冠心病外科现状及手术
冠心病的外科治疗PPT
手术成功率受到多种因素的影响，包括患者的年龄、病情严重程度、手术技巧和设备等。 一般来说，年轻患者、病情较轻、手术技巧高超和设备先进的医院具有较高的手术成功
率。
术后恢复情况
术后恢复时间
冠心病的外科治疗后，患者需要一定的恢复时间。一般来说，大多数患者术后一周内可以出院，但完全恢复需要 数周至数月不等。
微创手术
发展更微创的手术方式， 减少手术创伤，加快术后 恢复。
个体化治疗方案的探索
根据患者个体差异制定治 疗方案
综合考虑患者的年龄、性别、病情等因素， 制定个体化的治疗方案。
基因检测与冠心病治疗
利用基因检测技术，预测患者对不同治疗方 法的反应，选择最合适的治疗手段。
提高患者的生活质量和社会参与度
冠状动脉搭桥手术是治疗冠心病的一种常见外科方法，通过 移植一段血管到冠状动脉狭窄或阻塞的部位，以恢复心肌的 血液供应。
详细描述
冠状动脉搭桥手术通常在心脏停搏或跳动的情况下进行，需 要切开胸骨，连接一段移植的血管以绕过狭窄或阻塞的冠状 动脉。手术后患者需要接受药物治疗和康复训练，以促进恢 复。
激光心肌再血管化手术
失常。
术后出血
手术伤口可能出血，严 重时需再次手术止血。
感染
呼吸系统并发症
手术部位或导管插入部 位可能发生感染。
术后可能出现肺部感染、 肺不张等呼吸系统并发
症。
并发症的预防和处理
01
02
03
04
术前评估
对患者的身体状况和疾病程度 进行全面评估，制定合适的手
术方案。
术中操作
手术过程中要严格遵守无菌原 则，精细操作，减少创伤。
心脏移植手术
总结词
微创心脏外科的发展现状与思考
㊀㊀王春生，主任医师，二级教授，博士研究生导师，复旦大学附属中山医院心脏外科主任，国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会主任委员，上海市医学会心脏大血管外科专科分会创始主任委员，上海市医师协会心血管外科医师分会会长，上海市胸心外科临床质量控制中心专家委员会主任，上海心脏瓣膜工程技术研究中心主任，上海市心脏瓣膜研究中心主任，美国胸外科协会委员，第七㊁八㊁九届中华医学会胸心血管外科学分会副主任委员㊂擅长各种复杂㊁疑难㊁高危心脏大血管疾病的外科治疗，包括瓣膜病的微创修复与置换㊁微创冠状动脉搭桥术㊁全主动脉人工血管置换术㊁心脏移植和人工心脏植入术㊂先后承担国家 十一五 十二五 科技攻关项目和国家自然科学基金㊁教育部博士点基金㊁上海市重大项目等科研基金项目１５项㊂曾获中华医学科技奖二等奖１项，上海市科技进步奖二等奖３项㊁三等奖１项等㊂发表论文２００余篇，专利４０余项㊂获卫生部吴阶平医学研究奖一等奖㊁上海市励树雄教育卫生奖一等奖㊁上海市 曙光学者 ㊁上海市领军人才㊁上海市优秀学术带头人㊁国家名医盛典－国之名医㊃卓越建树㊁上海医务工匠㊁上海好医生㊁敬佑生命荣耀医者㊃金柳叶刀奖㊁敬佑生命荣耀医者㊃金牌团队奖等荣誉㊂㊀㊀［摘要］㊀世界范围内，心脏外科手术的微创化是学科发展的大势所趋㊂国家微创心血管外科专业委员会（ＣＭＩＣＳ）每年对上一年度全国各单位心血管外科开展的微创心血管外科手术情况进行调查，按照微创技术病种手术量㊁地区及医院分布情况进行分类汇总并发布㊂近年来的统计数据充分显示，我国微创心脏外科的发展水平在数量和质量上均呈现出逐年提高的趋势㊂该文结合ＣＭＩＣＳ部分数据对微创心脏外科的发展现状进行阐述，并对未来发展进行展望㊂㊀㊀［关键词］㊀微创心脏外科手术；㊀发展现状；㊀思考㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ６５４ ２㊀［文献标识码］㊀Ａ㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２４）０３－０２３９－０５㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２４．０３．０１Ｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｔａｔｕｓａｎｄｔｈｉｎｋｉｎｇｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ㊀ＬＵＳｈｕｙａｎｇ，ＷＡＮＧＣｈｕｎｓｈｅｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉａｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＺｈｏｎｇｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ㊀㊀［Ａｂｓｔｒａｃｔ］㊀Ｔｈｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈｉｎｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｉｓｔｈｅｔｒｅｎｄｏｆｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｗｏｒｌｄ⁃ｗｉｄｅ．ＣｈｉｎｅｓｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙ（ＣＭＩＣＳ）ａｎｎｕａｌｌｙｃｏｎｄｕｃｔｓａｓｕｒｖｅｙｏｎｔｈｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｂｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｒｙｏｆａｌｌｈｏｓｐｉｔａｌｓｉｎＣｈｉｎａｉｎｔｈｅｐｒｅｖｉｏｕｓｙｅａｒ，ａｎｄｃｌａｓｓｉｆｉｅｓａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｓａｎｄｒｅｌｅａｓｅｓｔｈｅｍａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌａｍｏｕｎｔｏｆｄｉｓｅａｓｅｓｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅ，ｒｅｇｉｏｎａｌａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｓ．ＴｈｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｄａｔａｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓｆｕｌｌｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｔｈａｔｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｌｅｖｅｌｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｉｎＣｈｉｎａｈａｓｓｈｏｗｅｄａｎｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｔｒｅｎｄｉｎｂｏｔｈｑｕａｎｔｉｔｙａｎｄｑｕａｌｉｔｙｙｅａｒｂｙｙｅａｒ．ＴｈｉｓｐａｐｅｒｅｌａｂｏｒａｔｅｓｏｎｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｃｏｍｂｉｎｉｎｇｐａｒｔｉａｌｄａｔａｆｒｏｍＣＭＩＣＳ，ａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｓｐｒｏｓｐｅｃｔｓｆｏｒｆｕｔｕｒｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ．㊀㊀［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］㊀Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ；㊀Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｔａｔｕｓ；㊀Ｔｈｉｎｋｉｎｇ㊀㊀国际微创心胸外科学会（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＩＳＭＩＣＳ）成立于１９９７年，学会成立的目的是加强㊁促进和支持与微创心胸外科领域相关的研究和教育，在全球范围内发展较小侵入性心脏技术和胸外科手术技术，引领全球微创心胸外科技术的发展㊂２０１７年，在国家心血管病专家委员会的指导下，成立了国家微创心血管外科专业委员会（ＣｈｉｎｅｓｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅｆｏｒＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＳｕｒｇｅｒｙ，ＣＭＩＣＳ）㊂ＣＭＩＣＳ的成立紧跟ＩＳＭＩＣＳ的发展步伐，对加强国际间的交流与合作，以及中国微创心脏外科的发展起到了巨大的推动作用㊂学会经过多年的发展，目前已成为国内影响力最大的学术组织之一㊂中国微创心血管外科大会作为ＣＭＩＣＳ的品牌活动，更是为微创心血管外科技术的交流㊁推广和人才的培养发挥了重要作用㊂ＣＭＩＣＳ每年发布的中国微创心血管外科手术白皮书得到了业内同行的广泛支持和高度关注㊂本文结合ＣＭＩＣＳ先前公布的２０１８ ２０２１年中国微创心血管外科手术数据资料［１⁃２］，从心脏外科亚专科的层面对微创心脏外科技术的发展现状进行阐述，并对未来发展进行展望㊂１ 微创心脏瓣膜外科手术心脏瓣膜手术是心血管外科手术中最主要的手术病种㊂２０２０ ２０２２年，中国心外科手术和体外循环数据白皮书公布的数据显示，心脏瓣膜手术的占比超过先天性心脏病㊁冠心病㊁大血管疾病，占２７ ２％ ２９ ６％，居首位［３⁃５］㊂微创心脏瓣膜外科手术是近年来持续关注的焦点，也是所有微创心脏外科手术中成熟度最高及技术发展最快的手术种类，从ＣＭＩＣＳ公布的２０１８ ２０２１年连续４年微创心脏瓣膜手术的发展变化来看，２０２１年体外循环辅助下微创心脏瓣膜手术的数量达到了１０８３１例，较２０１８年增加了６２３８例，增幅达到１３５ ８％；心脏瓣膜介入手术的数量达到３７２４例，较２０１８年增加了２８５９例，增幅达到３３０ ５％，未来微创瓣膜手术仍然是各类微创手术中的主要增长点［１⁃２］㊂对于单瓣膜病变的处理，如单纯二尖瓣病变㊁单纯主动脉病变以及原发／继发性三尖瓣病变，采用微创手术的技术已经逐渐成为国内外业内同道的共识㊂经过近１０年的技术推广，采用体外循环及胸腔镜辅助下右胸肋间入路的微创二尖瓣手术已经逐步成为单纯二尖瓣病变手术的标准术式㊂有大量的循证医学证据表明，相比于传统的正中开胸二尖瓣手术，经右胸微创二尖瓣手术具有美容效果好㊁输血率低㊁围手术期恢复快和住院周转快等优点，最重要的是可以取得与传统正中开胸入路相媲美的临床手术效果和安全性［６⁃７］㊂同样，对于先前曾行正中开胸手术需要同期迷宫手术的患者，行微创二尖瓣手术也是安全的［８⁃９］㊂但是，在微创二尖瓣手术开展初期术者需要经历一定的学习曲线，在病例选择㊁患者的体位㊁切口的定位㊁二尖瓣暴露㊁微创器械选择等技术细节方面需要经验积累㊂从ＣＭＩＣＳ发布的中国微创心血管手术白皮书资料上可见，１２１家开展心血管手术的单位中有５５家年微创二尖瓣手术的数量超过３０例，４５家超过５０例㊂对于单纯主动脉瓣膜病变的患者，越来越多的医疗中心开始开展微创主动脉瓣置换手术，其入路具有多样化，包括正中切口胸骨部分切开㊁胸骨旁切口以及经肋间切口入路［１０］㊂初期绝大部分医疗中心开展的微创主动脉瓣置换手术仍采用胸骨上段小切口㊂该入路手术的学习曲线相对较短，操作习惯与传统正中开胸技术相仿，转正中手术方便，临床效果不逊色于传统的正中全胸骨切开和经肋间微创主动脉瓣置换手术［１１］㊂经肋间切口入路微创主动脉瓣置换手术因为不需切开胸骨，维持了胸骨的完整性和更好的胸廓稳定性，术后恢复快，同时美容效果佳，备受患者青睐㊂由于外科技术的细节掌握存在一定的学习曲线，所以目前该技术的开展主要集中在经验丰富的大中心㊂但是，从国际发展趋势来看，经肋间切口微创主动脉瓣置换手术仍然是目前发展的主流，一些大中心开展该术式的比例越来越高㊂经肋间切口微创主动脉瓣置换手术的技术难度主要在对病变瓣膜的处理上，如严重的瓣膜及瓣环钙化㊁感染性病变合并瓣周脓肿㊁白塞病累及主动脉根部等，以及主动脉瓣环线的缝合㊁瓣膜植入㊁打结的处理等方面，有研究推荐采用免缝合快速释放瓣膜来解决上述不足［１２］㊂需要指出的是，对于主动脉瓣修复术，由于手术技术要求较高，瓣膜处理比较复杂，开展经肋间切口微创主动脉成形术的病例非常有限㊂从ＣＭＩＣＳ发布的中国微创心血管手术白皮书资料上可见，１２１家医疗单位中只有３３家年微创主动脉瓣手术量超过３０例，只有１４家超过５０例，很多单位仍采用胸骨上段切口主动脉瓣置换术㊂中国微创主动脉瓣外科手术与国际一流医疗中心仍有一定差距㊂微创心脏多瓣膜手术由于技术相对复杂，存在手术视野的暴露和操作时间长等诸多问题，目前推广起来相对困难㊂但是，已有中心报道了技术可行性［１３］，甚至同期可以行更加复杂的操作，如左室流出道疏通术［１４］㊂经导管介入瓣膜技术是处理瓣膜病变的新兴技术，新型介入瓣膜及修复器械层出不穷，已覆盖主动脉瓣㊁二尖瓣㊁三尖瓣㊁肺动脉瓣所有瓣位，技术体系趋于成熟和完善，得到越来越多心血管外科医师的认可㊂经导管主动脉瓣置换术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ＴＡＶＲ）已获得与传统外科瓣膜置换术（ｓｕｒｇｉｃａｌａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ＳＡＶＲ）相媲美的手术效果，且适用范围不断向中低危患者扩大，而且对于一些二叶式主动脉瓣畸形患者同样获得了良好的效果［１５］㊂尽管ＴＡＶＲ快速发展，但是不太可能从根本上取代传统的ＳＡＶＲ，ＳＡＶＲ瓣膜耐久性好和长期随访效果确切等是经过长期随访验证的［１６］㊂经导管二尖瓣㊁三尖瓣及肺动脉瓣手术技术成熟度比ＴＡＶＲ手术较差，多处于探索阶段，但是无法阻挡经导管瓣膜介入治疗时代的到来㊂心脏团队的概念越来越得到大家的认同，以患者疾病治疗为中心，最终选择对患者最佳的治疗方式㊂越来越多的外科医师成为多面手，其对于介入心脏瓣膜手术技术的掌握具有更大的优势，长期外科瓣膜手术的基础，使得其对于心内瓣膜解剖结构的认识更加深刻，同时掌握了多种治疗方法，因此，对介入瓣膜手术指征的把握更加严格，手术方式的选择更加客观㊂此外，更重要的是，手术安全有体外循环保障，一旦出现手术的并发症，可以直接外科开胸行瓣膜置换手术㊂２㊀其他微创心脏外科手术相比于微创瓣膜外科手术，心脏外科的其他病种，如冠心病㊁大血管疾病㊁先天性心脏病，其手术的微创化程度和技术发展相对滞后，但是，随着新产品的研发和微创手术器械的不断改进，未来可期㊂２ １㊀微创冠状动脉搭桥手术㊀微创冠状动脉搭桥手术仍然是具有挑战性的技术，国内开展此术式的中心和手术量并不多，特别是微创多支冠状动脉搭桥术，技术成熟度有待提高㊂ＣＭＩＣＳ公布的数据显示，２０２１年中国微创冠状动脉搭桥术较前虽然有所增长，但是仍然集中在一些经验丰富的三级甲等医院，由少数的外科医师完成，年微创冠状动脉搭桥术量达到５０例的中心只有１１家，达到３０例的中心也仅有２１家，２０２０年达到５０例的单位只有９家，达到３０例的单位１３家㊂微创冠状动脉搭桥术手术视野的暴露不佳是大多数医师面临的共同问题，随之而来的是手术时间长㊁并发症多等诸多问题㊂手术的开展需要借助特殊的撑开器㊁主动脉侧壁钳㊁钛夹钳等器械㊂此外，手术切口的选择㊁乳内动脉桥血管的获取㊁升主动脉及靶血管的暴露均需要经验积累㊂特别是肋间切口下，如果没有专用微创器械的辅助，完成升主动脉桥血管吻合还是非常困难的㊂因此，有研究推荐采用微创双侧乳内动脉全动脉化搭桥，可获得良好的早期效果及桥血管通畅性［１７］㊂还有研究报道了机器人辅助下微创冠状动脉搭桥术，阐述了技术细节，并取得了不错的效果［１８］㊂笔者认为，机器人辅助微创冠状动脉搭桥术在乳内动脉获取上有其特有的优越性，避免了微创直视获取时胸骨撑开等相关并发症，但是手术时间相对更长，医疗成本更高㊂２ ２㊀体外循环辅助下微创心脏大血管手术㊀体外循环辅助下微创心脏大血管手术，特别是经肋间切口升主动脉及弓部手术，是一项极具挑战性的技术㊂大部分单位开展的微创主动脉手术，仍是传统的胸骨正中部分切开入路手术，与传统的完全的胸骨切开术技术在操作上相似，而且一旦遇到突发意外情况，可以方便地转为传统正中开胸手术［１９⁃２０］㊂不管是胸骨上段主动脉手术，还是经肋间的升主动脉手术，从技术上来讲是可行的，需要严格选择患者，并严格制定术前规划，有研究报道很多中心已经开始尝试这些工作［２１］㊂２０２０年体外循环下微创主动脉手术量达到３０例的单位只有９家，２０２１年开展达到３０例的单位只有１０家，进展缓慢㊂由于主动脉手术本身具有高出血性，体外循环下微创主动脉手术技术在未来一段时间大幅度推广和普及的难度仍然较高㊂相比之下，主动脉介入手术创伤相对小，发展势头迅猛，在微创心血管手术总量中的占比稳定㊂２ ３㊀微创先天性心脏病手术㊀微创先天性心脏病手术主要以先天性心脏病介入治疗手术为主，体外循环辅助下微创先天性心脏病手术主要局限于一些简单心脏畸形，其中很大一部分还是胸骨正中小切口手术，真正意义上保持胸廓完整性的经肋间切口先天性心脏病手术占比较少㊂从整体上看，先天性心脏病占比呈现下降趋势，与我国人口生育率降低㊁产前筛查水平提高密切相关，也与其他病种，如瓣膜病㊁冠心病㊁大血管疾病等微创技术的快速发展，手术量大幅提高密不可分㊂２ ４㊀其他㊀微创心脏外科手术还有一些占比非常少的病种，比如微创房颤射频消融术㊁微创心脏良性肿瘤切除术㊂这两种手术例数较少，但是两者开展缓慢的原因是截然不同的㊂心房颤动的发病人群基数非常巨大，但是最终接受外科微创手术的比例非常少，原因在于术式本身效果的不确定性，转到外科系统手术很多是持续性房颤患者，疾病本身恢复窦性心律就比较困难，这是很多外科医师不愿尝试微创房颤射频消融术的重要原因㊂此外，很大一部分患者选择了尝试创伤更小的经导管房颤消融术㊂微创心脏良性肿瘤切除术开展较少的原因主要在于疾病本身的发病人群少㊂３㊀微创心脏外科发展的思考从ＣＭＩＣＳ公布的２０１８ ２０２１年的中国微创心血管外科手术数据来看，主流的微创心血管外科手术已经得到越来越多的业内同行的认可和推崇，中国的微创心血管外科手术技术发展紧跟ＩＳＭＩＣＳ步伐，取得的成绩有目共睹㊂ＣＭＩＣＳ呈现了中国微创心血管外科手术的发展现状，我们需要透过这些数据，更多地去思考微创心脏外科的未来发展㊂３ １㊀心脏外科手术微创化的趋势不可阻挡，外科医师要正视学科发展潮流㊀经过多年的发展和积累，对于一些特定病种，微创心血管外科手术的安全性不逊色于传统的心脏手术，手术技术的微创化是大势所趋㊂微创技术已经惠及医患双方㊂对于患者而言，手术切口小，创伤小，美容效果更好，对患者的心理影响也更少，术后患者可以更快地恢复正常生活，同时又获得不逊于传统手术的治疗效果㊂对于医疗机构而言，微创心血管手术技术的开展，节约了更多的医疗成本，住院时间更短，输血的概率更低，同时也是医疗机构专科能力的重要体现㊂外科医师要正视学科发展的主流方向，积极去拥抱微创心血管外科技术，任何突破传统理念和方式的改变都面临着破冰和学习曲线的过程，不可避免会伴随着并发症等问题的出现㊂只要正视问题，勇于走出舒适区，最终这些问题会迎刃而解，逐步形成患者与医疗机构双赢的局面㊂３ ２㊀微创心血管外科技术的开展需要循序渐进㊁规范化的引导和培训㊀微创心血管外科手术的发展是大势所趋㊂但是，技术的开展需要有序推进，需要学会规范化的引导和专业化的培训㊂ＣＭＩＣＳ成立后对我国的微创心血管外科技术发展发挥了积极的推动作用，学术交流活动更加频繁，与ＩＳＭＩＣＳ的互动更多，中国微创心血管外科技术与国际上同频共振㊂对于刚开始开展微创心血管手术的中心，学术交流可以帮助术者跨越学习曲线，更快地掌握新技术，到成熟中心参与手术的演示㊁观摩可以升华对技术的理解，学会的规范㊁有序的引导和培训不可或缺㊂任何一个中心㊁一个术者有序开展要基于前期的基础，需要持审慎的态度，必须经过常规手术经验的积累和遵循技术细节的规范化培训，才能确保患者的安全㊂３ ３㊀介入技术发展让心脏手术更加微创化，外科医师要努力成为多面手㊀介入技术已经不是心血管内科医师的专属，越来越多的外科医师成为了既懂手术又懂介入技术的多面手，这与近年来大量的创新型心血管介入产品的出现密不可分㊂心血管介入治疗已经不断蚕食传统的外科领域，在一些疾病的治疗理念上已经开始出现了颠覆性改变，比如经导管主动脉瓣手术㊂传统意义上的心血管内科医师与外科医师的分界逐渐趋于模糊，内科医师在治疗传统外科意义上的疾病，外科医师也开始擅长介入治疗技术㊂但是，在介入新技术和新器械快速发展的同时，我们应该持审慎的态度看待创新技术的发展，谨慎选择适应证，而不是盲目开展，坚持患者利益至上，在治疗方式的抉择上才能不迷失方向㊂３ ４㊀多学科心脏团队协作的影响日益凸显，保障了微创手术的安全性㊀一台微创心血管外科手术的开展离不开多学科团队的协作，除了外科团队，还涉及体外循环㊁心血管麻醉㊁重症监护及护理等团队的协作㊂任何一个环节的疏忽，都可能造成满盘皆输的局面㊂体外循环㊁心血管麻醉及手术护理等团队的配合是手术得以顺利开展的基础，循环系统疾病患者麻醉的平稳至关重要，单肺通气的维持，经颈静脉置体外循环引流管，术中如何维持单根静脉引流满意㊁充分的心肌保护㊁生命体征的安全监测等操作细节均是确保手术顺利的前提㊂手术结束后转入重症监护室，需要重症监护室团队㊁呼吸管理团队接力，维持血流动力学稳定，帮助患者渡过围术期风险，实现微创手术的加速康复㊂３ ５㊀鼓励中国学者在国际学术舞台上发出中国微创心血管外科的声音㊀中国学者在注重中国微创心血管外科技术创新和器械创新的同时，还要关注高质量临床研究的开展，任何一项新兴技术的推广和普及需要规范化㊁科学化循证医学证据的支持㊂目前，中国在微创心血管外科发展上，普遍存在重技术㊁轻理论，高质量的临床研究开展普遍不足，临床资料数据库和标本库的建设重视不够㊂要想在国际学术舞台上发出中国声音，离不开创新，离不开高质量临床研究的开展㊂４㊀结语放眼全球，世界心脏外科的发展在不断进步，中国微创心脏外科的发展也从传统的追随到自主创新蓬勃发展阶段㊂但是，我们仍需紧跟ＩＳＭＩＣＳ发展趋势，加强合作与交流，推动中国微创心脏外科持续发展㊂ＣＭＩＣＳ微创心血管手术的数据登记平台已获业内同行的认可，但在数据的精确性㊁全面性㊁影响力等方面仍需进一步提高㊂这是一项事关中国微创心血管外科发展的长远大计的事业，需要全体心血管外科同道的共同参与，提高我国心血管外科在国际微创心血管外科学界中的地位和影响力㊂参考文献［１］魏㊀来，陈㊀楠，杨㊀晔，等．２０１９年度中国微创心血管外科手术统计［Ｊ］．中国胸心血管外科临床杂志，２０２１，２８（２）：１４９－１５３．［２］陆树洋，杨㊀晔，魏㊀来，等．２０２０ ２０２１年度中国微创心血管外科手术统计及未来发展思考［Ｊ］．中国胸心血管外科临床杂志，２０２３，３０（４）：４８３－４９０．［３］中国生物医学工程学会体外循环分会．２０２２年中国心血管外科手术和体外循环数据白皮书［Ｊ］．中国体外循环杂志，２０２３，２１（４）：１９７－２００．［４］中国生物医学工程学会体外循环分会．２０２１年中国心外科手术和体外循环数据白皮书［Ｊ］．中国体外循环杂志，２０２２，２０（４）：１９６－１９９．［５］中国生物医学工程学会体外循环分会．２０２０年中国心外科手术和体外循环数据白皮书［Ｊ］．中国体外循环杂志，２０２１，１９（５）：２５７－２６０．［６］ＴａｒｉｑＭＡ，ＭａｌｉｋＭＫ，ＵｄｄｉｎＱＳ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｖｅｒｓｕｓｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｒｅｄｏｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙｆｏｒｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｓｕｒｇｅｒｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｖｉｏｕｓｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＣｈｅｓｔＳｕｒｇ，２０２３，５６（６）：３７４－３８６．［７］ＡｌＳｈａｍｒｙＡ，ＪｅｇａｄｅｎＭ，ＡｓｈａｆｙＳ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙｖｅｒｓｕｓｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙｉｎｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｓｕｒｇｅｒｙ：ｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｆｒｏｍｒｅｃｅｎｔｍａｔｃｈｅｄａｎｄｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０２３，１８（１）：１０１．［８］ＨａｍａｎｄｉＭ，ＳｑｕｉｅｒｓＪＪ，ＬａｎｆｅａｒＡＴ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｓｕｒｇｅｒｙａｆｔｅｒｐｒｅｖｉｏｕｓｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙ：ａｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙ⁃ｍａｔｃｈｅｄａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＣａｒｄＳｕｒｇ，２０２１，３６（９）：３１７７－３１８３．［９］ＹａｔｅｓＴＡ，ＭｃＧｉｌｖｒａｙＭ，ＶｉｎｙａｒｄＣ，ｅｔａｌ．ＭｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｍｉｔｒａｌｖａｌｖｅｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔＣｏｘｍａｚｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｉｓａｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｓａｍｅｄｉａｎｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙｗｉｔｈｄｅｃｒｅａｓｅｄｍｏｒｂｉｄｉｔｙ［Ｊ］．Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎｓ（Ｐｈｉｌａ），２０２３，１８（６）：５６５－５７３．［１０］ＵｅｎｏＧ，ＯｈｎｏＮ．Ａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅａｐｐｒｏａｃｈｅｓｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＳｕｒｇＴｏｄａｙ，２０２０，５０（８）：８１５－８２０．［１１］ＯｇａｍｉＴ，ＹｏｋｏｙａｍａＹ，ＴａｋａｇｉＨ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｖｅｒｓｕｓｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ：ｔｈｅｎｅｔｗｏｒｋｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＪＣａｒｄＳｕｒｇ，２０２２，３７（１２）：４８６８－４８７４．［１２］ＺｕｂａｒｅｖｉｃｈＡ，ＺｈｉｇａｌｏｖＫ，ＳｃｈｍａｃｋＢ，ｅｔａｌ．Ｓｔｅｐ⁃ｂｙ⁃ｓｔｅｐｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ：ｔｈｅＲＡＴａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ＢｒａｚＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０２１，３６（３）：４２０－４２３．［１３］ＭｕｓｕｍｅｃｉＦ，ＬｉｏＡ，ＭｏｎｔａｌｔｏＡ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｖａｌｖｅｄｉｓｅａｓｅ：ａｍｏｄｉｆｉｅｄａｐｐｒｏａｃｈｔｈｒｏｕｇｈａｒｉｇｈｔｌａｔｅｒａｌｍｉｎｉｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ［Ｊ］．ＪＣａｒｄＳｕｒｇ，２０２０，３５（１）：１３５－１３９．［１４］ÇｅｌｍｅｔａＢ，ＭｉｃｅｌｉＡ，ＦｅｒｒａｒｉｎｉＭ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｃｏｍｐｌｅｘｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ：ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｓｅｐｔａｌｍｙｅｃｔｏｍｙａｎｄｄｏｕｂｌｅｖａｌｖｅｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＭｕｌｔｉｍｅｄＭａｎＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０２２，２０２２．［１５］ＩｍｐｒｏｔａＲ，ＤｉＰｉｅｔｒｏＧ，ＫｏｌａＮ，ｅｔａｌ．Ａｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｈｏｒｔ⁃ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆＴＡＶＲｖｅｒｓｕｓＳＡＶＲｉｎｂｉｃｕｓｐｉｄａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｓｔｅ⁃ｎｏｓｉｓａｎｄＴＡＶＲｒｅｓｕｌｔｓｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｂｉｃｕｓｐｉｄｖａｌｖｅａｎａｔｏｍｉｅｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｅｄ，２０２３，１２（２３）：７３７１．［１６］ＰａｔｅｌＫＶ，ＯｍａｒＷ，ＧｏｎｚａｌｅｚＰＥ，ｅｔａｌ．ＥｘｐａｎｓｉｏｎｏｆＴＡＶＲｉｎｔｏｌｏｗ⁃ｒｉｓｋｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｗｈｏｔｏｃｏｎｓｉｄｅｒｆｏｒＳＡＶＲ［Ｊ］．ＣａｒｄｉｏｌＴｈｅｒ，２０２０，９（２）：３７７－３９４．［１７］ＤａｖｉｅｒｗａｌａＰＭ，ＶｅｒｅｖｋｉｎＡ，ＳｇｏｕｒｏｐｏｕｌｏｕＳ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａ⁃ｓｉｖｅｃｏｒｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｂｉｌａｔｅｒａｌｉｎｔｅｒｎａｌｔｈｏｒａｃｉｃａｒｔｅｒｉｅｓ：ｅａｒｌｙｏｕｔｃｏｍｅｓａｎｄａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃｐａｔｅｎｃｙ［Ｊ］．ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０２１，１６２（４）：１１０９－１１１９．ｅ４．［１８］ＡｅｒｄｅｎＡ，ＭａｒｙｎｉｓｓｅｎＭ，ＯｏｓｔｅｒｌｉｎｃｋＷ，ｅｔａｌ．Ｒｏｂｏｔｉｃ⁃ａｓｓｉｓｔｅｄＭＩＤＣＡＢｐｒｏｃｅｄｕｒｅｔｈｒｏｕｇｈａｍｉｎｉｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ：ｓｔｅｐ⁃ｂｙ⁃ｓｔｅｐｉｎｓｔｒｕｃ⁃ｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＭｕｌｔｉｍｅｄＭａｎＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０２２，２０２２．［１９］ＭｉｋｕｓＥ，ＭｉｃａｒｉＡ，ＣａｌｖｉＳ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉ⁃Ｂｅｎｔａｌｌ：ａｎｉｎｔｅｒｅｓｔｉｎｇａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｓｅｌｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎｓ（Ｐｈｉｌａ），２０１７，１２（１）：４１－４５．［２０］ＥｌｇｈａｎｎａｍＭ，ＡｌｊａｂｅｒｙＹ，ＮａｒａｇｈｉＨ，ｅｔａｌ．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅａｏｒｔｉｃｒｏｏｔｓｕｒｇｅｒｙ：ｍｉｄｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｉｎａ２⁃ｙｅａｒｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐ［Ｊ］．ＪＣａｒｄＳｕｒｇ，２０２０，３５（７）：１４８４－１４９１．［２１］ＨｅｌｍｓＦ，ＳｃｈｍａｃｋＢ，ＷｅｙｍａｎｎＡ，ｅｔａｌ．Ｅｘｐａｎｄｉｎｇｔｈｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈｔｏｗａｒｄｓｔｈｅａｓｃｅｎｄｉｎｇａｏｒｔａ⁃ａｐｒａｃｔｉｃａｌｏｖｅｒｖｉｅｗｏｆｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｌｙａｖａｉｌａｂｌｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎａ（Ｋａｕｎａｓ），２０２３，５９（９）：１６１８．［收稿日期㊀２０２４－０２－２６］［本文编辑㊀吕文娟㊀余㊀军］本文引用格式陆树洋，王春生．微创心脏外科的发展现状与思考［Ｊ］．中国临床新医学，２０２４，１７（３）：２３９－２４３．。
冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗患者的护理常规
冠状动脉粥样硬化性心脏病外科治疗患者的护理常规冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病。
主要病理变化是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化或钙化，形成粥样硬化斑块，造成管腔狭窄或阻塞，心肌供血量减少，引起心肌缺血甚至坏死。
【临床表现】管腔狭窄严重者，冠状动脉血流量减少，在体力劳动、情绪激动等情况下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供给不足，出现心绞痛、心肌梗死等症状。
心肌长期缺血缺氧，引起心肌广泛变性和纤维化，导致心脏扩张。
临床表现为一种以心功能不全为主的综合征，称为缺血性心肌病，预后较差。
【外科治疗要点】冠心病的外科治疗主要是应用冠状动脉旁路移植手术（简称“搭桥”）为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，延长寿命。
手术治疗的主要适应证为：①心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活，经冠状动脉造影示冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，其狭窄远端血流通畅者。
②左冠状动脉主干狭窄和前降支狭窄者。
③冠状动脉的主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者。
④出现心肌梗死并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调。
⑤经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者。
冠状动脉旁路移植术即采取一段自体的大隐静脉，将静脉的近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉作端侧吻合术，以增加心肌血液供应量；或近年来较多采用的胸廓内动脉与狭窄段远端的冠状动脉分支端侧吻合术。
对于多根或多处冠状动脉狭窄病例可用单根大隐静脉或胸廓内动脉与邻近的数处狭窄血管作序贯或蛇形端侧与侧侧吻合术。
冠状动脉旁路移植术后约有90%以上的患者症状消失或减轻，心功能改善，可恢复工作，延长寿命。
血管旁路闭塞或冠状动脉粥样硬化的发展是造成晚期死亡的主要原因。
【护理措施】（一）手术前护理1.药物冠心病患者手术前3～5日停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿剂等药物，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。
冠心病外科治疗的进展
中 国 临 床 蜃 学 ２ ０ 年 ８月 第 ９ ０２ 卷
第４ 期
Ｃｉｃ ｄ ａ 『 ｕ １ｊＯ ｉ ａ ０ ２．Ｖｏ ． ｌ ｉｌ ｎ ａ Ｍｅｉ １。 ｎ ａ ｆ ｎ ，２ ０ ｃ ｃｈ １９，Ｎｏ．４
．
３２５
■ 述 评 ●
好 ；６ 致 命 性 室性 心律 失 常 ： 主 干 病 变 ； 支血 管 （） 左 三 病 变 ； 支或 二 支 血 管病 变伴 前 降 支近 端狭 窄 ， 一 有猝
死 经历 或 顽 固性 室 性 心 动 过 速 ；７ Ｐ Ａ 失 败 ： （ ） ＴＣ 心
ห้องสมุดไป่ตู้
在 选择 冠 状 动 脉 搭 桥 术 （ ＡＢ 病 例 时 ， 脏 Ｃ Ｇ） 心 外科 医师 应 根 据 病 人 具 体 情 况 评 估 手 术 疗 效 和 风 险 ， 险 评 估 可 根 据 美 国 心 脏 病 学会 （ 风 ＡＨＡ） 布 的 发
冠 心 病 外 科 疗 的 进 治 展
赵 强 （ 旦大 学附属 中山医院 ， 海市心血管病 研究所 ， 海 复 上 上 ２０ ３ ） ０ ０ ２ Ａ ｄｖ ｎｃ ｕｒ ｃ ａ ａ ｅ ｏｆ Ｓ ｇｉ ａｌＭ ｎａｇ ｍ ｅ ｆ Ｃｏ ｏ ｒ ｅ ｒ ｉ ｅ ｓ ｅ ｎｔ ｏ ｒ ｎａ ｙ Ｈ ａ ｔ Ｄ ｓ ａ ｅ Ｚ ａ ａ ｇ （ ｈ ｎ ｓ ａ ｓ ｉ ｌ ｕ ａ ｉｅｓｔ Ｓ ａ ｇ ａ Ｉ ｓｉ ｔ ｆＣ ｒ ｉｖ ｓｕａ ｓａ ｅ Ｓ ａ ｇ ｈ ｏＱｉｎ Ｚ ｏ ｇ ｈ ｎ Ｈｏ ｐｔ ｄ ｎ Ｕｎｖ ｒｉ ａＦ ｙ， ｈ ｎ ｈ ｉ ｎ ｔ ｕ ｅｏ ａ ｄｏ ａｃ ｌｒＤｉ ｓ ， ｈ ｎ ． ｔ ｅ ｈ ｌ ２０３ ） ａ ０ ０ ２ 冠状 动 脉 外 科 已 有 近 ４ ０年 的 发 展 历 史 ， 于 由 Ｐ ＴＣＡ 的 广 泛 开展 ， 状 动 脉搭 桥 术指 征 有 所 改 变 。 冠 体 外 循 环 心 脏 冷 停 跳 仍 为 主 要 方 法 ， 肌 保 护 有 所 心 改进 。微 创 冠 状 动 脉 搭 桥 术 越 来 越 盛行 。 机 器人 辅
我国冠状动脉外科的发展现状
流动 力 学 影 响 大 ， 可导 致 心 功 能 受 损 、 律 失 常 、 颤 等 ， 慎 心 室 应
虽然我 国冠心病 的发病率远 远低 于西方 国家 ， 是随着 但
饮食结构的改变和人 口老龄 化 ， 发病率 呈上 升趋势 ， 上 １ 加 ３
亿人 口的庞大基数 ， 实际患者人数是惊人的 ， 全国各 地的发病 率差异很大 ， 总体 上 ： 高于 乡 ， 高 于南 ， 城 北 男高 于女 。据 统
１４ 心脏 移 植 ． Ｌ ｃ ｎ 报 告 Ｅ ３ ％ 者 心 脏 移植 术 后 ５年 ｕｉ ｉ ａ Ｆ＜ ０
程度 ；３ 病人年龄 ；４ 病变支数 ， （） （） 尤其是严重阻塞 的病变支
数 ；５ 合 并病 变（ （） 糖尿病 、 肾衰等 ） （ ） ；６ 急诊 和再次手术 ；７ （） 充血性 心衰早期 ； ８ 性 别 。 （）
激光通道提供 了心肌血 流灌 注。（ ） 神经心 肌使得症 状得 ２去
到控制 。（ ） ３ 心肌纤维化过 程使得 缺血 区域 心肌产生 局限化 作用 ， 而改善心肌功能 ， 进有利 的心室重构 。（ ） 从 促 ４ 生长 因 子和炎性介质的释放导致 了心肌 内血 管的生成 。（ ） 肌 内 ５心 窦状 隙与冠状动脉直接 形成循环 。（ ） ６ 安慰 剂作用 内仅 １ ０余家医院开展了此项技术 。年手术例数有限 。
中国冠心病诊疗现状和进展
中国冠心病诊疗现状和进展冠心病是一种常见的心脏疾病，多发于中老年人群，严重威胁着人们的健康和生命。
随着医疗技术的不断进步，中国在冠心病的诊疗方面取得了显著的进展。
本文将介绍中国冠心病诊疗的现状和近年来的进展。
一、冠心病的诊断方法冠心病的诊断对患者的治疗和康复起到了至关重要的作用。
目前，中国的冠心病诊断主要依靠以下几种方法：1. 临床症状和体征医生通过患者的症状和体征来初步判断是否患有冠心病。
常见的症状包括胸闷、胸痛、呼吸困难等，体征有心律失常、心音异常等。
2. 心电图检查心电图是冠心病诊断的常规检查方法之一。
通过测量心脏的电活动，医生可以了解心脏的功能状态以及是否存在心肌缺血。
3. 心肌酶谱检查心肌酶谱检查是确认心肌损伤的重要方法。
当心肌损伤发生时，心肌细胞内的酶会释放到血液中，通过检测这些酶的含量和活性，可以判断是否患有冠心病。
4. 冠状动脉造影冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”，通过向心脏动脉内注入造影剂，医生可以直观地观察冠状动脉的狭窄程度和血流状态。
二、冠心病的治疗方法中国在冠心病的治疗方面也取得了长足的进步。
针对不同阶段和病情的患者，医生会采用不同的治疗方法。
1. 药物治疗针对轻度和中度冠心病患者，药物治疗是首选方法。
包括抗血小板药物、降脂药物、β受体阻滞剂等，这些药物可以帮助控制患者的症状、减少心肌供氧需求。
2. 冠脉血运重建对于冠心病严重、药物治疗无效的患者，需要进行冠脉血运重建手术。
包括冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术等，这些手术可以恢复冠状动脉的血液供应，减轻心肌缺血程度。
3. 介入治疗介入治疗是一种微创手术，通过导管植入狭窄的冠状动脉部位，扩张血管并植入支架，恢复血液流畅。
这种治疗方法具有创伤小、恢复快等优点，在中国得到了广泛应用。
三、冠心病诊疗的现状中国目前在冠心病诊疗方面取得了显著的进展，诊断手段和治疗方法不断创新。
各大医院的心内科设备先进，专业医生队伍不断壮大，为冠心病患者提供了更好的诊疗条件。
国内外冠心病的发病现状及其预防对策
·综 述·国内外冠心病的发病现状及其预防对策俞顺章1 沈洪兵2 我国属冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)低发区,近年来随着人民生活水平的提高,期望寿命的延长和膳食结构的改变,冠心病的发病率和死亡率正呈现上升趋势。
西方国家在冠心病预防方面已取得成功经验,值得我国借鉴。
本文简要概述国内外冠心病的发病现状及其预防对策。
一、国内冠心病上升的一些报道:先看一下卫生部信息统计中心有关冠心病的一些数据(附表)。
从附表可见,不论城市和农村,近年来我国人群冠心病死亡率均呈上升趋势,1995年与1988年比较,城市上升41.78%,农村上升39.74%,按照年均增长速度公式X=(a n/a0)1/n-1,我国城市和农村冠心病死亡率的年均增长率分别为5.11%和4.90%。
北京、上海、天津等大城市的统计资料也证明我国冠心病死亡率近年来有增多趋势[1,2]。
如参照WHO提供的1988年疾病死亡统计资料,按Segi世界人口作调整,所得我国人群35～74岁年龄标化冠心病死亡率,农村男女分别为40/10万和28/10万,属低发病率地区,城市死亡率高于农村,男女分别为88/10万和52/10万,比日本略高[1]。
附表 我国部分城市和农村冠心病死亡率(/10万)3地区1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年城市41.8843.4147.4846.2051.2954.6758.0559.38农村19.1719.8022.8221.0323.4422.1024.8626.79 3引自卫生部《全国卫生统计年报资料》1988～1995年 二、国外冠心病上升的一些报道:与我国类似,东欧一些国家1970～1985年期间30～69岁年龄标化冠心病死亡率亦呈明显的上升趋势,其中男性的上升趋势较女性更为明显[3]。
如保加利亚1970～1985年15年间男性冠心病上升60%,波兰上升38%,捷克、东德、匈牙利和罗马尼亚的上升幅度在10%～20%之间,而女性冠心病死亡率的变化较小,上升幅度均小于20%,捷克、匈牙利和罗马尼亚女性冠心病还略有下降。
冠脉支架置入术的现状及哲学思考
冠脉支架置入术的现状及哲学思考随着PCI技术的不断发展，支架置入术已成为冠心病的重要治疗手段。
随着接受手术的患者数量越来越多，临床医生在工作中自然地会碰到病情复杂的病人，在治疗策略和器械选择上面临很大的问题，下面，结合我在临床上遇到的一些典型问题，与大家一起分享我在面临这些问题时处理的一些体会。
病变部位心肌桥：应尽量避免在心肌桥处放入支架，假设心律60次/分，支架弯曲60次，一天10万次，一年4000万次，超出金属疲劳特性，支架容易断裂。
在操作过程中，特别是重度狭窄闭塞病变的情况，球囊扩张后一定要打硝酸甘油确定是否为肌桥。
如确需置入，则尽量选择短支架。
因为长支架置入肌桥，由于肌桥的牵拉，有可能堵住对角支或间隔支，导致缺血。
另外还要注意一点，回旋支和钝缘支弯曲较多，应避免在曲折处置入长支架，因为这些部位随心脏的运动摆动大，也容易导致支架反复弯曲，导致支架断裂。
长支架的选择：长支架置入后内皮化、血栓等问题不好解决，要考虑到平滑肌、抗栓、内皮功能等问题，长支架影响血管的收缩舒张功能，而且一旦出现问题不好解决。
而且一旦血管全部被支架覆盖，由于远端血管不好，仍然有心绞痛症状，就诊后内外科均无法处理。
所以不要因为怕病变覆盖不全，或结果不够“漂亮” 而刻意选择置入长支架，还应根据病变的情况，选择合适的长度和直径的支架，做到“精准”治疗。
病变部位血管瘤：特别是有小血管瘤存在，如果用更粗的支架远端会比较粗，如果用正好的支架血管瘤会悬空，我会选择支架正好到达血管瘤的边缘，血管瘤内无支架。
植入后不要撤出球囊，先推一点造影剂，若显示支架正好在球囊的marker，说明支架贴壁良好，这要比做完后用IVUS看，再做后扩张要好，因为目前还没有短的球囊做点状的局部修改，因此一定要准确定位。
总结：在心脏影响与心脏干预大会之际，强调介入处理的精美和精准，结果好并不一定等于功能好，要追求完美的结果，更要追求完美的功能。
冠心病综述(概述)、治疗及临床表现
冠心病综述（概述）、治疗及临床表现冠心病是一种常见的心血管疾病，其全名为冠状动脉粥样硬化性心脏病。
该疾病的发生与冠状动脉血管内脂肪沉积、动脉粥样硬化等因素有关，导致冠状动脉管腔狭窄或阻塞，进而影响心脏的血液供应，造成心肌缺血、缺氧或坏死，从而引起一系列的临床症状，如胸闷、心绞痛、心肌梗塞等。
冠心病的发病因素包括年龄、性别、遗传、生活习惯、饮食结构等多种因素。
吸烟、糖尿病、高血压等是冠心病的主要危险因素。
冠心病的发病与年龄、性别、遗传、生活习惯、饮食结构等多种因素有关。
吸烟、糖尿病、高血压等是冠心病的主要危险因素。
预防冠心病的发生，应该注意控制这些危险因素，并遵循健康的生活方式。
治疗冠心病的方法包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等。
药物治疗是冠心病的基础治疗方法，包括抗血栓药物、调脂药物、抗氧化剂等。
介入治疗和手术治疗则是在药物治疗无效的情况下，针对严重的冠状动脉疾病的治疗方法。
同时，还需要进行生活方式的调整，如控制饮食、限制吸烟、控制体重、适当运动等。
总而言之，冠心病是一种严重的心血管疾病，需要及时发现并采取有效的治疗措施。
预防冠心病的发生，调整生活方式，控制危险因素，是预防该疾病的有效手段。
一、冠心病分型冠心病主要分为五型：隐匿型或无症状型冠心病、心肌梗死、心绞痛、猝死、缺血性心肌病。
目前我们广泛使用的分型是将冠心病分为慢性冠脉病以及急性冠脉综合征。
慢性冠脉病也叫慢性心肌缺血综合征，它主要包括稳定型心绞痛,缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。
急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、冠心病猝死。
二、冠心病的治疗方法冠心病的治疗方法包括药物治疗、手术治疗（介入治疗）和生活调理。
1、药物治疗是冠心病的基础治疗方法，包括抗血栓药物、调脂药物、抗氧化剂等。
在药物治疗的基础上，根据不同的病情程度和症状，可以选择不同的手术治疗和介入治疗方法，如冠状动脉旁路移植术、冠脉支架术、经皮冠状动脉介入治疗等。
冠心病外科现状及进展
首例VG-RCA LIMA-LAD VG-RCA成功 LIMA-左冠系统 RA TMR GEA OPCAB MIDCAB Robotic
远期疗效
心绞痛缓解：95%，复发10年10-15% 再次冠脉搭桥术： 10年20% 长期生存率：5年92-93%，10年79-80% 移植血管通畅率
VG：1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90%
RA：1年94%，5年83%
GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%
全动脉化CABG
10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率
微创冠脉搭桥术
不用体外循环心脏不停跳
类型 切口
适应症
MIDCAB 前胸肋间小切口
OPCAB 胸骨正中切口
单支血管病变
多支血管病变
微创冠脉搭桥术优点
降低手术死亡率和并发症
减少体外循环对机体的损伤
（RGEA）或（LIMA），把RGEA吻合到 RCA或RCA的分支，LIMA与LAD吻合。
28
机器人辅助冠脉搭桥术
29
杂交(Hybrid)技术治疗冠状动脉 多支病变
30
手术死亡率及并发症
手术死亡率2-3%
围术期心肌梗塞2% 神经系统并发症6% 纵隔炎1-4%,
死亡率25% 肾功能不全8%, 透析18%, 死亡率19%
CABG>40%。（我院超过50%）
我国心血管疾病现状与展望
我国心血管疾病现状与展望一、概述心血管疾病（Cardiovascular Diseases, CVDs）是我国乃至全球范围内威胁人类健康的主要疾病之一。
随着社会经济的快速发展，人们生活方式的变化，以及人口老龄化的加剧，我国心血管疾病的发病率和死亡率呈持续上升趋势。
据最新的流行病学数据显示，心血管疾病已成为我国城乡居民死亡的首要原因，占全部死亡原因的40以上。
这不仅给患者家庭带来了巨大的经济和精神负担，同时也给国家的医疗卫生系统带来了严峻的挑战。
心血管疾病主要包括冠心病、高血压、心肌病、心律失常、瓣膜病和先天性心脏病等。
这些疾病的发生和发展是多因素、多环节、多阶段的复杂过程，涉及遗传、环境和生活方式等多种因素。
近年来，随着医学科技的进步，心血管疾病的诊断和治疗水平有了显著提高，但预防和管理仍然是降低心血管疾病负担的关键。
本论文旨在全面分析我国心血管疾病的流行现状、危险因素、防治策略和未来展望，以期为相关政策的制定和实施提供科学依据，推动心血管疾病的综合防控，提高全民健康水平。
1. 心血管疾病的定义与重要性心血管疾病，泛指由于高血脂、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏和周围血管发生的缺血或出血性疾病。
它涵盖了心脏血管和周围血管的所有疾病，如心肌梗死、心力衰竭、冠心病等。
这些疾病严重影响了人们的健康和生命质量，是我国目前最常见的慢性非传染性疾病之一，也是导致人们死亡的主要原因。
心血管疾病的重要性不仅体现在其对个人健康的严重威胁上，还体现在其对社会公共卫生事业和医疗资源分配的影响上。
据统计，目前我国心血管病患者已超过3亿人，占人口总数的比例持续增长。
而在城市和农村地区，心血管病发病率都呈上升趋势，其发病年龄也呈年轻化趋势。
这种趋势与现代生活方式的改变密切相关，如不良的饮食习惯、缺乏运动、长期吸烟等，都是导致心血管病发病率增加的重要因素。
我们必须高度重视心血管疾病，加强预防和控制工作。
通过提高公众的健康意识，改善生活方式，加强健康管理等方式，我们可以有效降低心血管病的发病率，提高人民的生活质量和健康水平。
冠心病外科治疗的新进展
２ Ｏ －ｕ ｐ紧 急 中转 ｏ ｕ ｐ 尽 管 Ｏ Ｃ Ｂ技 术 逐 渐 成 ．ｆｐｍ ｎｐｍ ＰＡ 熟 ， 部 分 患者 需 中转 Ｃ Ａ Ｇ。外 科 医生 和 麻 醉 师对 Ｏ Ｃ Ｂ 仍 ＣＢ ＰＡ
有 一 个 熟 悉 过 程 ， 科 医 生 Ｏ Ｃ Ｂ学 习 曲 线 与 手 术 中 转 率 外 ＰＡ
推 广 ， 该 引起 重 视 。 总 之 ， 择 何 种 术 式 应 该 符 合 患 者 利 应 选 益 为 主 要 原 则 ， 如 Ｃ ｏ ｙ所 说 的 那 样 “ 我 们 的 手 术 适 应 正 ｏｌ ｅ 让
患 者 ” 。
被 认 识 ， 样 冠 心 病 微 创 外 科 治 疗 又 重 新 提 出 ， 渐 受 到 重 这 逐 视 并 得 到 发 展 … 。冠 心病 微 创 外 科 主要 包 括 以 下 内容 ： 骨 胸 正 中 切 口 不 停 跳 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （￣ｐｍ Ａ Ｇ， ｏ ｕｐＣＢ Ｏ Ｃ Ｂ ； 切 口 直 视 下 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 （ ｉｍ ｌ ＰＡ ） 小 ｍｎ ａｙ ｉ ｌ ｉｖｓ ｅｄ ｅｔ Ａ Ｇ Ｍ Ｄ Ａ ） 电 视 胸 腔 镜 辅 助 下 冠 状 动 脉 ｎａ ｖ ｉ ｃ Ｃ Ｂ ， Ｉ Ｃ Ｂ ； ｉ ｒ 旁 路 移 植 术 （ ｉ ｏａｓｔ ｏ ｎｒ ａ ｅ ｙａｓＶ Ｃ Ｂ ； 器 Ｖｄ ．ｓｓ ｄｃｒ ａ ｒｒ ｂｐｓ， Ａ Ａ ） 机 ｅ ｉｅ ｏ ｙ ｔ ｙ
＿
・Байду номын сангаас
综述 ・
冠 心 病 外 科 治 疗 的新 进 展
邱 雪峰 董念国
［ 关键 词 ］ 冠 状 动 脉 疾 病 ； 科 治 疗 外 ［ 图分类号］ Ｒ ４ ． 中 ５ １４ ［ 献标识码］ Ａ 文 ［ 章 编 号 ］ １０—０２ ２０ ）５３８０ 文 ０ ７５６ （０８ ０—１—３
冠心病外科医治的进展
冠心病外科医治的进展冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔慢慢狭小、乃至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供给，引发临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严峻的心肌缺血病症。
冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。
我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为2％～4％，且有逐年增加的趋势。
1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每一年110万人。
因此开展冠心病的外科医治，拯救这些病人的生命并恢复健康，是当前心血管专业医务工作者的重要任务。
1 冠心病外科医治的历史早年外科曾用切除交感神经节、甲状腺来减缓心绞痛，由于成效不中意而舍弃。
随后，从冠心病心肌缺血的实质动身，开展了大网膜包心，心包人工粘连，双侧乳内动脉结扎、冠状静脉窦动脉化，和闻名的Vineberg手术，游离左乳内动脉，在其分支开放情形下种入左室壁缺血区心肌内。
后证明以上各类手术对增加心肌血运无效或不足。
亦停止了应用。
1958年，Sone选择性冠状动脉造影成功，推动了冠心病现代外科医治的进程，临床医师能够在术前对患者病变冠状动脉的狭小部位、范围、程度及左室功能等情形有一精准的熟悉，作为手术选择的解剖依据。
1967年Favaloro用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术取得成功。
开辟了直接冠脉血运重建的新纪元，此手术方式并在全世界迅速推行，也是当前冠心病外科医治的大体术式。
2 冠状动脉旁路移植术（CABG，国内多称冠状动脉搭桥术）冠心病有两个病理特点：①在冠脉内粥样硬化斑块常形成节段性的狭小与堵塞，而病变的远端是通畅的。
②病变的血管位于心外膜下，心肌内动脉段几乎不受粥样病变的阻碍。
基于这一特点—病变冠脉浅在于心外膜下，病变远端血流通畅—CABG才成为临床上可行而有效的医治方式。
作为搭桥的移植材料，最常选用大隐静脉，其优势在于：大隐静脉取材容易、有足够的长度、口径大、易吻合，但由于静脉本身的特点，术后容易发生栓塞，而阻碍手术成效（大隐静脉通畅率为5年74％，10年41％）。
心外科发展概述
历史背景和发展
心脏外科手术的历史可以追溯到20世纪初。最早的心脏手术是在20世纪20年代进行的，但那时的 技术非常有限，生存率很低。随着科技的进步和医疗技术的发展，心脏手术逐渐变得更加安全和 有效。
手术治疗技术的进步
1
体外循环
2
体外循环技术的发明使得心脏手术Leabharlann 更加安全和可行。在手术期间，通
过体外循环机器暂时维持患者的生
心外科发展概述
心外科是一门专注于研究和治疗心脏疾病的医学领域。本文将介绍心外科的 定义、历史背景和发展、手术治疗技术的进步、心外科领域的现状、相关领 域的合作与应用、心外科的未来发展方向和趋势，以及结论和展望。
心外科的定义
心外科是一门专门研究和治疗心脏疾病的外科学科。它涉及对心脏的手术诊断、导管介入、血管 重建等治疗方法。心外科医生通过手术干预，修复或替代受损的心脏组织，恢复心脏的正常功能。
3
命功能。
开放胸腔手术
早期的心脏手术是通过开放胸腔进 行的，医生需要切开胸骨，直接操 作心脏。
微创手术
微创手术技术的应用使得心脏手术 切口更小，患者术后恢复更快，疼 痛更少。
心外科领域的现状
复杂病例治疗
心外科医生现在能够处理更加复杂的病例， 包括先天性心脏病和冠心病等。
心脏移植和人工心脏
心脏移植和人工心脏技术的应用使得无法 修复的心脏疾病患者有了新的治疗选择。
心外科的未来发展方向和趋势
1 机器人辅助手术
2 基因治疗
机器人辅助手术技术的发展将进一步 提高手术的精确性和安全性。
3 个体化治疗
基因治疗的应用可能为一些无法手术 治疗的心脏疾病患者提供新的治疗选 择。
随着科技的进步，心外科医生将能够为每个患者提供个体化治疗方案，提高治疗效果。
冠心病的外科手术治疗方法介绍
冠心病的外科手术治疗方法介绍冠心病是一种常见的心血管疾病，主要由于冠状动脉硬化引起的心肌缺血导致。
对于那些无法通过药物治疗或其他非手术方式缓解症状的患者来说，外科手术是一种主要的治疗选择。
本文将介绍冠心病的外科手术治疗方法。
一、冠状动脉旁路移植术（CABG）冠状动脉旁路移植术（CABG）是一种常见的外科手术，也被称为“冠脉搭桥手术”。
它通过使用移植的血管来绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，以恢复心肌的正常血液供应。
在手术中，医生会获取一个健康的血管（通常是胸内或腿部的静脉血管），将其连接到冠状动脉之上或之下。
这种方法可以有效地恢复血流，减轻心肌缺血。
CABG手术的好处在于可以同时搭桥多条冠状动脉，且搭桥的血管持久性较好。
然而，它也有一些风险，包括术后感染、心脏节律异常和出血等。
因此，决定是否进行CABG手术需要仔细权衡手术收益和风险。
二、冠状动脉内膜下手术冠状动脉内膜下手术是一种新型的外科治疗方法，它不需要切开胸骨，而是通过小切口在胸部进行手术。
在手术中，医生会使用特殊工具和显微镜，直接在冠状动脉的内膜下进行修复。
这种手术相比传统的开胸手术，具有创伤小、术后恢复快的优势。
冠状动脉内膜下手术在一些病情较轻或年龄较大的患者中，是一种较为适用的方法。
然而，由于其技术难度较高，只有经验丰富的外科医生才能进行此类手术。
因此，在决定是否选择冠状动脉内膜下手术时，需要仔细考虑患者的具体情况和医生的经验。
三、心脏介入手术心脏介入手术是一种非开胸手术治疗冠心病的方法。
在这种手术中，医生通过导管将薄丝状的金属支架植入狭窄或闭塞的冠状动脉中，以扩张血管并恢复血流。
这种方法是一种微创且有效的治疗选择，无需切开胸骨，恢复较快。
心脏介入手术通常用于治疗单一或几个狭窄的冠状动脉。
它在减轻心绞痛症状和恢复冠状动脉血液供应方面表现出色。
然而，由于金属支架植入后会引起血栓形成，因此需要长期服用抗血小板药物以预防再狭窄。
四、心脏移植对于一些严重冠心病患者，心脏移植可能是最后的治疗选择。
冠心病外科现状及手术
饮食指导
心理指导
戒烟
药物：降脂、降压、控制血糖
手术死亡率及相关因素
影响因素： 主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、 性别、LVEF、左主干病变、冠脉病变数目 其他相关因素：近期MI、PTCA史、
手术死亡率2-3%
其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、COPD和肾功能不全等
室性心律失常、CHF、MR
IEA:1-60月79%,21月95.7%
中国冠脉外科现状
20000例/年，20%增长率
IMA应用率30-97%
少数医院常规微创搭桥
手术死亡率0.5-10%
发展方向
全动脉移植物
杂交心肌血管重建术
微创冠状动脉搭桥术
机器人搭桥术
血管吻合装置
基因搭桥术
标准CABG:IMA至LAD,VG至其他血管 Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6 BIMA优于SIMA:远期死亡率、再次手术率和血管成形率 Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72 全动脉化CABG 10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率
03
心功能低下(EF<40%)
04
肝肾功能不良
05
升主动脉钙化
06
有出血倾向
07
中风后遗症
08
再次搭桥患者
09
通 畅 率
01
远期通畅率:体外 96-99%
微创 92-98%
18月通畅率 99％
Calafiore A. Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001
02
杂交（Hybrid）技术
冠状动脉外科现状的争议与选择
缺点 。Ｏ Ｃ Ｂ不需要阻断主动脉 ， ＰＡ 因此理论 上可以改善
患者 、 特别是老年患者神经系统的表现。需急诊手术的冠心 病患 者 ， Ｐ Ａ Ｏ Ｃ Ｂ在手术 时间 、 正性肌力 药物 、 输血量 、 机械通 气 时间 、 护室停 留时 间 、 中概 率 、 监 卒 急性 肾功能 衰竭 发生 率、 新发 心房颤动率及胸 骨感 染等方面均优 于传 统 的Ｃ Ｂ ＡＧ
行Ｃ Ｂ Ａ Ｇ较 为安 全。然而 ， 延迟行冠状动脉血运重 建可能使 梗死 的心肌产生不可逆 的坏死或梗死 范围加大 ， 致使患者存 活率减低 。ＡＭ 后早期手术 的目的是 限制心梗 范围的扩展 、 Ｉ 避免 不利 的心 室重构 】 。、 减少 心脏 意外事件 的发生 、 抢救生
和输血量增多 Ｐ Ａ 避免 了体外循环对机体 内环境 的干 ］ ＣＢ 。Ｏ
循环可能会诱发术后呼吸功能不全 ， Ｐ Ａ Ｏ Ｃ Ｂ技术可 以避免这
一
命等 。近年来有研究发现虽然透壁心梗后早期行 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ有许 多顾忌 ， 如病死 率增加 、 中、 颤 、 卒 房 急性 。 、 肾衰 围术 期心梗
等 ， 心梗后早 期重建冠状 动脉血运样可 以带来不少 收益 ， 但 如可 以维 护左室射血分数 保护心室 功能 、 缩小梗死 范围 、 提 高患者生存率 。有研究认为心梗后等待 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ时 间本身不是 手术发生死亡 的独立危 险因素 ， 因此心梗后等待时间延长并
１ 急 性 心肌 梗 死后 Ｃ Ｇ 时机 选 择 ＡＢ
关于 Ｏ Ｃ Ｂ和传统 Ｃ Ｂ ＰＡ Ａ Ｇ孰优孰劣 目前仍有许多争论 ，
但这种 争论总 的趋 势是 趋于平衡 。体外循环 能造成血 液有
形成分 的破坏 ， 主动脉阻断和再 灌注损伤是炎症反应的主要 原因， 细胞 因子 的释放 导致凝血功 能的紊乱 ， 引起术后 出血
颈动脉重度狭窄合并冠状动脉狭窄的外科治疗现状
颈动脉重度狭窄合并冠状动脉狭窄的外科治疗现状动脉粥样硬化性疾病作为一种多侵犯大动脉、中动脉的全身慢性血管疾病，常造成患者颈动脉及冠状动脉的联合病变。
颈动脉粥样硬化狭窄合并冠心病是动脉粥样硬化性疾病患者常见的问题；而目前针对此类患者的外科干预方案主要有，对两者同期行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗，或分期行两次手术的方案。
对于同时罹患两种疾病，需要外科手段干预的患者，寻找使其获益最大的治疗策略是非常必要的；但目前无论是同期或分期行CEA及CABG手术，国内及国际临床指南尚无统一意见。
现通过分析目前同期及分期手术方案实施的现状及存在的问题，对目前两种外科干预方案的选择和研究进展进行综述；并对将来医疗中心对于手术方案选择方式进行思考及展望，探讨如何使患者获得更大临床收益。
1.颈动脉狭窄合并冠心病的发病率在国人常见的死亡原因排名中，1990年至2010年脑卒中由第2位上升至第1位，冠心病也由第7位上升至第2位，可见冠心病联合脑卒中是影响中国人群预期寿命的最重要因素。
动脉粥样硬化性疾病作为一种全身性疾病，在拟行心脏手术的冠心病患者中，术前对颈动脉、椎动脉的超声筛查中常可发现合并有颈动脉狭窄。
一项研究显示，同时患有颈动脉及冠状动脉血管病变的发病率约为1.7%～12%；另有研究报道，在经冠脉造影诊断为冠心病的患者中，有5%的患者患有重度颈动脉狭窄；相应的，在需干预治疗的颈动脉狭窄患者中，检查发现同时患有冠心病的患者比率约为13%～86%。
随着中国老龄化进程加快，颈动脉狭窄合并冠心病的发病率可以预见的将会逐步提高。
2.颈动脉狭窄合并冠心病的治疗难题对于需进行CABG的冠心病患者，颈动脉狭窄是这类患者围术期发生脑卒中的独立危险因素，单侧颈动脉阻塞患者CABG围术期的脑卒中发生率高达12%；同样，对于患有严重颈动脉狭窄，需行CEA手术的患者，如果合并有严重冠心病，那么围术期发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的风险将会大大增加。
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手术适应症
稳定型心绞痛内科治疗无效
不稳定型心绞痛
左主干病变及相当左主干病变
三支血管病变伴左室功能减退
二支血管病变伴前降支近端狭窄
心梗后心绞痛
急性心肌梗塞伴心源性休克
PTCA失败
心绞痛复发再次搭桥术川崎病源自医学课件ppt10
手术时机
左主干：急症手术 EMERGENCY 不稳定性心绞痛：尽早手术 URGENT AMI心源性休克：紧急手术 RUSH TO OR AMI：8小时内或1周后 CVA: 4周后 房颤、左室血栓：抗凝3-4周
➢ 方法：常规方法，改良方法，内镜辅助。 ➢ 并发症：伤口愈合问题，血液回流问题。
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术前检查
冠状动脉造影
UCG EKG 同位素心肌、血池扫描 肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖 肺功能 颈动脉彩色B超
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术前准备
呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟 心血管系统准备：倍他阻滞剂、
Ca拮抗剂、利尿剂 术前一周停用抗凝药物 控制血糖<200mg/ml
对于不合并心内操作的患者，尤其是心 功能较差的患者尤为适用。优点是心肌 保护较好，无体外循环并发症。但技术 条件要求较高，目前只有少数医学中心 开展此项技术，尚有待普及。
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移植血管的选择
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标准的移植血管
1.乳内动脉（IMA）
直径1 .9±0.07mm，长度19.2 ±0.8cm 多数外科医生至少选择一支IMA，10年通畅率
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麻醉及监护
中心静脉 桡动脉 漂浮导管 导尿管 心电监护 血气、电解质及心排量
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心肌保护方法
4:1冷血停跳 温血停跳 诱导室颤主动脉间断阻断 微创非体外心脏不停跳CABG
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CABG的手术方法
❖ A. 在体外循环（CPB）辅助，心脏停跳或室颤下行 冠状动脉旁路移植。
冠心病外科治疗现状及 手术技术
内蒙古自治区医院心血管外科 ----李伟
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1
冠心病流行病学
男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO) 男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国) 年龄：男性>40岁，女性>50岁，男:女7:1
>60岁，男:女1:1 死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国)
Sabiston Kolessov Favaloro Green Carpentier Mirhoseini Pym, Summa Benetti, Buffolo Benetti Stephenson
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首例VG-RCA LIMA-LAD VG-RCA成功 LIMA-左冠系统 RA TMR GEA OPCAB MIDCAB Robotic
50%），较带蒂IMA长。但易于损伤IMA，易痉挛。
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标准的移植血管 2.大隐静脉（SVG）
➢ 优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。 ➢ 缺点：闭塞率高，第一年：10-20%；第二年，增加2-
4%，10年达50%。 ➢ 要点：
➢ 轻柔以肝素扩张，防止破裂。 ➢ 小心游离，减少挤压和牵拉。 ➢ 最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。 ➢ 应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。
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CABG: SV → PDA
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手术存活率
美国心脏病学会统计术后1月、1年、5年、 10年、15年手术存活率分别为96.5%、95%、 88%、75%、60%。
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39
血管桥通畅率
静脉桥10年通畅率约为50-60% 乳内动脉10年通畅率约为90%
>90%。 历史：
➢ 1961年Geotz第一次在人体应用IMA ➢ 1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合 ➢ 1968年Green第一例LIMA与LAD吻合（狗） ➢ 1974年5-7%的心外科医生应用LIMA ➢ 1980年13%的心外科医生应用LIMA ➢ 1990年Gardmer研究表明，大于70岁的患者，LIMA更有
效。
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示意图
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优点简化手术步骤，只需与主
动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时 间，由于只需在主动脉打一个孔，相 应减少了对主动脉的损伤，减少术中 出血和吻合口出血几率。使用易扣装 置虽然增加了手术操作难度，但避免 了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙 化比较严重的患者有较为重要的意义
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2
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3
冠状动脉搭桥术
应用自体血管移植 物在狭窄冠状动脉 远端和主动脉之间 建立血管旁路
左主干病变图
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5
三支病变图
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6
弥漫性病变图
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7
三支病变图2
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8
冠状动脉搭桥术历史
1962 1966 1967 1968 1973 1981 1987 1985 1995 1998
。这一张幻灯太过突然，什么 的优点 ；另外是否应该加上静 脉桥吻合方法或是简单写 原理 同前
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21
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22
IMA的获取方法
IMA及其旁组织（1-2 cm）一起游离，下达第6肋， 上至第1肋，第1分支需切断。
注意：
➢ 减少电灼损伤 ➢ 避免高压扩张IMA ➢ 避免暴力撕断侧支 ➢ 夹层分离，弃用 ➢ 血流要求，>100ml/min ➢ “骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运
过去最常用的方法，特别是合并心内操作，如室间 隔穿孔、二尖瓣关闭不全、左室室壁瘤合并血栓的 情况。特点是：靶血管显露较清楚，手术操作相对 较容易。但体外循环带来的并发症也相对较多，住 院时间较长，住院费用也较高。
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• B.非体外循环（off-pump）、心脏跳动 下冠状动脉旁路移植术。