电子病历基本规范PPT课件

2020/3/29
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• 在2009年5月份，卫生部发布了《健康档案基本架构与数据的试 行标准》，为电子病历中所包含的数据结构做了一个基本的界定。 在2009年8月，卫生部又再次发布了《电子病历的基本架构和数 据标准（征求意见稿）》，这一征求意见稿为电子病历的基本内 容。2009年12月份卫生部发布了《电子病历基本规范（试行 版）》，在征求意见稿的基础之上做了广泛的征求意见和回馈， 在2010年的2月22日正式下发了《电子病历的基本规范（试行 版》。
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• 更深层次的背景：以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息 化建设 为目的，从而能为全社会的医改服务，提高全社会的医疗 信息化服务。 2009 年 8 月，卫生部信息化工作领导小组办公室 关于征集 “ 基于电子病历的医院信息系统建设方案 ” 指出根据 《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。 在此 基础之上， 拟建立全国统一的医院电子病历标准和规范以及 100 种常见疾病临床路径，并在 50 家医院开展试点。卫生部 2009 年 10 月印发了《临床路径管理指导原则（试行）》，并且在 2009 年 12 月发布了《关于开展临床路径管理试点工作的通知》，确 定了要在全国 50 家三级医院中开始这 112 个病种的临床路径试 点工作。
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（二）电子病历系统
• 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、 访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医 疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统 。 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检 验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
• 更广泛的电子病历概念 ，电子病历应该是居民的一个电子健康记 录，同时也涵盖了电子医疗保健记录，它的表面载体是以电子病 历实现的和呈现出来。实际上应该是一种计算机化的病人记录。 我们还有各种各样的名称用来代表电子病历的概念，包括电子医 疗记录等这信息化的概念。如下图所示医院电子病历系统。
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• 这些规范、指导意见以及标准的推出给我们一个提示，也就是在 目前的医疗技术发展状况下，快速的提高医疗管理水平是迫在眉 睫的工作
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二、相关概念
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（一）电子病历的概念
• 电子病历是 医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统 生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并 能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录 形式。
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（二）以病人为中心的信息集成与相关服 务
• 以病人为中心的信息集成和相关服务， 不仅包括病人全部的临床 信息，如数字、文字、图形、图像等，还包括丰富的医学知识与 联机服务。 比如我们可以把医学知识整合到电子病历系统中，医 务工作者工作时可以很方便的查询到相关常识，包括先进的医疗 科学进展、诊治指南和专家的共识等。不同计算机之间的联机服 务也可以提供临床和医技科室的沟通。比如检验科室，在为患者 进行临床诊治的过程中可以方便的了解患者基本的医疗情况，是 否存在着其他相关的疾病信息，从而对医技部门进行指导和帮助。 因此这种以病人为中心的信息集成和相关服务并不是可以单独追 求的一个产品，它终极的目的是实现信息的传输，而不是内部封 闭。而以往的医院信息系统建设中，最常出现的一个问题是不同 系统的孤立和孤岛化。
• 电子病历所呈现的信息是丰富和全面，政府也可基于医疗机构的 这首页信息，进行公共卫生方面的统计，其产生的信息统计结果 可以用于公共卫生政策的制定。同样这些信息也可以服务于卫生 服务管理系统的建立，可以方便的进行财务结算以及医疗费用补 偿、保险的赔付等。所以电子病历系统的优势是以往的纸质病历 所无法比拟的。
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• 以往的临床医疗工作中，医院已经认识到了纸质病历的弊病，为 了提高效率和改进病历书写的范性，将原有的纸质病历进行了电 子化。在电子病历管理规范当规定，电子病历并不是简单的把病 历电子化。比如把原有的病历进行扫描，通过计算机调阅出来， 成为扫描病历。
• 如果仅仅是为了提高临床医疗工作的效率而简单的把手写病历变 成计算机打印病历也不能称之为电子化， 并非临床医疗文档的计 算机化如打印病历。 电子病历应该包括患者就诊的全部临床信息， 患者的社会化信息，居住地、医保付费的类型、婚姻状况、就诊 情况等。也包括在医院就诊过程中出现的所有数字、图形和图像。
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三、电子病历的特点
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（一）信息的二次利用
• 相对于以往的纸质病历，电子病历的特点。它可以实现医疗信息 的二次利用。在这一过程当中，医疗和救治、诊疗的过程中是否 合法，治疗是否合理，医疗救治过程、医疗诊治过程进行质量控 制和管理，如何在现有的医疗实施过程中进行科学研究、管理研 究，都可以围绕着电子病历开展和实施。
《电子病历基本规范（试 行版）》要点解读
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一、出台背景
• 《电子病历基本规范》的出台有着深厚的医改背景，随着社会医 疗改革的推进，随着医疗技术进步和发展，也随着医院对管理的 要求不断提高，电子病历的临床应用势在必行，它既有着广泛的 市场背景，也有着深厚的社会背景。
• 如果要进行广泛意义上的医改，不断推进临床路径的应用和DRG （ 疾病诊断相关分组 ），即疾病诊断相关系统付费的实施标准 化的电子病历结构势在必行。基于上述的社会要求，卫生部逐步 的推出了各种与电子病历标准相关的规定。
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三） “ 以电子病历为核心 ”
• 真正意义上的以电子病历为核心的电ຫໍສະໝຸດ Baidu病历系统，一， 以电子病 历系统的功能集成为核心， 它是围绕电子病历系统建设临床信息 系统，遵循统一的接口方式，集成所有的临床信息系统，包括工 作流、数据流、界面浏览等方面的集成。二， 以电子病历系统所 包含的临床数据为核心 ，包含构建患者临床数据仓库（ CDR ）， 数据仓库中的各类信息都尽可能详细的单元化，更方便实现存储、 调阅以及检索。借由临床数据仓库为其他系统提供数据支持。