冠心病诊疗规范

小结
• •
冠心病心绞痛诊断
危险因素 症 状
• 症状性心电图改变 • 进一步检查： 心脏超声、动态心电图、心脏ECT、冠脉CTA 冠脉造影
急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)定义
• 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成为病理基础的一组临床综合征
O2 demand
O2 supply
典型心绞痛的诊断要点
• 疼痛的部位（有无放射痛） • 疼痛的性质 • 疼痛的持续时间 • 疼痛的诱发因素 • 疼痛的缓解因素 • 有无伴随症状（大汗、濒死感）
胸痛的性质(Compression)
• 压迫样，闷压感（30-40%）
• 紧缩、悬吊感（ 10-20 %）
Case 2 体检发现“心肌缺血”
• 男性 46岁 • 某医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知 患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查 • 无症状、活动耐力很好 • 高血压病史5年，未服药 • 血脂正常、血糖正常
Case2
一度导致患者抑郁的心电图改变
Case2
就诊经历
• 在一家地级三甲医院就诊 • 冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死 标记物正常 • 告知患者有猝死可能 • 病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐 • 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常
• 根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-
ACS）
ACS的临床分型
ACS
ST 段持续抬高的 ACS
无 ST 段抬高的 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB≥正常上限的2倍
cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍


学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史
医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷
第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病

不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍 应考虑冠心病诊断


诊断“牙痛”，拔牙后依然牙痛
以偏头痛为主诉的心绞痛 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效 外科手术后发生急性心肌梗死
冠心病的诊断和规范化治疗
内容介绍
冠心病定义和分类 冠心病诊断常见误区 急性冠脉综合症诊治
冠心病定义
冠状动脉粥样硬化和/或冠脉
痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，
导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而
引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease，CHD），简称 冠心病。
Case 1 来带的启示

冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔
的临床思路：
肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他

不能仅依靠有创检查 查体是临床医生的基本功，也可能是疾病诊断的关键环节
第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病
哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？
查体
T：36.5℃， P：76次/分 R：18次/分，Bp：130/80mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 心界不大，心率76次/分，未闻及杂音 肝脾未触及，双下肢无水肿
Case 3 实验室结果和辅助检查


D-二聚体：52.39 ng/ml
ALT：27 U/L
CTnT：124 ng/ml
STEMI
NSTEMI
UAP
ACS病理生理
◆冠状动脉粥样斑块破裂
◆斑块腐蚀、溃疡或出血
◆冠状动脉痉挛
◆血小板聚集
◆心肌血流灌注减少
粥样斑块的解剖
内膜 纤维帽 脂核 管腔 中层
– T淋巴细胞 – 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子） – “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+) – 正常平滑肌细胞 Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.
Case 3 冠脉造影结果和进一步处理

左主干正常 前降支近段100%闭塞 回旋支近段70%-80%狭窄 右冠状动脉中段100%闭塞 处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失
Case3 启示

注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛或不适 非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识
Case2 启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有
• 可见于其他器质性心脏病 – 高血压病 心肌疾病 心包疾病
• 可见于心肌梗死. • 可见于电解质紊乱
• 可见于药物的影响
• 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑
• 可见于正常人
第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病 Case3 难以治愈的“咽喉疼痛”

冠心病危险因素（risk factors）
高血压
糖尿病
血脂异常 吸 烟 冠心病家族史者 肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式 A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人
冠心病心绞痛发生机制
心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制
O2 O2O2O2 O2 2 O2O2O2 O2 O O O 2 O O 2 O2 O2 O O2 O2 2O2 O2 2O2 O2 OO 2 O2 2 O2 O 2 2 O2 O2 O2 O2 O O2 O2 2
冠心病临床分型
WHO将冠心病分为以下五型：
●
●
隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置
心绞痛型 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致
● ●
缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常
●
猝死型：严重室性心律失常所致
以上5种可合并出现
现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类
●阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物
●患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查
Case1
外院运动心肌显像
未见明显血流灌注减低
Case 1 外院出院后情况

出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛 患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊 门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显 增强
冠心病诊断常见误区
通过几个病例来简单诠释一下
第一个误区：过度依赖冠脉造影
• 知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 • “金色的光芒笼罩一切”
• 忽略仔细询问病史
• 不再认真听诊
• 诊断思维局限于冠心病
Case 1
难治的“劳力型心绞痛”

男性，58y
以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院
Vulnerable Plaque（易损斑块）
富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，易于破裂
ACS的病理生理基础
ACS 伴持续ST段抬高 ACS 无持续ST段抬高
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
• 75%-90%， 中度体力活动有症状 • ＞90%， 轻度体力活动或休息会有症状
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
• 没有冠心病危险因素不能排除冠心病 • 症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性
• 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病
• 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死

高血压3级 极高危组 肠溶阿司匹林片 氯吡格雷片 阿托伐他汀片 贝那普利片 100mg 75mg 40mg 10mg 1 次/ 早 1 次/ 早 1 次/ 晚 1 次/ 早


低分子肝素钙针
硝酸甘油针
5000U
10mg
Q12h
泵入维持
• 烧灼样痛（ 10-20 %）
• 刺痛，刀割样痛（5-10%）
• 隐痛（10-20%）
• 胸部不适（10-20%）
其他可以引起胸痛的疾病
• 胸壁疾病
– – – – • – – – – – • – – – – 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤
•
心血管系统 心肌梗死？ 心绞痛？ 主动脉夹层？ 心包炎？ 肥厚性心肌病
AST ：21 U/L
BUN：6.6 mmol/L
TC：5.31 mmol/L CK：121 U/L 胸部正位片未见异常 彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚
Cr ：91 umol/L
LDL-C：3.62 mmol/L CK-MB：19 U/L
Case 3入院ECG
Case 3
入院诊断和处理
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征）
Non-vulnerable plaque (非易损斑块)
纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件
•
呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸
•
消化系统 – 膈下脓肿 – 肝脓肿 – 脾梗死 – 急性胃炎 纵隔、食道疾病 – 食管炎 – 食管癌 – 食管裂孔疝 – 纵隔肿瘤 – 纵隔炎 神经精神系统 – 癔病 – 过度换气综合征
病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？
• 胸痛的持续时间和诱发因素最重要
• 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上， 女性病人诊断的特异性可能为80％
稳定的动脉粥样硬化斑块
纤维帽
内皮细胞
内膜平滑肌细胞 (平滑肌细胞和基质)
(修复型)
脂核
肩 部
外膜
中层平滑肌细胞
(收缩型)
Biblioteka Baidu
增厚的内膜 管腔
脂质沉积
ACS病理生理
泡沫 细胞
脂质条纹 中层受损
粥样斑块 纤维斑块 继发损伤/破裂
内皮损害
first decade Third decade Forth decade
男性，42岁 主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天 现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓 解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、
慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。
近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。

既往史：高血压病15年，吸烟20余年
Case3

Troponin elevated or not
非ST段抬高ACS的诊断
◆不稳定型心绞痛（UAP）:

相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重


近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛
近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（STEMI 24h-1月出现心绞痛）
◆ 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）:

缺血性胸痛、心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波、 CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高>高限两倍
CK-MB


18-24 h高峰, 2-3 天后恢复正常
CK-MB升高2倍后又恢复正常，诊断 STEMI 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞 影响CK-MB升高因素： ACS 心肌疾病 循环衰竭和休克 横纹肌溶解症 恶性高热 心脏手术 骨骼肌创伤 皮肌炎 多发性肌炎 肌肉萎缩症 高强度运动 慢性乙醇中毒
Case1
外院Holter结果
窦性心律
平均心率78bpm 偶发房性早搏
偶发室性早搏
Case1

外院冠脉造影结果和处理
择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支 近段50-60%狭窄

结论：冠心病 轻度冠脉病变 处理： ● CAG病变不重，无需介入治疗
心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现
• 胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）
• 原发于中腹或下腹的疼痛
• 胸痛范围局限，可以1指尖定位 • 胸部有触痛或压痛 • 持续数小时的胸痛 • 持续时间非常短的胸痛<15 s • 向下肢放射的疼痛
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
• • ＜50%，无症状 50%~75%，中重度体力活动有症状
活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳 力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查

无高血压和糖尿病史 主管医生也未重视患者查体情况 诊断考虑：冠心病 劳力型心绞痛
Case1
院外心电图：非特异性ST-异常
Case1 院外心脏超声
LV45mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E>1 结论： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退

再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音
Case1
我院心脏彩超结果
LV50mm
室间隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道压力阶差 64mmHg
二尖瓣SAM现象
Case1
修正诊断和处理
肥厚性梗阻型心肌病 给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减轻 近1年来未再发作