肾性贫血课件
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为了达到并保持Hct/Hgb目标值,应补充足够的 铁剂使转铁蛋白饱和度20%及血清铁蛋白水平 100ng/ml（证据）
补铁治疗的方法
口服补铁 剂量（证据）
成人剂量:>200mg 元素铁/d,分2-3次服用 小儿：2-3mg/kg/d
制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁） 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） 琥珀酸亚铁（含33%元素铁）
内容
开始进行肾性贫血检查的时机
存在慢性肾功能不全（Scr 2mg/dl) 出现下述情况之一:
绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白< 11g/dl (Hct<33% )
绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白< 12g/dl (Hct<37% )
红细胞参数 网织红细胞计数 铁的参数
血清铁 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白
网状内皮阻滞
▪ 慢性炎症: 网状内皮系统增生,网状内皮细胞合 成乳铁蛋白（ lactoferrin ）迅速增加，乳铁 蛋白与铁离子强的结合力，与转铁蛋白竞争铁离 子铁的摄取增加，铁的释放减少。
▪ 其特点: 血清铁蛋白(SF)迅速升高 转铁蛋白饱和度(TSAT)下降
功能性缺铁与网状内皮阻滞比较
功能性缺铁 1）EPO治疗:SF下降
▪ TSAT<20%，同时FS>100ng/ml，提示功能性缺铁 (functional iron deficiency)。
❖ 缺铁的原因: 失血 功能性缺铁 网状内皮阻滞（reticuloendothelial blockade) 吸收减少
功能性缺铁
▪ 铁蛋白正常或升高（铁贮备正常） ▪ TSAT<20% ▪ 低色素红细胞比例>10% ▪ 严重时MCV或MCHC下降 ▪ EPO治疗无效 ▪ 静脉铁剂治疗疗效显著?
2）静脉铁升高Hbg/Hct
网状内皮阻滞 1）在EPO治疗:SF迅速升高,
转铁蛋白饱度下降 2）静脉铁效果相对较差
3）血CRP正常
3）血CRP升高。
肾性贫血诊治流程
否 随访
Scr2mg/dl?
是 Hgb 12. 0g/dl（男性及绝经后女性） Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）
是 化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血
铁缺乏: 减少,铁吸收增加; 铁过剩: 增加，铁吸收减少
铁吸收
肠内腔
Fe (III) Fe (II)
血液
Fe3+-转铁蛋白+转铁蛋白受体 (幼稚红细胞表面) 胞饮 Fe2+ X 转铁蛋白-R 线粒体内
Fe2+-原卟啉-珠蛋白=血红蛋白 转铁蛋白+转铁蛋白受体
铁转运
体内铁贮存
单核-巨噬细胞系统:
铁蛋白+含铁血黄素(不溶于水,不能用)
部分变性/分解
血清铁蛋白
▪ 体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁含 量
SF对缺铁诊断的特异性和敏感性均不高 急性期反应蛋白: 急慢性炎症、肿瘤和肝脏疾病升高
SF〉500ng/ml与感染有关。
转铁蛋白饱和度
❖TSAT:造血时体内铁的利用度 ❖TSAT<20%,提示铁缺乏
▪ TSAT<20%，同时FS< 100 ng/ml，提示真性缺铁 （absolute iron deficiency)。
肾性贫血
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害, 贫 血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相 关, 大约在GFR小于60mL/min/1.73m2 时贫血的发生 率升高
贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关
图 1 .不同GFR水平下的贫血发生率,来自加拿大多中心纵列
绝对铁缺乏 SF<100ng/ml, TSAT<20%
功能性铁缺乏 rHuEPO治疗过程中，铁利用增加
SF100ng/ml，但TSAT相对低
NKF K/DOQI关于慢性肾脏病 贫血治疗的建议
慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持 Hgb /Hct在11-12g/dl/33%-36% （证据）
大便潜血
评价贫血的指标
评价贫血的指标
血红蛋白（ Hgb ） 红细胞压积（Hct）
血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好 Hgb检测数值所受因素（如高血糖）较Hct少 Hgb检测的变异系数较Hct小
❖铁吸收: 十二指肠和空肠的上段 ❖去铁铁蛋白（apoferritin):
肠粘膜细胞内,结合铁离子,阻止其入血
研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由
肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘 术
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
※ 贫血影响病人的预后及生存质量
导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭 脑供血不全、认知功能下降 免疫功能损伤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用
正常? 否 是
EPO治疗
铁缺乏？ 否 是
铁剂治疗
贫血未纠正
血液学检查 贫血纠正,定期随访
肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用
内容
慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏
慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%存在铁缺乏,经 补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血
内容
慢性肾衰竭病人贫血的原因
※ 红细胞生成减少
促红细胞生成素（EPO）产生减少 铁缺乏 红细胞生成抑制因子 其它造血原料的缺乏 甲状旁腺功能亢进 铝中毒
※ 红细胞破坏增加 红细胞生存期缩短(正常1/3) 溶血
※ 出血 慢性失血:透析/生化检测(1－4升 /y） 胃肠道失血
肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用
有资料表明，接受rHu-EPO治疗而未输血的血透病 人几乎都存在铁缺乏
CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗
慢性肾功能不全
贫血
有无铁缺乏? 血清铁蛋白（SF）(证据）:反映体内储存铁的较敏感指标
转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总铁结合力 的比值, 反映生成红细胞可利用的铁
接受铁剂治疗的指征
口服补铁注意事项 口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好
（证据） 胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收
接受rHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人 予以静脉铁剂治疗的理由
补铁治疗的方法
口服补铁 剂量（证据）
成人剂量:>200mg 元素铁/d,分2-3次服用 小儿：2-3mg/kg/d
制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁） 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） 琥珀酸亚铁（含33%元素铁）
内容
开始进行肾性贫血检查的时机
存在慢性肾功能不全（Scr 2mg/dl) 出现下述情况之一:
绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白< 11g/dl (Hct<33% )
绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白< 12g/dl (Hct<37% )
红细胞参数 网织红细胞计数 铁的参数
血清铁 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白
网状内皮阻滞
▪ 慢性炎症: 网状内皮系统增生,网状内皮细胞合 成乳铁蛋白（ lactoferrin ）迅速增加，乳铁 蛋白与铁离子强的结合力，与转铁蛋白竞争铁离 子铁的摄取增加，铁的释放减少。
▪ 其特点: 血清铁蛋白(SF)迅速升高 转铁蛋白饱和度(TSAT)下降
功能性缺铁与网状内皮阻滞比较
功能性缺铁 1）EPO治疗:SF下降
▪ TSAT<20%，同时FS>100ng/ml，提示功能性缺铁 (functional iron deficiency)。
❖ 缺铁的原因: 失血 功能性缺铁 网状内皮阻滞（reticuloendothelial blockade) 吸收减少
功能性缺铁
▪ 铁蛋白正常或升高（铁贮备正常） ▪ TSAT<20% ▪ 低色素红细胞比例>10% ▪ 严重时MCV或MCHC下降 ▪ EPO治疗无效 ▪ 静脉铁剂治疗疗效显著?
2）静脉铁升高Hbg/Hct
网状内皮阻滞 1）在EPO治疗:SF迅速升高,
转铁蛋白饱度下降 2）静脉铁效果相对较差
3）血CRP正常
3）血CRP升高。
肾性贫血诊治流程
否 随访
Scr2mg/dl?
是 Hgb 12. 0g/dl（男性及绝经后女性） Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）
是 化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血
铁缺乏: 减少,铁吸收增加; 铁过剩: 增加，铁吸收减少
铁吸收
肠内腔
Fe (III) Fe (II)
血液
Fe3+-转铁蛋白+转铁蛋白受体 (幼稚红细胞表面) 胞饮 Fe2+ X 转铁蛋白-R 线粒体内
Fe2+-原卟啉-珠蛋白=血红蛋白 转铁蛋白+转铁蛋白受体
铁转运
体内铁贮存
单核-巨噬细胞系统:
铁蛋白+含铁血黄素(不溶于水,不能用)
部分变性/分解
血清铁蛋白
▪ 体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁含 量
SF对缺铁诊断的特异性和敏感性均不高 急性期反应蛋白: 急慢性炎症、肿瘤和肝脏疾病升高
SF〉500ng/ml与感染有关。
转铁蛋白饱和度
❖TSAT:造血时体内铁的利用度 ❖TSAT<20%,提示铁缺乏
▪ TSAT<20%，同时FS< 100 ng/ml，提示真性缺铁 （absolute iron deficiency)。
肾性贫血
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害, 贫 血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相 关, 大约在GFR小于60mL/min/1.73m2 时贫血的发生 率升高
贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关
图 1 .不同GFR水平下的贫血发生率,来自加拿大多中心纵列
绝对铁缺乏 SF<100ng/ml, TSAT<20%
功能性铁缺乏 rHuEPO治疗过程中，铁利用增加
SF100ng/ml，但TSAT相对低
NKF K/DOQI关于慢性肾脏病 贫血治疗的建议
慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持 Hgb /Hct在11-12g/dl/33%-36% （证据）
大便潜血
评价贫血的指标
评价贫血的指标
血红蛋白（ Hgb ） 红细胞压积（Hct）
血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好 Hgb检测数值所受因素（如高血糖）较Hct少 Hgb检测的变异系数较Hct小
❖铁吸收: 十二指肠和空肠的上段 ❖去铁铁蛋白（apoferritin):
肠粘膜细胞内,结合铁离子,阻止其入血
研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由
肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘 术
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
※ 贫血影响病人的预后及生存质量
导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭 脑供血不全、认知功能下降 免疫功能损伤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用
正常? 否 是
EPO治疗
铁缺乏？ 否 是
铁剂治疗
贫血未纠正
血液学检查 贫血纠正,定期随访
肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用
内容
慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏
慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%存在铁缺乏,经 补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血
内容
慢性肾衰竭病人贫血的原因
※ 红细胞生成减少
促红细胞生成素（EPO）产生减少 铁缺乏 红细胞生成抑制因子 其它造血原料的缺乏 甲状旁腺功能亢进 铝中毒
※ 红细胞破坏增加 红细胞生存期缩短(正常1/3) 溶血
※ 出血 慢性失血:透析/生化检测(1－4升 /y） 胃肠道失血
肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用
有资料表明，接受rHu-EPO治疗而未输血的血透病 人几乎都存在铁缺乏
CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗
慢性肾功能不全
贫血
有无铁缺乏? 血清铁蛋白（SF）(证据）:反映体内储存铁的较敏感指标
转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总铁结合力 的比值, 反映生成红细胞可利用的铁
接受铁剂治疗的指征
口服补铁注意事项 口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好
（证据） 胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收
接受rHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人 予以静脉铁剂治疗的理由