发症后，获得患者的知情同意。
化验检查血、尿常规，肝、肾功能，出凝血时间。
对患有妊娠相关高血压、HELLP综合征和其他凝血障碍相关疾病拟行椎管内麻醉的患者，尤其要关注血小板计数和凝血功能检查。
麻醉医师应与产科医师就胎儿的宫内状况，术前要进行相互沟通。
胃动力和胃食管括约肌功能的减退以及胃酸分泌过多使产妇具有较高的反流误吸的风险，所以无论是否禁食，所有产妇均应视为饱胃患者。
二、术前准备1.要充分认识产科麻醉具有相对较高的风险，妊娠期间呼吸、循环都发生了一系列的改变，特别是心血管系统改变最大。
产妇入院后，对估价有手术可能者尽早开始禁食禁饮，并以葡萄糖液静脉滴注维持能量。
临产前给予胃酸中和药。
对饱胃者，应设法排空胃内容物。
如有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应首先施行清醒气管内插管，充气导管套囊以防止呕吐误吸。
对先兆子痫、子痫及引产期产妇或有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术前用药情况，包括药物种类、剂量和给药时间，以避免重复用药的错误。
并做好新生儿急救及异常出血处理的准备。
2.麻醉前应准备好麻醉机、吸氧装置和相应的麻醉器械和药品，以应对潜在的并发症，如插管失败、呼吸抑制、低血压、镇痛效果不佳及呕吐等。
妇产科手术麻醉要点,你都知道哪些？
妇产科手术麻醉要点,你都知道哪些？妇产科手术麻醉是指在妇产科手术中使用麻醉药物来使患者失去疼痛感和意识，这种麻醉可以通过不同的方式实施，包括局部麻醉、全身麻醉和椎管内麻醉等。
目的是确保手术期间患者不感到疼痛，并提供舒适和安全的手术环境。
一、妇产科手术特点（一）广泛性：妇产科手术范围广泛，涵盖了妇科和产科领域，包括妇科疾病的手术治疗以及孕产妇的手术需求。
（二）生育相关性：妇产科手术与生育密切相关，包括不孕症手术、人工授精、试管婴儿等技术，以及剖宫产、产钳助产等分娩方式。
（三）多样性：妇产科手术种类繁多，如子宫切除术、宫腔镜手术、剖宫产、宫颈锥切术等，根据具体病情和手术目的选择不同的手术方式。
（四）特殊性：妇产科手术需要考虑到女性生殖系统的特殊结构和生理特点，如子宫、卵巢、宫颈等结构的保留与切除，并需要兼顾保护生育功能。
（五）术前及术后护理：妇产科手术包括术前评估、准备和术后护理，术前需要进行病情评估、术前准备和手术风险评估；术后护理包括伤口护理、疼痛管理、恢复指导等。
二、妇产科手术麻醉要点(一)麻醉前评估1. 详细了解患者的病史和医疗史，包括过去是否有过麻醉相关的问题，如药物过敏、家族遗传性疾病等。
这包括询问患者是否有任何对麻醉药物过敏的反应，是否有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病，以及家族中是否有先天性疾病等。
此外，还要了解妇科方面的病史，如妊娠情况、子宫肌瘤、子宫脱垂等，以便评估手术的风险和麻醉的选择。
2. 进行体格检查，包括心肺功能、神经系统状况、妇产科特殊情况等。
在评估心肺功能时，可能会进行心率、血压、肺功能等的测量和检查。
神经系统状况的评估可能包括神经反射、肢体活动、感觉检查等。
对于特殊情况，如多胎妊娠、子宫畸形等，医生还需要对相关情况进行进一步的检查和评估。
3. 进行实验室检查，如血常规、凝血功能、心电图、血气分析等，以评估患者的身体状况和手术风险。
血常规可以评估患者的血红蛋白水平、白细胞计数等，凝血功能检查可以评估患者的凝血功能是否正常。
胎儿手术麻醉的现状及进展2023
胎儿手术麻醉的现状及进展2023胎儿外科是一门新兴的、迅速发展的学科。
1963年LileyE首次成功为一例溶血症胎儿进行宫内输血治疗,由此产生了"把胎儿视为有自身权利的患者"的观念。
在对一些胎儿畸形及其发育期病理生理机制进行大量动物实验的基础上,Harrison 和AdZiCk[2]自20世纪80年代开始成功开展了先天性膈疝、肺囊腺瘤和概尾部肿瘤等手术,并取得了良好疗效。
近年来,随着超声和实时磁共振成像等影像技术的发展,使得胎儿解剖异常能够在妊娠早期得到诊断,并有机会在发生不可逆损害之前进行治疗II胎儿外科的不断发展给麻醉医师带来了新的挑战。
麻醉医师不但要了解母体和胎儿的生理,还要了解胎儿疾病及手术操作过程。
只有如此,才能安全地、个体化地完成胎儿手术麻醉。
一、胎儿手术麻醉的生理学特点（一）母体生理学改变孕妇神经、呼吸、心血管、消化和血液等系统的生理功能较非妊娠期有显著变化。
这些生理改变可对手术和麻醉的管理产生重要影响。
1•循环系统:妊娠期间血浆容量增加约45%,妊娠末期心输出量增加50%~100%[3],血浆容量增加相对超过红细胞数目的增加,出现血液稀释,血红蛋白浓度降低。
由于血管舒张以及胎盘的低循环阻力状态,外周血管阻力降低20%左右⑷。
增大的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉,使孕妇易于发生仰卧位低血压综合征。
胎儿外科疾病常伴有羊水过多的症状⑸,增加腔静脉受压的风险,因此预防性采取左侧卧位是十分重要的。
妊娠期间血液成分也发生了变化,血浆总蛋白和白蛋白水平降低,血浆胶体渗透压的降低增加液体潴留和肺水肿的风险。
高蛋白结合率的药物在血液中的游离药物浓度也因此增加［6-7］,而血浆胆碱酯酶浓度的减少延长了琥珀胆碱的作用效应。
2.呼吸系统:妊娠期增大的子宫及胎盘和胎儿的高代谢需求使耗氧量增加20%［8］,分钟通气量增加50%,功能残气量减少20%⑷,这种改变使孕妇更易发生低氧血症。
妊娠期上呼吸道黏膜脆性增加和血管增生增加了插管时黏膜损伤和出血的风险,故应选用较小号的气管导管。
高危妊娠产科的麻醉
高危妊娠产科的麻醉妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠。
高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。
而与麻醉关系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并存症。
一、产前出血的麻醉产前出血是指怀孕28周后，产前发生阴道出血。
最常见的原因是前置胎盘、胎盘早剥等。
产妇失血过多可致胎儿宫内缺氧，甚至死亡。
若大量出血或保守疗法效果不佳，必须紧急终止妊娠。
（一）胎盘早剥胎盘早剥是在胎儿娩出前正常位置的胎盘，部分或全部从子宫壁剥离，其发生率为1.3%～1.6%。
临床表现可能为阴道流血和子宫紧张，由于血液积聚在胎盘之后往往低估了出血的程度。
根据剥离的程度分为轻、中、重三级。
胎盘剥离时可能发生DIC，而且剥离程度较大时，其发生率可增加到30%，可致胎儿死亡。
（二）前置胎盘孕28周后，胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，低于胎先露部，称为前置胎盘。
前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症。
可分为完全性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口；部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。
前置胎盘多见于多产妇，尤其是有剖宫产术史者。
典型症状是妊娠期间无痛性阴道出血。
出血能自行停止者，可以保守治疗；对于持续流血者，为了母体安全应终止妊娠。
出血量不多或非活动性出血的产妇，可选择腰麻或硬膜外麻醉。
（三）产前出血的麻醉处理1.麻醉前准备由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症，因此此类患者麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。
除检查血常规、尿常规、生物化学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。
警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。
2.麻醉选择和管理前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。
最新教科版小学品德与生活课件《美就这么简单》 .幻灯片
• 麻醉选择 • 首选椎管内阻滞为主的区域麻醉 • 1、全麻后自发性流产率增加； • 2、局麻药对人体或动物无致畸作用； • 3、成功的区域麻醉能避免气道失控和误吸的危险。 • 蛛网膜下腔阻滞的优点：局麻药用量小，效果确切；硬
膜外阻滞则作用缓和稳定。
麻醉选择主要取决于： 全身情况及手术部位和性质，尽量选用局麻或区域阻滞， 尤其是脊麻，以最大限度减少胎儿接触局麻药和孕妇误吸 及气道梗阻的风险，绝大多数腹部手术应切口需达上腹部 需全麻。
产妇的手术提倡区域麻醉，椎管内麻醉也应用的很多， 椎管内麻醉时很容易发生低血压，此时除了补液，还需要 使用升压药，目前常用的还是麻黄碱和去氧肾上腺素即苯 肾，有时两者联用效果更好。
去氧肾上腺素的效果不亚于麻黄碱，有很多研究结果 已经证实去氧肾上腺素比麻黄碱能更有效地改善胎盘的酸 碱状态，即常用剂量下去氧肾不会引起胎盘血流的减少和 胎儿缺氧酸中毒。这一点是很多血管活性药物使用的依据， 即是否会影响子宫-胎盘血流减少和胎儿缺氧。所以在预 防和治疗椎管内麻醉的低血压方面，去氧肾还是有其优势 的。
孕妇非产科手术的麻醉
孕妇生理状态的改变
• 孕妇生理状态的改变涉及各个器官，但与麻醉相关的包括：
1.呼吸系统 呼吸系统表现为氧耗增加，功能性残气量降低，分钟通气 量增加，从而使PCO2降低，粘膜血管增生，困难插管可 能性增加。 2.循环系统 循环系统表现为血容量，心排出量增加，稀释性贫血，仰 卧位动脉-腔静脉受压，血管反应性降低而压力感受性反 射增强。 3 .消化系统 妊娠期胃容量、pH、胃排空速度变化不大，但胃-食道括 约肌张力常减低。 4 中枢神经系统 妊娠期局麻药用量及吸入麻醉药MAC均降低。
7、一些实验数据显示使用硝普钠会导致氰化物中毒，但临 床使用是安全的，硝酸甘油也一样。
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右美托咪啶
❖ 动物实验显示孕期使用无致畸性，对神经行为学 无影响
Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5
❖ 减轻缺血缺氧性脑损伤
Anesthesiology 2002;96:134-41 Anesthesiology 2010;112:373-83
❖ 对发育中的大脑可以减轻麻醉药神经毒性
Anesthesiology 2009;110:1077-85
促进子宫平滑肌收缩
腹腔镜手术
我们科妊娠期非产科麻醉常规
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药物致畸作用
❖ 没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸 ❖ 不同时期器官的敏感性和易损性也不同 Ø 器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露 ❖围术期其他因素可能 本身就能致畸或加强其他药
物致畸作用 Ø 缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射
药物致畸作用
药物致畸作用
苯二氮卓类
❖ 咪达唑仓增加唇腭裂的风险，但因样本量少和缺乏重复性 研究，也未证实 FDA定为D级，尽管存在争议，分级作者建议除非有非用 不可原因，否则
醉和手术。
Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnantpatient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–145.
流行病学
流行病学
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
❖ 常规使用的吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌松药，吗啡类镇 痛药及局麻药均未被证实有致畸作用
已知致畸的药物
❖ 目前为止只有5种药物被认为有致畸性
Ø 撒多利安 Ø 异维甲酸 Ø 华化林 Ø 丙戊酸和 Ø 叶酸拮抗剂
-----ASA 2016 知识更新 ：孕期患者非产科手术麻醉（美国西奈山伊 坎医学院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌译）
妊娠期非产科手术麻醉
❖ 女，31岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右 肾积液
Ø 能否手术？ Ø 开腹？腹腔镜？ Ø 区域阻滞？全麻？ Ø 麻醉药选择？
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
流行病学
❖ 0.3～2%接受非产科手术麻醉。 ❖ 在美国，每年约75，000～80，000个孕妇会接受麻
孕妇生理变化
机制 ❖ 妊娠期间，激素浓度增加 ❖ 妊娠子宫增大的机械效应 ❖ 孕妇及胎儿的高代谢需求增加
呼吸系统
循环及血液系统
❖ 心输出量增加30～50%（每搏量和HR↑） ❖ 血容量增多40 ～50%
Ø 血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血 Ø 生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑
胎心监护
❖ ACOG委员会的观点
Ø 1.必需有一位有资质医务人员解读胎心监护的结果 Ø 2.如果胎儿低于可存活孕周。应该在手术操作前后有选择地使用胎心
监护 Ø 3.如果胎儿到达可存活孕周。手术前后应同时监测胎心和宫缩。并应
该有产科医生在场可及时介入
术后镇痛
❖ 区域阻滞优于全身应用阿片类药物，因后者可能 会降低FHR变异性
Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc Gynaecol Invest 2006;13:108-11
❖ 多模式镇痛减少阿片类用量
➢ 局麻药TAP或切口浸润 ➢ NSAIDs ：避免常规和长期使用
✓ 风险：胎儿动脉导管早闭和羊水过少 ✓ 相对安全的是对酰氨基酚
❖ 主动运输
氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等
❖ 其它
大分子蛋白质免疫球蛋白等
影响药物通过胎盘因素
❖ 扩散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D
K:扩散常数 A:扩散面积 D：可通透胎盘厚度
❖ 通透性K
分子量 脂溶性 离子化 蛋白结合力 蛋白结合率
药物对妊娠影响
致畸作用
某些严重畸形胚胎发生时间
X: 严禁使用
Ø 对动物和人类都有致命影响
麻醉科常用药物分级（FDA)
麻醉科常用药物分级（FDA)
妊娠期用药原则
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围产期麻醉药理学 ❖ 麻 孕妇生理改变对 麻醉的影响
胎儿方面： 药物致畸作用？ 避免缺血缺氧？ 预防流产早产？
❖ 腹腔手术：
Ø 注意高碳酸血和低灌注 Ø 需要全麻
全身麻醉
区域麻醉
孕妇PaCO2监测
❖PaCO2 ↑ Ø 胎儿酸血症，导致胎儿心肌抑制和低血压 ❖PaCO2 ↓
Ø 血管收缩和孕妇氧离解曲线左移 Ø 过度通气致胸腔内压力↑→静脉血液回流减少→子宫胎盘
血流降低
❖临床参考范围：PetCO2 30-35mmHg
妊娠用药分级（FDA）
❖ A: 对胎儿没有危害
Ø 有对照组，证明对胎儿无危害
❖ B: 无证据显示有危害
Ø 动物实验对胎儿无危害,但尚无人类研究 Ø 或已证明对动物危险但在人类有对照组中未发现此作用
❖ C: 不能排除有潜在危害
Ø 人体实验数据不足,动物实验发现有不良影响
❖ D: 有证据显示有危害
已证明对人类潜在的风险
胎儿氧合的影响因素
子宫胎盘血灌注
预防流产早产
手术 时机
❖ 妊娠早期：流产、致畸风险 妊娠中期：最佳手术时机 妊娠晚期：早产风险
❖ 当孕妇病情危重时
首要问题：保护孕妇的生命安全 次要问题：麻醉和手术对胎儿带来的风险
手术时机
手术方式
孕早期手术选择手术方式应该慎重
❖ 开腹手术：
Ø 注意保温，孕妇低体温会导致FHR减慢 Ø 避免刺刺激子宫 Ø 术良好镇痛
❖ 白细胞增多 ❖ 凝血因子增多 （纤维蛋白原、
凝血因子Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅹ 、Ⅻ） 血小板减少但活性增加
Ø 血栓风险增加
消化系统
中枢神经系统
❖ 概述 ❖ 妊娠期孕妇生理变化 ❖ 围术期麻醉药理学 ❖ 麻醉处理
胎盘结构
胎盘物质交换方式
❖ 简单扩散
O2、CO2、水、钠钾电解质等
❖ 易发扩散
葡萄糖的转运