药师调剂差错与防范培训ppt课件
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药品调剂差错与安全ppt课件
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三、药品安全
3．2 认真学习有关法律、法规，加强业务学习和 岗位培训，不断学习新的专业知识，掌握医院所备 药物，特别是新药的位置、剂量、剂型、别名，用 途以及与同类药的区别及特点，并有针对性开展业 务考核，严禁实习和见习人员及工人单独调配药品， 特别强调带教人员严格把关。
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二、药品差错
2．2外界干扰 如药学人员在调配、发药时的对话声音，病人问话 时的声音，或室外的声音都可能影响，尤期是在为 第二个患者调剂药品时，同时回答第一个取药患者 的咨询问题时影响较大。 2．3 我省药品采购平台同种药品装量单位经常更 改，而容易多发或少发，如兰索拉唑片有14、16、 24粒/盒。
（3）发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂， 并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代 用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方， 应当按有关规定报告。
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一Байду номын сангаас药品调剂管理
（二）中药调剂工作管理 1.中药处方特点 中药处方与化学药处方有许多不同特点，主要 表现在： （1）组成复杂 （2）并开药物
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二、药品差错
1．8药品的有效期 在药品调剂过程中不注意检查药品的有效期，尤其 是一些短效期的或不常用的药品，会出现已过期的 药品发放出去的错误。
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二、药品差错
2 调剂差错的其他因素 2．1 主观原因 药师对专业知识、有关法律、法规掌握不扎实，对 处方用药适宜性的审核出现漏洞，受个人因素干扰， 由于身体状况、生理特点和精神压力等因素使在岗 时心情不佳，注意力不集中情绪不稳定，未能认真 核对，造成疏忽而发生差错。
药师调剂差错与防范培训39页PPT
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就1、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就1、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
药品差错PPT课件
15
G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
16
调剂差错案例分析
1.药品名称引起的调配差错案例 10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
17
2.药品包装引起的差错案例
18
19
3.同种药品剂型不同引起的差错案例
20
21
4.同种药品规格不同引起的差错案例
14
差错类别（中国执业药师应试指 南）
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断 是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
9
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分 析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的
10
用药差错的类型
1.处方差错 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方 面发生差错。 2.配方差错 配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标
29
谢谢！
30
27
药品调剂差错事故预防
1.加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业 道德规范。
2.加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培 训，更新知识结构，强化安全意识。
3.合理调整药房布局，药品存放必须有固定的货位。 货位按药理作用系统分类，有利于调剂；相同药品 不同厂家、不同规格的间隔存放；包装相似或名称 相似的药品应间隔存放，并有警示标志；药品库位 和药品名称一致；只允许受过培训和训练的人员给 药加补充上货。
G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
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调剂差错案例分析
1.药品名称引起的调配差错案例 10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
17
2.药品包装引起的差错案例
18
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3.同种药品剂型不同引起的差错案例
20
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4.同种药品规格不同引起的差错案例
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差错类别（中国执业药师应试指 南）
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断 是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
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FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分 析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的
10
用药差错的类型
1.处方差错 在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方 面发生差错。 2.配方差错 配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标
29
谢谢！
30
27
药品调剂差错事故预防
1.加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业 道德规范。
2.加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培 训，更新知识结构，强化安全意识。
3.合理调整药房布局，药品存放必须有固定的货位。 货位按药理作用系统分类，有利于调剂；相同药品 不同厂家、不同规格的间隔存放；包装相似或名称 相似的药品应间隔存放，并有警示标志；药品库位 和药品名称一致；只允许受过培训和训练的人员给 药加补充上货。
门诊药房调剂差错原因分析与防范措施 PPT课件
收费人员收费时以药品拼音字母键入，在相同字母下 屏幕显示多种药品，盲目图快可能造成误选药名，造 成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致，如果 发药时未将收费单据与处方核对，则会错发药品。这 类情况多见医保取药窗口。
一、设备及收费的原因
二、环境的原因
品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等
落实岗位责任，加强沟通和培训 提高医生、护士岗位职责的自觉性，加强责任心，培养认真细致的工 作作风。加强医师与药师的沟通，不断交换药品疗效、价格等信息， 发现问题及时交换意见。对护士加强相应培训，使其掌握必要的药学 知识，了解常用药物的配伍禁忌、注意事项等。
健全核对制度，改善就医环境 现在计算机收费，尤其实行储值卡后药师发药时必须把计算机中的该 处方患者姓名，药品数量名称、再次核对后才能发药，以避免发错人 或药品品种数量的差错。储值卡实行后，患者手中没有药费清单，但 患者自我核对药品名称、数量、金额也很有必要。 改进门诊就诊环境，减少患者等待时间提高服务质量 改善门诊药房调剂面积等
严格执行审方查对制度，遵守“四查十对”的原则。 不假设或猜测模糊处方的内容，发现问题要立即与处方医师联系。 对患者因各种原因而退回的药品，应加强核查药品名称、批号、包装等。
做好药品的分类和药品摆放定位。 做好药品的质量养护和有效期检查工作。
注重细节
避免习惯性操作，药品归类摆放，位置相对固定，尽 量减少调换，并经常更换模糊不清的药品标签。 外用监药护内品容分1区摆放。 麻醉药品专人、专柜、专锁、专帐、专处方，双核对 后发药，以最大限度减少差错的发生。 药品调配齐全后，药师应将一个人的处方上的药品放 到1个监小护筐内内容，2 一次性交给患者，不可零散发药，以避免 药品未调配齐全时，患者仅将前几种药取走而造成差错 。 新进药品及时通知
一、设备及收费的原因
二、环境的原因
品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等
落实岗位责任，加强沟通和培训 提高医生、护士岗位职责的自觉性，加强责任心，培养认真细致的工 作作风。加强医师与药师的沟通，不断交换药品疗效、价格等信息， 发现问题及时交换意见。对护士加强相应培训，使其掌握必要的药学 知识，了解常用药物的配伍禁忌、注意事项等。
健全核对制度，改善就医环境 现在计算机收费，尤其实行储值卡后药师发药时必须把计算机中的该 处方患者姓名，药品数量名称、再次核对后才能发药，以避免发错人 或药品品种数量的差错。储值卡实行后，患者手中没有药费清单，但 患者自我核对药品名称、数量、金额也很有必要。 改进门诊就诊环境，减少患者等待时间提高服务质量 改善门诊药房调剂面积等
严格执行审方查对制度，遵守“四查十对”的原则。 不假设或猜测模糊处方的内容，发现问题要立即与处方医师联系。 对患者因各种原因而退回的药品，应加强核查药品名称、批号、包装等。
做好药品的分类和药品摆放定位。 做好药品的质量养护和有效期检查工作。
注重细节
避免习惯性操作，药品归类摆放，位置相对固定，尽 量减少调换，并经常更换模糊不清的药品标签。 外用监药护内品容分1区摆放。 麻醉药品专人、专柜、专锁、专帐、专处方，双核对 后发药，以最大限度减少差错的发生。 药品调配齐全后，药师应将一个人的处方上的药品放 到1个监小护筐内内容，2 一次性交给患者，不可零散发药，以避免 药品未调配齐全时，患者仅将前几种药取走而造成差错 。 新进药品及时通知
药品调配差错的预防ppt课件
并辅以服药标签。 (5)在咨询服务中确认患者/家属已了解用药方法。
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药品调剂差错事故的预防和处理
制定明确的防范措施
（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作 要点。
（2)及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因和改进意
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药品调剂差错事故的预防和处理
3 责任心不强
（1）不严格审查处方，见方就发药 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，估计发药，最后发 错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中
处方调配差错的原因
药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
情绪原因
调配被打断
4
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药品调剂差错事故的预防和处理
处方调配差错的原因
1 业务技术不熟，出现调配处方差错
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片， 阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶 发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。 （4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服
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药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
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药品调剂差错事故的预防和处理
制定明确的防范措施
（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作 要点。
（2)及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因和改进意
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药品调剂差错事故的预防和处理
3 责任心不强
（1）不严格审查处方，见方就发药 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，估计发药，最后发 错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中
处方调配差错的原因
药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
情绪原因
调配被打断
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药品调剂差错事故的预防和处理
处方调配差错的原因
1 业务技术不熟，出现调配处方差错
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片， 阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶 发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。 （4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服
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药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调配差错的预防精选ppt
注意。
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整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
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药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
16
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
8
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
9
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
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整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别 姓名 年龄
药名 剂型 规格 数量
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药品性状 用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
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药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由 室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经 过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒 目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
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药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量 发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少 和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
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药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件
注意力不集中
调配 被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务； 接听电话； 处理其他工作； 应对病人询问。
包括生病，休 息不好，疲劳 。目前常见的 就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪； 疲劳引起的倦怠情绪； 经过长时间繁琐单调的工作引 起的厌烦情绪； 无理取闹病人引起愤怒情绪； 对自身工作前途的悲观情绪； 将个人的情绪带到工作中等。
退药过程中出现错误
调剂出现 差错
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
差错预防
药师
设备
药品
十对制度；时及时修理更 情绪产生波动 换，并有备用 时及时调整； 设备。 出现差错立即 纠正并上报， 总结原因改进 措施。时刻保 有对病人用药 安全的责任心
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
2017.07.12
医院药房调剂工作差错 分析与防范措施
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施PPT课 件
药品调剂工作的重要性
医疗服务的 重要环节
医疗纠纷的
原因之一 影响药房和 医院形象
药品调剂工 作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致 患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药 师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患 者用药不当。
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措 施(PPT3 4页)
药品调配差错的预防课件
学习交流PPT
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药品调剂差错事故的预防和处理
• 制定明确的防范措施
（1）制定并公示标准的操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点。 （2)及时让工作人员掌握新药的信息。 （3）发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错的原因和改进意见，杜绝类似差错再次发生。 （4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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处方调配差错的原因
药师的原因
责任心不强
业务不熟练
审方出错误
注意力不集中
习惯性思维
身体原因
情绪原因
调配被打断
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药品调剂差错事故的预防和处理
• 处方调配差错的原因
1 业务技术不熟，出现调配处方差错
（1）处方中容易混淆的药名是造成处方差错的主要原因:把安定片发安坦片， 阿拉明发可拉明，氢化可的松发成氢化泼尼松，他巴唑发成地巴唑，血凝酶 发成凝血酶 （2）剂量不清，把小剂量25mg阿斯匹林发成0.5阿斯匹林。 （3）用药途径不清，舌下含服的，写成口服给药等等。 （4）服药时间不对，长效缓释口服药写成一天3次口服
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药品调剂差错事故的预防和处理
3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”，该报告应包 括以下内容：
（1）差错的事实； （2）药房是如何发现该差错的； （3）确认差错发生的过程细节； （4）经调查确认导致差错发生的原因； （5）事后对患者的处理； （6）对杜绝再次发生该类差错的建议； （7）该处方的复印件。
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药品调剂差错事故的预防和处理
• 3 责任心不强
（1）不严格审查处方，见方就发药 （2）处方书写不规则，潦草又不问清楚，凭印象发药，估计发药，最后发 错药。 （3）发药时凭经验，颜色大小相似，摆放相邻， （4）不经医生同意，随意更改处方发药。 （5）把不良情绪带到工作中，发药时，思想不集中
医学药师调剂差错与防范培训专题培训课件
第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医
务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国药品管理法》
第四章 医疗机构药剂管理 第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，
对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或 者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更 正或者重新签字，方可调配。
调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
药品调剂相关法律法规
《中华人民共和国侵权责任法》
认真核对外摆加药的医嘱；建立“药粒外观图因上药错误而造成发药差错。 应加强设备投药补药管理，如进行扫码补药，或进行双核 对后补药。 整盒发药机能有效提高发药准确率。
3、静脉药物配置中心（PIVAS）
PIVAS差错的产生由以下几方面引起： （1）药师排药及核对药品时不仔细，混淆大输液和药品的
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
小贴士：
建立高危药品的警示系统
高危药品提示 最大剂量提示 最大疗程提示 给药方式提示 给药间隔提示 ……
WHO提倡（5R）：
正确的药品 正确的剂量 正确的时间 正确的给药方法 正确的病人
务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国药品管理法》
第四章 医疗机构药剂管理 第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，
对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或 者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更 正或者重新签字，方可调配。
调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
保证患者安全、有效、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
药品调剂相关法律法规
《中华人民共和国侵权责任法》
认真核对外摆加药的医嘱；建立“药粒外观图因上药错误而造成发药差错。 应加强设备投药补药管理，如进行扫码补药，或进行双核 对后补药。 整盒发药机能有效提高发药准确率。
3、静脉药物配置中心（PIVAS）
PIVAS差错的产生由以下几方面引起： （1）药师排药及核对药品时不仔细，混淆大输液和药品的
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
小贴士：
建立高危药品的警示系统
高危药品提示 最大剂量提示 最大疗程提示 给药方式提示 给药间隔提示 ……
WHO提倡（5R）：
正确的药品 正确的剂量 正确的时间 正确的给药方法 正确的病人
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT(共 34张)
可见药房的管理和工作人员的敬业、专业， 规章制度和操作规范的制定和执行，树立 安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识 面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。 要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致 的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危 放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者 用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的 药名造成 处方差错
业务技术 不熟
服药时 间不对
剂量 不清
用药途 径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方， 见方就发药
不经医生同意， 随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中， 发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物 一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素 设备
打印机故障引 起打印字体太 淡或模糊不清。
收费处重新录 入处方出错， 后台清单、电 脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
1
药品摆放位置干 扰，摆放过挤或 者重叠堆放，放 错药品位置，或 上下层、左右层 互错。
2
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。
•
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防PPT课件
按照医院管理年的标准要求：出门差 错率：每月少于1/10000 ；病人等候 时间＜15 min，服务态度和蔼，服务 用语规范，要求能将药品的服用方法 及注意事项详细告知患者，杜绝生、 冷、硬、推、顶现象。同时要求药师 肩负起审查处方，指导临床合理用药 的责任。
药品种类繁多
1.一品两规药品（同一通用名称药品的品 种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种） 2.听似药品 3.看似药品（外包装相似）
药师的心理调节与自我减压
首先加强职业道德教育，增强自豪感和责 任感。 其次要养成乐观积极的人生态度，培养过 硬的心里素质，要自强乐观，精力充沛， 学会自我心里调节，平衡和调整不良情绪， 使自己在任何情况下都以轻松快乐的心态 进入工作。 最后要有豁达的胸怀，形成良好的群体氛 围 。
在今后的工作中，希望各位在以后的 工作中能： 营造和谐团结的工作氛围， 保持严谨负责的工作作风， 拥有积极向上的工作态度， 建立轻松有序的工作秩序， 形成一个优秀的有能力的工作团队， 以对病人负责、对生命敬畏的态度， 减少差错，努力工作 。
发现差错
减少差错
门诊、住院药房处方调剂 差错原因分析及预防
药物治疗的目标是达到预定的治疗结果，使 患者的医疗风险降为最低的情况下提高患者 的生活质量。治疗所使用的药物(包括处方 药和非处方药)，以及给药装置均存在内在 的、目前已知的或未知的风险。
处方调剂差错只能尽量减少，是不可避 免的。
产生用药差错原因是多学科和多因素的熟练 与非熟练的工作人员均可产生差错，涉及药 师、医师、护士、行政管理人员、药品制造 商，以及患者和他们的监护人等。防止药品 调剂差错，保证患者安全、合理用药是每个 医务工作者应思考和关注的问题。
处方调剂差错主要包括：
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32
调剂差错防范
1、加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业道德规范。 2、加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培训，更新
知识结构，强化安全意识。 3、建立制定适合本院实际工作情况的调剂流程，建立并严格
执行规范的调剂操作规程；并注重多环节核对；是预防调 剂差错的根本措施。 4、合理调整药房布局；药品摆放有序（正确的贮藏条件）， 对易混淆药品分开摆放、高危药品醒目标识，及时清理过 期药品，最大程度避免因人为因素造成的差错。 5、引进合理用药系统，配置先进的硬件设备（自动药品单剂 量摆药机、药品智能存取机）
但无损伤 E级：造成患者需药物治疗或延长住院日 F级：造成患者永久性伤害 G级：造成患者死亡
15
差错类别(中国执业药师应试指南)：
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需
要采取措施预报和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
认真核对外摆加药的医嘱；建立“药粒外观图”，反复温 习，提高核对准确率。
30
2、药品智能存取机
多因上药错误而造成发药差错。 应加强设备投药补药管理，如进行扫码补药，或进行双核 对后补药。 整盒发药机能有效提高发药准确率。
31
3、静脉药物配置中心（PIVAS）
PIVAS差错的产生由以下几方面引起： （1）药师排药及核对药品时不仔细，混淆大输液和药品的
第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医
务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国药品管理法》
第四章 医疗机构药剂管理 第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，
对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或 者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更 正或者重新签字，方可调配。
6
药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处
方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，
由县级以上卫生行政部责令改正、通报批评，给予警告； 并由所在医疗机构或者上级单位给予纪律处分。
11
国内资料显示 药师引起的用药差错占总数的8.89% 差错类型包括：药物调配差错（5.56%）
药物监测差错（3.33%）
12
用药差错的类型
• 处方性差错
• 忽略性差错 • 用药时间差错 • 无处方权医生差错 • 用药剂量差错 • 用药剂型差错
• 药物制备差错
• 给药技术性差错 • 药物变质性差错 • 监测性差错 • 顺应性差错 • 其他
规格、厂家，混淆外观相似的药品，针剂摆药机能有效提 高准确率。 （2）药师在输液标签上未对半量及胰岛素等特殊用量药品 做醒目标记，造成加药量出错，和核对忽略。 交叉配置易引发配置错误（剂量） （3）药师对药品的药理作用、理化性质知识不全，造成药 物与药物、药物与溶媒之间配伍禁忌（包括稳定性改变）。 （4）无菌观念不强或简化消毒程序，导致输液污染，引发 输液反应。 （5）成品输液的不溶性微粒、漏液等未认真检查。
9
差错的危害
美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美元 每年约1300万人因差错受到伤害 美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧命。
10
差错的危害
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误 2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。
调剂差错与防范
1
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
2
处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
13
NCC MERP (美国药品差错报告和预防合作国家委员会) 主要工作是促进用药差错的报告、评价和预防
14
NCC MERP对用药差错分为七个等级
A级：没有发生差错 B级：差错没有造成患者损伤 C级：差错造成患者额外的治疗监测，但没有改变患者生命
体征及损伤 D级：差错造成患者额外的治疗监测，改变患者生命体征，
33
6、开设用药咨询窗口，为患者提供精细用药交待和用药指 导。
7、建立药房用药差错登记、分析、处理制度。 建议对用药差错当事人实行非惩罚性处理，鼓励其分析 差错原因，吸取教训，总结经验，目的是本单位不再发 生此类差错。
8、促进药品生产的改进（说明书、包装） 9、定期发布用药安全信息。 10、引进药品条形码管理（药品条形码制将降低用药差错）。
7
药品调剂相关法律法规
《医疗事故处理条例》
第一章 总则 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人
员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规 章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
8
差错的危害
给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险 给医院各级领导及差错当事人带来巨大的精神压力 给医院的正常秩序造成混乱 给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔偿 给医院的信誉带来很大的损失
34
小贴士：
建立高危药品的警示系统 高危药品提示 最大剂量提示 最大疗程提示 给药方式提示 给药间隔提示 ……
35
WHO提倡（5R）： 正确的药品 正确的剂量 正确的时间 正确的给药方法 正确的病人
36
不足之处请各位专家指正！
37
21
药品包装/规格引起的差错案例
22
23
24
25
26
27
发药交待与用药指导引起差错的案例
用法用量交待不清楚，造成病人误用 饭前服、饭后服，空腹服用及两餐中间服用 达喜应口嚼碎服 不应口嚼碎服或掰开服的药品（肠溶制剂、包衣型长效制剂） 氯化钾、乌洛托品、氯化铵应告诉病人用水化开或稀释后再服 混悬剂应摇匀后用。（喷雾剂）
28
高锰酸钾片足量水溶解后座浴（不可口服） 为病人摆口服药未去掉锡箔片（直接吞服） 特殊包装药品（如：带定量旋钮） 患者名字信息未确认发错药（尤其姓名相同者）
29
防范给药设备的差错
1、自动药品单剂量摆药机
由于临床非整片口服药品以及没做药盒的药品品种较多， 造成外摆加药，产生摆错（漏摆）药品的隐患； 同时由于自动摆药，药师对药粒外观准确识别能力下降， 核对时不能及时发现摆错的药粒。
16
用药差错按发生频率排列
剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 规格或浓度错误 药品错误（包括给予过期药品） 剂型错误 技术错误（包括不恰当的破坏药片） 给药途径错误
17
调剂差错案例分析
18
药品名称引起的调配差错案例
10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
19
药品剂量引起的差错案例
1、药品打开包装盒抽取完药品后又把口再封上，再次 调配时按全量发出。
2、本身厂家装量不足，未经核对直接发出。
20
处方：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次0.5片 实发：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次2片 小儿处方:氨茶碱片每次 10mg（1/10 片）, 误为：每次100mg（每次1片） 处方：盐酸吡格列酮片 45mg t i d ×7 （该药最大推荐剂量为45mg/1次/日）
3
调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
4
保证患者安全、有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
5
药品调剂相关法律法规
《中华人民共和国侵权责任法》
调剂差错防范
1、加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业道德规范。 2、加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培训，更新
知识结构，强化安全意识。 3、建立制定适合本院实际工作情况的调剂流程，建立并严格
执行规范的调剂操作规程；并注重多环节核对；是预防调 剂差错的根本措施。 4、合理调整药房布局；药品摆放有序（正确的贮藏条件）， 对易混淆药品分开摆放、高危药品醒目标识，及时清理过 期药品，最大程度避免因人为因素造成的差错。 5、引进合理用药系统，配置先进的硬件设备（自动药品单剂 量摆药机、药品智能存取机）
但无损伤 E级：造成患者需药物治疗或延长住院日 F级：造成患者永久性伤害 G级：造成患者死亡
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差错类别(中国执业药师应试指南)：
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需
要采取措施预报和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
认真核对外摆加药的医嘱；建立“药粒外观图”，反复温 习，提高核对准确率。
30
2、药品智能存取机
多因上药错误而造成发药差错。 应加强设备投药补药管理，如进行扫码补药，或进行双核 对后补药。 整盒发药机能有效提高发药准确率。
31
3、静脉药物配置中心（PIVAS）
PIVAS差错的产生由以下几方面引起： （1）药师排药及核对药品时不仔细，混淆大输液和药品的
第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医
务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国药品管理法》
第四章 医疗机构药剂管理 第二十七条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，
对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或 者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更 正或者重新签字，方可调配。
6
药品调剂相关法律法规
《处方管理办法》
第五章 处方的调剂 第二十九条 取得药学专业技术任职资格的人员方可从事处
方调剂工作。 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核， 第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”； 。。。。。。 第五十八条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，
由县级以上卫生行政部责令改正、通报批评，给予警告； 并由所在医疗机构或者上级单位给予纪律处分。
11
国内资料显示 药师引起的用药差错占总数的8.89% 差错类型包括：药物调配差错（5.56%）
药物监测差错（3.33%）
12
用药差错的类型
• 处方性差错
• 忽略性差错 • 用药时间差错 • 无处方权医生差错 • 用药剂量差错 • 用药剂型差错
• 药物制备差错
• 给药技术性差错 • 药物变质性差错 • 监测性差错 • 顺应性差错 • 其他
规格、厂家，混淆外观相似的药品，针剂摆药机能有效提 高准确率。 （2）药师在输液标签上未对半量及胰岛素等特殊用量药品 做醒目标记，造成加药量出错，和核对忽略。 交叉配置易引发配置错误（剂量） （3）药师对药品的药理作用、理化性质知识不全，造成药 物与药物、药物与溶媒之间配伍禁忌（包括稳定性改变）。 （4）无菌观念不强或简化消毒程序，导致输液污染，引发 输液反应。 （5）成品输液的不溶性微粒、漏液等未认真检查。
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差错的危害
美国每年因用药差错造成的伤害约8.9亿美元 每年约1300万人因差错受到伤害 美国每年约有9,800人因为吃错药品而丧命。
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差错的危害
FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误 2003年WHO将发错药列为当年的防治重点。
调剂差错与防范
1
主要内容
1.药品调剂相关法律法规 2.差错的危害,类型,分级 3.调剂差错案例分析 4.调剂差错防范
2
处方审核 → 药品调配（分包装） → 标签粘贴 → 发药（交待）
每一个步骤都可能发生差错，调剂差错是客观 存在的，发生原因是复杂的，有人为因素、也 有管理体系中的非人为因素，是不可忽视的主 观、客观并存的医疗问题。
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NCC MERP (美国药品差错报告和预防合作国家委员会) 主要工作是促进用药差错的报告、评价和预防
14
NCC MERP对用药差错分为七个等级
A级：没有发生差错 B级：差错没有造成患者损伤 C级：差错造成患者额外的治疗监测，但没有改变患者生命
体征及损伤 D级：差错造成患者额外的治疗监测，改变患者生命体征，
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6、开设用药咨询窗口，为患者提供精细用药交待和用药指 导。
7、建立药房用药差错登记、分析、处理制度。 建议对用药差错当事人实行非惩罚性处理，鼓励其分析 差错原因，吸取教训，总结经验，目的是本单位不再发 生此类差错。
8、促进药品生产的改进（说明书、包装） 9、定期发布用药安全信息。 10、引进药品条形码管理（药品条形码制将降低用药差错）。
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药品调剂相关法律法规
《医疗事故处理条例》
第一章 总则 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人
员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规 章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
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差错的危害
给病人及家属带来痛苦及伤害甚至生命危险 给医院各级领导及差错当事人带来巨大的精神压力 给医院的正常秩序造成混乱 给医院造成经济上的损失，有时是巨额赔偿 给医院的信誉带来很大的损失
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小贴士：
建立高危药品的警示系统 高危药品提示 最大剂量提示 最大疗程提示 给药方式提示 给药间隔提示 ……
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WHO提倡（5R）： 正确的药品 正确的剂量 正确的时间 正确的给药方法 正确的病人
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不足之处请各位专家指正！
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药品包装/规格引起的差错案例
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发药交待与用药指导引起差错的案例
用法用量交待不清楚，造成病人误用 饭前服、饭后服，空腹服用及两餐中间服用 达喜应口嚼碎服 不应口嚼碎服或掰开服的药品（肠溶制剂、包衣型长效制剂） 氯化钾、乌洛托品、氯化铵应告诉病人用水化开或稀释后再服 混悬剂应摇匀后用。（喷雾剂）
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高锰酸钾片足量水溶解后座浴（不可口服） 为病人摆口服药未去掉锡箔片（直接吞服） 特殊包装药品（如：带定量旋钮） 患者名字信息未确认发错药（尤其姓名相同者）
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防范给药设备的差错
1、自动药品单剂量摆药机
由于临床非整片口服药品以及没做药盒的药品品种较多， 造成外摆加药，产生摆错（漏摆）药品的隐患； 同时由于自动摆药，药师对药粒外观准确识别能力下降， 核对时不能及时发现摆错的药粒。
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用药差错按发生频率排列
剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 规格或浓度错误 药品错误（包括给予过期药品） 剂型错误 技术错误（包括不恰当的破坏药片） 给药途径错误
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调剂差错案例分析
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药品名称引起的调配差错案例
10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
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药品剂量引起的差错案例
1、药品打开包装盒抽取完药品后又把口再封上，再次 调配时按全量发出。
2、本身厂家装量不足，未经核对直接发出。
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处方：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次0.5片 实发：地高辛片0.25mg×7片 每日1次 每次2片 小儿处方:氨茶碱片每次 10mg（1/10 片）, 误为：每次100mg（每次1片） 处方：盐酸吡格列酮片 45mg t i d ×7 （该药最大推荐剂量为45mg/1次/日）
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调剂差错
应该给的药 ≠实际给的药
《三级综合医院评审标准实施细则》( 4．15．3．5 ) 1．有差错分析制度和改进措施，
定期进行差错防范培训。 2．调剂室年出门差错率≤0．01%。
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保证患者安全、有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、经济、合理的用药，防止 用药差错是药师的职责。
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药品调剂相关法律法规
《中华人民共和国侵权责任法》