2017年06月硬膜外粘连松解
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可抑制细胞的有丝分裂和DNA合成，抑制结缔组织中纤维细胞 的增生，抑制胶原的合成，减轻粘连形成。
罗哌卡因或布比卡因
1.感觉运动分离：0.2%感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用； 2.毒性低 3.持续时间长 4.有一定的收缩血管功效
我科临床报告 病人总数: 82名
（132例）
ห้องสมุดไป่ตู้
迹象
病人
腰椎间盘突出症微创术后 52
机械性松解
硬膜外粘连松解
1.患者俯卧于操作床上，常规心电监护， 服下垫枕，双下肢略外展，尾骨尖端下 部放置无菌纱布，充分暴露骶尾部，常 规消毒铺巾。
2.凭双侧骶角确定骶裂孔位置，以1% 利多卡因浸润麻醉。
机械性松解
硬膜外粘连松解
3.连接穿刺针与塑料导引管。持穿刺套针与 水平呈25°--30°（男性）30°--35°（女 性），进入骶裂孔。
腰椎管狭窄症
12
腰椎滑脱
4
腰椎内固定术后 14
总结
82
有效率》92%
适应症及禁忌症
适应证：难治疗性的腰腿痛；复杂的腰腿痛；腰退行性 骨病；影像学检查无法解释的腰腿痛；腰椎术后综合 症（FBSS）；硬膜外粘连；硬膜外神经靶向给药等。 禁忌证：凝血障碍；皮肤局部或硬膜外感染；重要脏器 衰竭；不能配合手术者等。
总结
1. 经导管的硬膜外神经粘连松解术通过机械性松解（硬膜外腔 及椎间孔）和化学性松解，接触因椎间盘、韧带的机械性压 迫和化学性刺激所致的周围粘连水肿，和无菌性炎症，使血 —神经屏障修复，症状缓解。
1）机械性松解：硬膜外腔粘连松解术，选择性椎间孔韧带 切除术。
2）化学性松解：液性剥离，减轻椎间盘对硬膜囊的和神经 根的压迫；玻璃酸酶溶解粘多糖，促进药液的扩散和吸收； 激素类药物及局麻药，增强局部组织代谢，改善营养，促进 神经修复。
化学性松解
玻璃酸酶（HAase）
也称为透明质酸酶，是一类可使透明质酸（HA）低分
子化的酶的总称。 应用于： 1.麻醉辅助剂，缩短局麻药起效的时间，扩大作用范围。 2.促使皮下的注射也迅速扩散。 3.消除局部的粘连、瘢痕。 4.帮助受精、用于肿瘤检测、减轻缺血性损伤等。
得宝松
化学性松解
甾体类药物，是一种可溶性倍他米松酯与微溶性倍他米松酯的 复方制剂 。
L5 腰骶韧带 腰骶钩 L5体横韧带
amonoo-Kuofi，H.S.等。 （1998年）解剖学。 156，P177〜183
L5 腰骶韧带 腰骶钩 L5体横韧带
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
1 脊髓动脉 2 脊神经腹侧支 3. 脊神经返支 4＆5 脊神经后内侧支、后外侧支 6 静脉
图示：椎间孔外部韧带
Cadaver Workshop
椎间盘破裂及恢复
2010.11.16
2011.02.14
破裂椎间盘的回缩
2010.07.14
2011.08.23
内固定邻近节段综合征
内固定邻近节段综合征
化学性松解
---- 玻璃酸酶 ---- 得保松 ---- 罗哌卡因 ---- 布比卡因 ---- 生理盐水
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
椎间孔韧带病变引起腰腿痛的机理
1.炎症因素
1）神经末梢脱髓鞘 2）促炎性细胞因子的释放 3）血管扩张、组织水肿 4）纤维化粘连
2.机械因素 1）神经根周围组织纤维化 2）关节突韧带位置异常 3）椎间盘塌陷对体横上、下韧带的影响 4）椎间孔韧带骨化 5）背根神经节受压迫 L5：体横韧带 L1〜L4：体横下韧带
amonoo-Kuofi，H.S.等。 （1998年）解剖学。 156，P177〜183
L1~L4
椎间孔水平中韧带 椎间孔斜下韧带
amonoo-Kuofi，H.S.等。 （1998年）解剖学。 156，P177〜183
L1~L4
体横下韧带 体横上韧带 椎间孔斜下韧带
amonoo-Kuofi，H.S.等。 （1988b）的研究解剖学。 159，P1~~10
硬膜外神经粘连松解术 治疗腰腿痛的临床应用
腰腿痛的患者十分常见
。其原因可来源于腰腿部肌 肉韧带劳损、脊柱椎间盘源 性相关退变、神经病理性疾 病等。
常用手段神经根阻滞、
射频、椎间孔镜、脊髓电刺 激、硬膜外神经粘连松解术 等微创技术。
？ 难以诊断的，多种治疗无效的疼痛
比如：腰多个脊神经同时受累时、 腰椎内固定术后的腰腿痛（FBSS）等！
机械性松解
硬膜外粘连松解
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
腰部椎间孔区域的韧带
入口区韧带
- 后纵韧带 - 霍夫曼韧带 - 硬膜外膜 中间区韧带
- 神经根袖上密集的筋膜 - 黄韧带 出口区韧带(椎间孔) - 内部韧带（横孔韧带） -椎间孔韧带 - 外部韧带（体横韧带） 神经根管后韧带
4.穿刺出现落空感后，调整C臂机，正、侧位 透视显示穿刺针位于硬膜外间隙末端，进针 达S2、S3水平。然后拔除金属针芯，送入塑 料导引管。
机械性松解
硬膜外粘连松解
5.将硬膜外松解套件 经塑料导引管置入， 直达硬膜外间隙。
6.透视下明确工作导管尖端到达目标 部位，调节硬膜外松解套件操作柄， 钝性分离硬膜外粘连组织、改善椎间 孔机能。
- 腰筛状筋膜
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
L1 ~ L4
表格：出口区韧带(椎间孔
)
L5
内部韧带
斜下韧带
-----
椎间孔韧带 外部韧带
斜上韧带 内前深韧带 水平中韧带 体横上韧带 体横下韧带
-----
腰骶韧带 腰骶弓状筋膜
L5体横韧带
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
A.椎间孔斜下韧带 B.椎间孔内前韧带 C.椎间孔斜上韧带 D.椎间孔水平中韧带 E.体横上、下韧带 F:体横水平韧带
2010.07.14
2011.08.23
硬膜外腔镜技术 临床应用
直视下证实 硬膜外粘连
---更加微创、方便、安全的手术方法
深圳市南山医院疼痛科 郑虎山
浅谈：腰腿痛的常见原因
髓核的致炎性（自身免疫反应） 研究表明，将猪的自体髓核放在骶管处可以诱发马尾神经根受损症状，神经传 导降低，神经纤维变性；将犬的自体髓核放在硬膜外腔也会诱发硬膜外腔无菌 性炎症。 髓核中含有内源性致炎性物质，刺激椎间盘周围结构； 髓核本身作为一种免疫刺激原，产生自身免疫反应；
前列腺素
磷脂酶A2
腰腿痛的常见原因
机
化
械
学
性
性
压
因
迫
素
无菌性炎症 纤维粘连
神经根
椎体
瘢痕和粘连
硬膜囊
透视下的经导管硬膜外神经松解术
1.机械性松解（硬膜外粘连松解+选择性椎间孔韧带切除）
-----微创导管
2.化学性松解
----- 玻璃酸酶 ----- 得宝松 ----- 罗哌卡因 ----- 布比卡因 ----- 生理盐水
机械性松解
经皮椎间孔外侧韧带切除成形术
--------切除目标韧带
L1〜L4椎间孔： 1）经关节突韧带 2）体横上、下韧带 3）椎间孔水平中韧带
L5椎间孔： 1）经关节突韧带 2）体横韧带
切除韧带工具
椎间孔解剖结构
导针穿刺目标点及经皮韧带切除
Cadaver Workshop
N. Root
总结
2.优点：更加微创、方便、安全；适应症广。
3.局限性：机械性压迫效果差，技术要求高 4.比硬膜外腔镜和R导丝松解相比可控性、科学性、 安全性上有质的飞越
谢谢！
罗哌卡因或布比卡因
1.感觉运动分离：0.2%感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用； 2.毒性低 3.持续时间长 4.有一定的收缩血管功效
我科临床报告 病人总数: 82名
（132例）
ห้องสมุดไป่ตู้
迹象
病人
腰椎间盘突出症微创术后 52
机械性松解
硬膜外粘连松解
1.患者俯卧于操作床上，常规心电监护， 服下垫枕，双下肢略外展，尾骨尖端下 部放置无菌纱布，充分暴露骶尾部，常 规消毒铺巾。
2.凭双侧骶角确定骶裂孔位置，以1% 利多卡因浸润麻醉。
机械性松解
硬膜外粘连松解
3.连接穿刺针与塑料导引管。持穿刺套针与 水平呈25°--30°（男性）30°--35°（女 性），进入骶裂孔。
腰椎管狭窄症
12
腰椎滑脱
4
腰椎内固定术后 14
总结
82
有效率》92%
适应症及禁忌症
适应证：难治疗性的腰腿痛；复杂的腰腿痛；腰退行性 骨病；影像学检查无法解释的腰腿痛；腰椎术后综合 症（FBSS）；硬膜外粘连；硬膜外神经靶向给药等。 禁忌证：凝血障碍；皮肤局部或硬膜外感染；重要脏器 衰竭；不能配合手术者等。
总结
1. 经导管的硬膜外神经粘连松解术通过机械性松解（硬膜外腔 及椎间孔）和化学性松解，接触因椎间盘、韧带的机械性压 迫和化学性刺激所致的周围粘连水肿，和无菌性炎症，使血 —神经屏障修复，症状缓解。
1）机械性松解：硬膜外腔粘连松解术，选择性椎间孔韧带 切除术。
2）化学性松解：液性剥离，减轻椎间盘对硬膜囊的和神经 根的压迫；玻璃酸酶溶解粘多糖，促进药液的扩散和吸收； 激素类药物及局麻药，增强局部组织代谢，改善营养，促进 神经修复。
化学性松解
玻璃酸酶（HAase）
也称为透明质酸酶，是一类可使透明质酸（HA）低分
子化的酶的总称。 应用于： 1.麻醉辅助剂，缩短局麻药起效的时间，扩大作用范围。 2.促使皮下的注射也迅速扩散。 3.消除局部的粘连、瘢痕。 4.帮助受精、用于肿瘤检测、减轻缺血性损伤等。
得宝松
化学性松解
甾体类药物，是一种可溶性倍他米松酯与微溶性倍他米松酯的 复方制剂 。
L5 腰骶韧带 腰骶钩 L5体横韧带
amonoo-Kuofi，H.S.等。 （1998年）解剖学。 156，P177〜183
L5 腰骶韧带 腰骶钩 L5体横韧带
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
1 脊髓动脉 2 脊神经腹侧支 3. 脊神经返支 4＆5 脊神经后内侧支、后外侧支 6 静脉
图示：椎间孔外部韧带
Cadaver Workshop
椎间盘破裂及恢复
2010.11.16
2011.02.14
破裂椎间盘的回缩
2010.07.14
2011.08.23
内固定邻近节段综合征
内固定邻近节段综合征
化学性松解
---- 玻璃酸酶 ---- 得保松 ---- 罗哌卡因 ---- 布比卡因 ---- 生理盐水
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
椎间孔韧带病变引起腰腿痛的机理
1.炎症因素
1）神经末梢脱髓鞘 2）促炎性细胞因子的释放 3）血管扩张、组织水肿 4）纤维化粘连
2.机械因素 1）神经根周围组织纤维化 2）关节突韧带位置异常 3）椎间盘塌陷对体横上、下韧带的影响 4）椎间孔韧带骨化 5）背根神经节受压迫 L5：体横韧带 L1〜L4：体横下韧带
amonoo-Kuofi，H.S.等。 （1998年）解剖学。 156，P177〜183
L1~L4
椎间孔水平中韧带 椎间孔斜下韧带
amonoo-Kuofi，H.S.等。 （1998年）解剖学。 156，P177〜183
L1~L4
体横下韧带 体横上韧带 椎间孔斜下韧带
amonoo-Kuofi，H.S.等。 （1988b）的研究解剖学。 159，P1~~10
硬膜外神经粘连松解术 治疗腰腿痛的临床应用
腰腿痛的患者十分常见
。其原因可来源于腰腿部肌 肉韧带劳损、脊柱椎间盘源 性相关退变、神经病理性疾 病等。
常用手段神经根阻滞、
射频、椎间孔镜、脊髓电刺 激、硬膜外神经粘连松解术 等微创技术。
？ 难以诊断的，多种治疗无效的疼痛
比如：腰多个脊神经同时受累时、 腰椎内固定术后的腰腿痛（FBSS）等！
机械性松解
硬膜外粘连松解
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
腰部椎间孔区域的韧带
入口区韧带
- 后纵韧带 - 霍夫曼韧带 - 硬膜外膜 中间区韧带
- 神经根袖上密集的筋膜 - 黄韧带 出口区韧带(椎间孔) - 内部韧带（横孔韧带） -椎间孔韧带 - 外部韧带（体横韧带） 神经根管后韧带
4.穿刺出现落空感后，调整C臂机，正、侧位 透视显示穿刺针位于硬膜外间隙末端，进针 达S2、S3水平。然后拔除金属针芯，送入塑 料导引管。
机械性松解
硬膜外粘连松解
5.将硬膜外松解套件 经塑料导引管置入， 直达硬膜外间隙。
6.透视下明确工作导管尖端到达目标 部位，调节硬膜外松解套件操作柄， 钝性分离硬膜外粘连组织、改善椎间 孔机能。
- 腰筛状筋膜
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
L1 ~ L4
表格：出口区韧带(椎间孔
)
L5
内部韧带
斜下韧带
-----
椎间孔韧带 外部韧带
斜上韧带 内前深韧带 水平中韧带 体横上韧带 体横下韧带
-----
腰骶韧带 腰骶弓状筋膜
L5体横韧带
机械性松解
选择性椎间孔韧带切除
A.椎间孔斜下韧带 B.椎间孔内前韧带 C.椎间孔斜上韧带 D.椎间孔水平中韧带 E.体横上、下韧带 F:体横水平韧带
2010.07.14
2011.08.23
硬膜外腔镜技术 临床应用
直视下证实 硬膜外粘连
---更加微创、方便、安全的手术方法
深圳市南山医院疼痛科 郑虎山
浅谈：腰腿痛的常见原因
髓核的致炎性（自身免疫反应） 研究表明，将猪的自体髓核放在骶管处可以诱发马尾神经根受损症状，神经传 导降低，神经纤维变性；将犬的自体髓核放在硬膜外腔也会诱发硬膜外腔无菌 性炎症。 髓核中含有内源性致炎性物质，刺激椎间盘周围结构； 髓核本身作为一种免疫刺激原，产生自身免疫反应；
前列腺素
磷脂酶A2
腰腿痛的常见原因
机
化
械
学
性
性
压
因
迫
素
无菌性炎症 纤维粘连
神经根
椎体
瘢痕和粘连
硬膜囊
透视下的经导管硬膜外神经松解术
1.机械性松解（硬膜外粘连松解+选择性椎间孔韧带切除）
-----微创导管
2.化学性松解
----- 玻璃酸酶 ----- 得宝松 ----- 罗哌卡因 ----- 布比卡因 ----- 生理盐水
机械性松解
经皮椎间孔外侧韧带切除成形术
--------切除目标韧带
L1〜L4椎间孔： 1）经关节突韧带 2）体横上、下韧带 3）椎间孔水平中韧带
L5椎间孔： 1）经关节突韧带 2）体横韧带
切除韧带工具
椎间孔解剖结构
导针穿刺目标点及经皮韧带切除
Cadaver Workshop
N. Root
总结
2.优点：更加微创、方便、安全；适应症广。
3.局限性：机械性压迫效果差，技术要求高 4.比硬膜外腔镜和R导丝松解相比可控性、科学性、 安全性上有质的飞越
谢谢！