高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见_2013版_孙宁玲

高血压和 糖 尿 病 常 常 合 并 存 在，对 心 血 管 系 统 有 极强的危害性 。 ［１］ 就糖尿病而言，１型糖尿病多在并 发 肾 脏 病 变 后 出 现 高 血 压 ，２ 型 糖 尿 病 往 往 合 并 原 发 性 高 血压，血压升高可以在２型糖尿病发病之 前、之 中 或 之 后出现。根据国 际 糖 尿 病 联 盟（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｆｅｄｅｒａｔｉｏｎ，ＩＤＦ）统 计，目 前 全 球 有 糖 尿 病 患 者 ２．３３亿，而 且 正 以 每 年 新 发 ７００ 万 患 者 的 速 度 猛 增。 按目前的增长 速 度，估 计 到 ２０２５ 年 全 球 将 有 ３．８０ 亿 糖尿病患者。目前，亚洲已是糖尿病患 者 最 多 的 地 区。 我国糖尿病患病率在过去２０ 年中显著上 升，且 仍 处 于 快速增长之中。Ｙａｎｇ 等［２］２００７－２００８ 年 中 国 人 糖 代 谢情况大型流行病学调查 （ｎ＝４６ ２３９）显 示，我 国 总 的 糖尿病和糖 尿 病 前 期 的 患 病 率 高 达 ９．７％ 和 １５．５％， 糖尿病患者中有６０％合并血压升高。孙宁玲等 在 ［３］ 全 国５ 个 中 心 对 ５０２１ 名 无 明 确 糖 尿 病 史，空 腹 血 糖 在 ５．６ｍｍｏｌ／Ｌ 以上的 高 血 压 患 者 进 行 的 流 行 病 学 筛 查 显示，新检 出 糖 尿 病 和 糖 代 谢 异 常 率 分 别 为 ７．１％ 和 ２１．３％。《中国高血 压 防 治 指 南 ２０１０》指 出，高 血 压 人 群的糖尿病患病率平均为１８％ 。 ［４］ 对糖尿病合并高 血 压人群根 据 心 血 管 危 险 性 评 估 进 行 积 极 的 干 预 和 治 疗，对预防糖尿病大血管和微血管并发症，预 防 心 血 管 事件的发生和提高生存质量，减少致残率，延 长 患 者 寿 命具有十分重要的意义 。 ［５］
降压中 的 其 他 特 点，如：长 期 平 稳 降 压，尽 可 能 减 少 ３．２．２．３ ＡＣＥＩ／ＡＲＢ 的靶器官保护
２４ｈ内血压的波动，改 善 血 压 昼 夜 节 律，关 注 血 管 的 弹 ３．２．２．３．１ 心脑保 护 在 ２ 型 糖 尿 病 患 者 中 进 行 的
性功能和治疗的依从性等。
２ 重 视 高 血 压 合 并 糖 尿 病 降 压 治 疗 达 标 高血压合并 糖 尿 病 降 压 治 疗 的 目 的：① 减 少 糖 尿
病大血管和微 血 管 并 发 症 的 发 生；② 保 护 易 受 高 血 压 损害 的 靶 器 官；③ 减 少 致 死、致 残 率，提 高 患 者 的 生 活 质 量 ，延 长 寿 命 。
通 信 作 者 ：孙 宁 玲 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｎｌｓｕｎ＠２６３．ｎｅｔ 霍 勇 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｕｏｙｏｎｇ＠２６３．ｎｅｔ．ｃｎ
白尿及器官保护中的作用的内容。
１ 重 视 高 血 压 合 并 糖 尿 病 的 危 害 高血压和糖尿病合并存在对心血管的危害有协同
效应。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近２ 倍，糖尿病也可使高血压患者的心血管风 险 增 加 ２ 倍， 二者并存心血管危害的净效应是普通人群的 ４～８ 倍。 高血压和糖尿 病 并 存 时，内 皮 细 胞 和 血 管 功 能 受 损 更 加严重，动脉硬化和动脉粥样硬化常见，患 心 血 管 疾 病 的 几 率 估 计 可 高 达 ５０％ ，其 中 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 （冠 心 病）可高达２５％，心血 管 疾 病 死 亡 的 风 险 也 明 显 升 高。 ２０１１年 ＰＲＡＣＴＩＣＥ 项目调查３２ ００４名伴或不伴糖 尿 病的高血压患 者，合 并 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 病 者 均 达 到 ５０％ ，高 危 和 很 高 危 患 者 占 ８４％ 。
联合利尿剂、β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙拮抗剂。 利 尿 剂 和 β受 体 阻 滞 剂 宜 小 剂 量 使 用 。 合 并 高 尿 酸 血 症 或痛 风 的 患 者，慎 用 利 尿 剂；反 复 低 血 糖 发 作 的，慎 用
８９ｍｍ Ｈｇ水平时，主张进行非药物干预，至少 ３ 月，如 β受体阻滞剂；有前列腺肥大且血压控制不佳的患 者 可
３ 规 范 高 血 压 合 并 糖 尿 病 降 压 治 疗
ＡＲＢ，当需要联合 用 药 时，也 应 当 以 其 中 之 一 为 基 础，
３．１ 非药物治 疗 非 药 物 治 疗 是 指 对 行 为 和 生 活 方 式的优化，应当 成 为 糖 尿 病 高 血 压 治 疗 的 基 础 和 早 期 血压 升 高 的 干 预 措 施。 血 压 处 于 １３０～１３９／８０～
钠≤６ｇ／ｄ；⑤ 优化饮食结构，适当多吃水果和蔬菜，减 ｅｎｄｐｏｉｎｔ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｓｔｕｄｙ，ＬＩＦＥ）和 缬
少脂 肪 类 食 物 的 摄 入；⑥ 加 强 体 力 活 动，如 快 步 行 走， 沙坦长期抗高血压治疗评估研究（ｖａｌｓａｒｔａｎ ａｎｔｉｈｙｐｅｒ－
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中 华 高 血 压 杂 志 ２０１３ 年 ６ 月 第 ２１ 卷 第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｊｕｎｅ ２０１３，Ｖｏｌ．２１ Ｎｏ．６
·共 识·
高血压合并２型糖尿病患者的血压控制 专家指导意见（２０１３版）
中 国 医 师 协 会 心 血 管 内 科 医 师 分 会 ，中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会
由于高血压是糖尿病患者发生大血管及微血管病 变的独立危险因素，因此，两病并存患者降 压 治 疗 应 与 降糖治疗一样等同重要。糖尿病患者血压控制现状却 不容乐 观。２０１１ 年 ＰＲＡＣＴＩＣＥ 项 目 调 查 数 据 显 示， 合并 糖 尿 病 的 高 血 压 患 者，如 果 以 １４０／９０ ｍｍ Ｈｇ （１ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ）为 达 标 标 准，血 压 达 标 率 仅 ７．４％，未达标患 者 中 １ 级 高 血 压 占 ５２．４％，２ 级 高 血 压为 ３３．０％，３ 级 高 血 压 占 ７．２％，如 要 将 血 压 控 制 在 １３０／８０ ｍｍ Ｈｇ 以 下 ，达 标 率 则 更 低 。
英国前瞻性 糖 尿 病 研 究 （Ｕｎｉｔｅｄ Ｋｉｎｇｄｏｍ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ
３．２．１ 药物治疗原则 ①首选药物：血 管 紧 张 素 转 换 ｄｉａｂｅｔｅｓ ｓｔｕｄｙ，ＵＫＰＤＳ），强化 降 压 （治 疗 后 平 均 血 压
酶抑 制 剂 （ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ， １４４／８２ｍｍ Ｈｇ）与 常 规 降 压 （治 疗 后 平 均 血 压 １５４／
略的要求：有 效 降 低 糖 尿 病 患 者 的 血 压。 对 高 血 压 合 态 血 压 监 测 （ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ， 并糖尿病患者，除了要关注血 压 降 低 的 幅 度，还 应 关 注 ＡＢＰＭ）亚组中看到氯沙坦可明显降低２４ｈ血压 。 ［９］
疗，不伴微量白蛋白尿 可 以 进 行 ≤３ 月 的 非 药 物 治 疗， 治疗的基础用药。ＲＡＳ 阻 断 剂 单 药 治 疗 效 果 不 佳 时，
无效则开始降压药物治疗。
利尿剂或 钙 拮 抗 剂 可 作 为 联 合 用 药 的 选 择 。 ［６］ 《中 国
高血 压 防 治 指 南 ２０１０》指 出，首 先 考 虑 使 用 ＡＣＥＩ或
≥１４０／９０ｍｍ Ｈｇ的患者，应在非药物治疗基础上立即 （Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＤＡ）糖尿病诊断和
开始药物治疗；血压在１３０～１３９／８０～８９ ｍｍ Ｈｇ的糖 治疗指南（２０１３）指出，在患有糖尿病的高 血 压 人 群 中，
尿病患者，如伴 微 量 白 蛋 白 尿 可 直 接 开 始 降 压 药 物 治 ＲＡＳ阻断剂 （ＡＣＥＩ或 ＡＲＢ）可 用 作 首 选 治 疗 和 联 合
中 华 高 血 压 杂 志 ２０１３ 年 ６ 月 第 ２１ 卷 第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｊｕｎｅ ２０１３，Ｖｏｌ．２１ Ｎｏ．６
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治 疗 目 标 为 １３０～１４０／８０～９０ ｍｍ Ｈｇ。
钙拮抗剂、利尿剂为糖尿病高血压患者的 二 线 药 物，可
高血压 合 并 糖 尿 病 患 者 降 压 治 疗 的 时 机：血 压 作为 ＲＡＳ 阻 断 剂 的 联 合 用 药。 美 国 糖 尿 病 协 会
无效则开始干预包括：①戒烟，日常门 诊 应 当 力 荐 所 有 ３．２．２．２ ＡＲＢ 的降压循证证据 ＲＡＳ阻断剂 之 一的
患者戒烟，给予合理 的 咨 询；② 减 重，超 重 １０％ 以 上 者 ＡＲＢ 被国内外 指 南 推 荐 为 糖 尿 病 合 并 高 血 压 的 首 选
５次／周、３０ ｍｉｎ／次；⑦ 缓 解 心 理 压 力，克 制 情 绪 激 动， ｔｅｎｓｉｖｅ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｕｓｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ＶＡＬＵＥ）。在 ＬＩＦＥ
保持乐观心态。
研究中，５０％ 的 患 者 使 用 氯 沙 坦 １００ ｍｇ，平 均 使 用 剂
３．２ 药物治疗 高 血 压 合 并 糖 尿 病 患 者 降 压 治 疗 策 量为８２ｍｇ。单药 的 大 剂 量 氯 沙 坦 治 疗 在 ＬＩＥＦ 的 动
ＡＣＥＩ）或 ＡＲＢ，如需与其他类降压药物联合用药，也应 ８７ｍｍ Ｈｇ）相 比，使 脑 卒 中 风 险 降 低 达 ４４％ （Ｐ ＝ 当以 ＡＣＥＩ或 ＡＲＢ 为 基 础；② 起 始 治 疗 可 以 单 药，也 ０．０１３）［１０］。ＬＩＦＥ 研究在９１９３例原发性高血压合并左
应降低 体 质 量 ５ｋｇ 以 上；③ 节 制 饮 酒，乙 醇 摄 入 应 药物。ＡＲＢ 经典且广为 应 用 的 降 压 循 证 证 据 主 要 有：
２０～３０（男性 ）、１０～２０ｇ／ｄ（女 性 ）；④ 限 制 钠 盐，氯 化 氯沙坦高血压患者 生 存 研 究 （ｌｏｓａｒｔａｎ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｆｏｒ