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室肥厚为特征，通常表现为室间隔非对称性肥 厚、左心室容量正常或减低、左室流出道收缩 期压力差加大。 • 限制型心肌病（RCM）RCM以一侧或双侧心 室充盈受限和舒张期容量降低为特征，收缩功 能和室壁厚度正常或接近正常，可见间质纤维 化。
3
• 致心律失常性右室心肌病 致心律失常性右室心肌病以右室心肌被 纤维脂肪组织进行性替代为特征，家族 性发病颇为常见，多为常染色体显性遗 传，心律失常和猝死多见，尤其是年轻 患者。临床表现为右心室进行性扩大， 难治性右心衰和/或室性心动过速。
6
• 强调一下，缺血性心肌病是冠心病的晚 期阶段，是由于冠关动脉粥样病变引起 的心肌氧供和氧需之间不平衡而导致心 肌细胞缺血坏死，心肌细胞减少和心肌 纤维化，心肌瘢痕形成，最终导致心肌 扩大和心力衰竭的结果。扩心病是排除 诊断。两者极易相互混淆和误诊。鉴别 病史，年龄、心电图变化，冠心病的易 发因素，心肌酶谱、超声心动图。
9
• 发病机制 1.病毒持续感染
病毒感染后体内持续存在的病毒RNA 是病毒性心肌 炎进展为扩张型心肌病的一个危险因素。病毒对心肌 组织的损伤既可直接损伤，亦可通过免疫机制造成损 伤。当病毒RNA 持续存在于心肌时，T 淋巴细胞可浸 润心肌组织。研究表明，病毒基因的低水平表达可引 起慢性进行性心肌损伤，当病毒RNA在心肌持续存在 90 天以上时，心肌可呈现类似扩张型心肌病的病理变 化。当机体防御能力降低时，机体可呈慢性病毒携带 状态。在此慢性过程中，病毒可存在于脾脏、肝脏、 胰腺和全身淋巴结。其危害不在于对心肌的直接侵袭， 而在于激发机体的免疫反应；同时持续存在的病毒 RNA 仍可复制，产生无侵袭性但具有抗原性的大量病 毒RNA，诱发机体的免疫反应，引起心肌损伤。
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②细胞免疫：
在扩张型心肌病中，细胞介导的异常免疫反 应表现为损Fra Baidu bibliotek淋巴细胞功能、改变淋巴细胞亚 群的比例和活化免疫细胞因子系统。扩张型心 肌病病人外周血总T 细胞(CD3)、抑制性/细胞 毒性T 细胞(CD8)明显降低，辅助性/诱导性T 细胞(CD4)无明显变化。研究表明，细胞毒性T 淋巴细胞有体外溶解病毒感染的心肌细胞的作 用。病毒感染后，心肌细胞膜上可呈现一种称 为T 细胞受体的多肽，T 淋巴细胞识别并和这 种受体结合后，可引起心肌细胞损伤；应用抗 T 细胞受体抗体可使心肌细胞损伤减轻。此外， 自然杀伤细胞尚可分泌一种穿孔素(perforin)， 使心肌细胞形成孔状损伤。
7
扩张型心肌病（DCM）
扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM) 的特点是以左心室(多数)或右心室有明显扩大， 且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收缩功能 减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓 塞为基本特征。以往曾被称为充血性心肌病。
本病常伴有心律失常，病死率较高。约20%的 DCM 患者有心肌病的家族史。扩张型心肌病 的诊断率逐渐增加，据估计，年诊断率约为 8/10 万，患病率约为37/10 万，其中半数患者 年龄在55 岁以下，约1/3 患者心功能为Ⅲ～Ⅳ 级(纽约心脏病协会分级标准)。但部分未被诊 断的轻型患者可能会使实际患病率更高。
扩张型心肌病
(dilated cardiomyopathy,DCM)
1
心肌病的定义和分类
• 心肌病是指合并有心脏机能障碍的心肌 疾病，其类型包括扩张型心肌病、肥厚 型心肌病限制型心肌病、致心律失常性 右室发育不全心肌病、未分类的心肌病。
2
• 扩张型心肌病（DCM） • 肥厚型心肌病（HCM）HCM以左心室和或右
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2.自身免疫反应 目前推测免疫介导的心肌损害是DCM 发病的 重要机制。
①体液免疫：在扩张型心肌病患者血清标本中可 检测出多种抗心肌的自身抗体，包括抗线粒体 ADP/ATP 载体抗体、抗β1-肾上腺素能受体抗 体、抗M2 胆碱能受体抗体、抗热休克蛋白抗 体、抗肌球蛋白重链抗体、抗支链α-酮酸脱氢 酶(branched chain alpha ketoacid dehydrogenase， BCKD)复合体抗体和抗层粘连蛋白(laminin)抗 体等，这些自身抗体在本病发病中起重要作用。
13
3.遗传 扩张型心肌病的家族遗传倾向不及肥
4
• 未分类的心肌病 是指不适合归类为上述类型的心肌病， 例如弹力纤维增生症，非致密性心肌病、 心室扩张不明显的收缩功能减退、线粒 体损害。有些疾病可以表现为多种类型 心肌病的特征，如淀粉样变性，系统性 高血压。心律失常和传导性疾病可以是 原发性心肌病，目前未列入心肌病范畴。
5
• 特异性心肌病 是指与特异心脏病或系统性疾病有关的 心肌疾病。如缺血性心肌病，瓣膜性心 肌病、高血压性心肌病、炎症性心肌病、 代谢性心肌病、系统性疾病、神经肌肉 性疾病、过敏性和中毒性疾病、围产期 心肌病、克山病。
12
③细胞因子的作用：
DCM 患者血清中炎症因子水平显著 增高，肿瘤坏死因子(TNF)α/白细胞介素 (IL)-10 比值与血浆肾上腺素水平呈正相 关；血清TNF 受体(sTNFR)水平与左心室 大小相关；白介素含量与心肌重量的增
加及心肌纤维化的程度呈正相关。干扰 素γ和TNF-α可诱导心肌细胞表面产生细 胞间黏附分子-1(ICAM-1)，后者在心肌 细胞和淋巴细胞的联结中发挥作用。
8
• 病因 扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心肌损害的最
终结果。
感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代谢等多种因 素均可能与扩张型心肌病发病有关。短暂的原发性心 肌损伤(如接触毒性物质)对某些心肌细胞来说可能是致 死性的，但残存的心肌细胞会因此而增加负荷，发生 代偿性肥厚。这种代偿性变化在早期尚能维持心脏的 整体功能，但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障 碍。心肌炎既有不可逆的心肌细胞死亡，又有由细胞 因子所介导的可逆性心肌抑制。某些因素(如酒精)虽然 不直接损害心肌细胞，但如长期作用仍可造成严重的 心脏功能障碍。此外，许多损伤还会累及心脏的纤维 支架系统，影响心肌的顺应性，从而参与心室扩大的 发生与发展。
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• 致心律失常性右室心肌病 致心律失常性右室心肌病以右室心肌被 纤维脂肪组织进行性替代为特征，家族 性发病颇为常见，多为常染色体显性遗 传，心律失常和猝死多见，尤其是年轻 患者。临床表现为右心室进行性扩大， 难治性右心衰和/或室性心动过速。
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• 强调一下，缺血性心肌病是冠心病的晚 期阶段，是由于冠关动脉粥样病变引起 的心肌氧供和氧需之间不平衡而导致心 肌细胞缺血坏死，心肌细胞减少和心肌 纤维化，心肌瘢痕形成，最终导致心肌 扩大和心力衰竭的结果。扩心病是排除 诊断。两者极易相互混淆和误诊。鉴别 病史，年龄、心电图变化，冠心病的易 发因素，心肌酶谱、超声心动图。
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• 发病机制 1.病毒持续感染
病毒感染后体内持续存在的病毒RNA 是病毒性心肌 炎进展为扩张型心肌病的一个危险因素。病毒对心肌 组织的损伤既可直接损伤，亦可通过免疫机制造成损 伤。当病毒RNA 持续存在于心肌时，T 淋巴细胞可浸 润心肌组织。研究表明，病毒基因的低水平表达可引 起慢性进行性心肌损伤，当病毒RNA在心肌持续存在 90 天以上时，心肌可呈现类似扩张型心肌病的病理变 化。当机体防御能力降低时，机体可呈慢性病毒携带 状态。在此慢性过程中，病毒可存在于脾脏、肝脏、 胰腺和全身淋巴结。其危害不在于对心肌的直接侵袭， 而在于激发机体的免疫反应；同时持续存在的病毒 RNA 仍可复制，产生无侵袭性但具有抗原性的大量病 毒RNA，诱发机体的免疫反应，引起心肌损伤。
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②细胞免疫：
在扩张型心肌病中，细胞介导的异常免疫反 应表现为损Fra Baidu bibliotek淋巴细胞功能、改变淋巴细胞亚 群的比例和活化免疫细胞因子系统。扩张型心 肌病病人外周血总T 细胞(CD3)、抑制性/细胞 毒性T 细胞(CD8)明显降低，辅助性/诱导性T 细胞(CD4)无明显变化。研究表明，细胞毒性T 淋巴细胞有体外溶解病毒感染的心肌细胞的作 用。病毒感染后，心肌细胞膜上可呈现一种称 为T 细胞受体的多肽，T 淋巴细胞识别并和这 种受体结合后，可引起心肌细胞损伤；应用抗 T 细胞受体抗体可使心肌细胞损伤减轻。此外， 自然杀伤细胞尚可分泌一种穿孔素(perforin)， 使心肌细胞形成孔状损伤。
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扩张型心肌病（DCM）
扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM) 的特点是以左心室(多数)或右心室有明显扩大， 且均伴有不同程度的心肌肥厚，心室收缩功能 减退，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓 塞为基本特征。以往曾被称为充血性心肌病。
本病常伴有心律失常，病死率较高。约20%的 DCM 患者有心肌病的家族史。扩张型心肌病 的诊断率逐渐增加，据估计，年诊断率约为 8/10 万，患病率约为37/10 万，其中半数患者 年龄在55 岁以下，约1/3 患者心功能为Ⅲ～Ⅳ 级(纽约心脏病协会分级标准)。但部分未被诊 断的轻型患者可能会使实际患病率更高。
扩张型心肌病
(dilated cardiomyopathy,DCM)
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心肌病的定义和分类
• 心肌病是指合并有心脏机能障碍的心肌 疾病，其类型包括扩张型心肌病、肥厚 型心肌病限制型心肌病、致心律失常性 右室发育不全心肌病、未分类的心肌病。
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• 扩张型心肌病（DCM） • 肥厚型心肌病（HCM）HCM以左心室和或右
10
2.自身免疫反应 目前推测免疫介导的心肌损害是DCM 发病的 重要机制。
①体液免疫：在扩张型心肌病患者血清标本中可 检测出多种抗心肌的自身抗体，包括抗线粒体 ADP/ATP 载体抗体、抗β1-肾上腺素能受体抗 体、抗M2 胆碱能受体抗体、抗热休克蛋白抗 体、抗肌球蛋白重链抗体、抗支链α-酮酸脱氢 酶(branched chain alpha ketoacid dehydrogenase， BCKD)复合体抗体和抗层粘连蛋白(laminin)抗 体等，这些自身抗体在本病发病中起重要作用。
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3.遗传 扩张型心肌病的家族遗传倾向不及肥
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• 未分类的心肌病 是指不适合归类为上述类型的心肌病， 例如弹力纤维增生症，非致密性心肌病、 心室扩张不明显的收缩功能减退、线粒 体损害。有些疾病可以表现为多种类型 心肌病的特征，如淀粉样变性，系统性 高血压。心律失常和传导性疾病可以是 原发性心肌病，目前未列入心肌病范畴。
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• 特异性心肌病 是指与特异心脏病或系统性疾病有关的 心肌疾病。如缺血性心肌病，瓣膜性心 肌病、高血压性心肌病、炎症性心肌病、 代谢性心肌病、系统性疾病、神经肌肉 性疾病、过敏性和中毒性疾病、围产期 心肌病、克山病。
12
③细胞因子的作用：
DCM 患者血清中炎症因子水平显著 增高，肿瘤坏死因子(TNF)α/白细胞介素 (IL)-10 比值与血浆肾上腺素水平呈正相 关；血清TNF 受体(sTNFR)水平与左心室 大小相关；白介素含量与心肌重量的增
加及心肌纤维化的程度呈正相关。干扰 素γ和TNF-α可诱导心肌细胞表面产生细 胞间黏附分子-1(ICAM-1)，后者在心肌 细胞和淋巴细胞的联结中发挥作用。
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• 病因 扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心肌损害的最
终结果。
感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代谢等多种因 素均可能与扩张型心肌病发病有关。短暂的原发性心 肌损伤(如接触毒性物质)对某些心肌细胞来说可能是致 死性的，但残存的心肌细胞会因此而增加负荷，发生 代偿性肥厚。这种代偿性变化在早期尚能维持心脏的 整体功能，但最终将表现为心肌的收缩和舒张功能障 碍。心肌炎既有不可逆的心肌细胞死亡，又有由细胞 因子所介导的可逆性心肌抑制。某些因素(如酒精)虽然 不直接损害心肌细胞，但如长期作用仍可造成严重的 心脏功能障碍。此外，许多损伤还会累及心脏的纤维 支架系统，影响心肌的顺应性，从而参与心室扩大的 发生与发展。