消化性溃疡的规范化治疗

案例分析-----消化性溃疡的规范化治疗

王日

消化性溃疡是临床上最常见的消化系统疾病之一，是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡，也包括食管溃疡、胃空肠吻合口溃疡；其局部粘膜损伤超过粘膜肌层，因溃疡的形成与胃酸、胃蛋白酶的消化作用有关而得名。消化性溃疡主要发生于胃和十二指肠，因此又称为胃、十二指肠溃疡。本病可发生在任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，而胃溃疡多见于中老年。男性比女性多见。消化性溃疡也是全球常见病，一般认为，人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。目前进行的规范化治疗也是近年来消化性溃疡治疗的一大进展，因此了解对其规范治疗是非常重要的。我们将首先了解消化性溃疡的发病原因、发病机制，临床表现、诊断要点，之后结合案例分析掌握消化性溃疡的规范治疗措施。

第一部分消化性溃疡的临床特点及药物治疗原则对于消化性溃疡，我们首先来了解它的病因和发病机制，在正常生理情况下，胃和十二指肠具有一系列防御和修复机制，能够抵抗胃酸/胃蛋白酶，及其他有害物质的侵袭和损害，以维持黏膜的完整性。只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶侵蚀黏膜而导致溃疡形成。随着消化内镜检查的普及、H2受体拮抗剂( H2RA)和质子泵抑制剂( PPI)的问世，非甾体类抗炎药( NSAID)的广泛应用及对幽门螺杆菌( Hp)在消化性溃疡病发生中作用的认识，使近二十年来对消化性溃疡病的诊断、治疗发生了巨大的变革，尤其是PPI及根除幽门螺杆菌在消化性溃疡病治疗中的应用，降低了消化性溃疡的发病率和各种并发症发生率，使患者的生活质量得到很大提高。因此，进行规范化治疗意义重大。

一、消化性溃疡的临床特点

（一）病因和发病机制

发病机制主要是胃十二指肠黏膜的损害因素和粘膜自身防御-修复（保护）因素失衡，导致胃酸-胃蛋白酶自身消化，使黏膜组织受到损伤的结果。在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜经常受到胃酸、胃蛋白酶、和摄入的各种有害物质的侵袭，但却能抵御这些侵袭因素的损害，维持黏膜的完整性，这是因为胃十二指肠黏膜具有完善而有效的防御和修复机制，足以抵抗胃酸∕胃蛋白酶侵蚀黏膜而形成溃疡，只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸∕胃蛋白酶侵蚀黏膜导致溃疡形成。也就是说溃疡的发病与否，取决于黏膜的侵袭力的强弱和黏膜自身防卫能力的强弱，其中有侵袭力的因素包括：微生物（Hp)、胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶、药物（NSAID)、乙醇等。黏膜的防卫力指：粘膜屏障、粘液、HCO3—分泌、前列腺素E的细胞保护和细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等。当侵袭力超过防卫力作用时就会产生溃疡。目前认为的病因有

1．幽门螺杆菌感染为消化性溃疡病最重要的发病原因之一。

2．非甾体类抗炎药是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。3．胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要的作用。

4. 某些药物，如糖皮质激素、抗肿瘤药物、抗凝剂也可诱发消化性溃疡病，也是上消化道出血不可忽视的原因之一。

5．吸烟、饮食因素、遗传、胃-十二指肠运动异常、应激、心理因素等在消化性溃疡病发病中起一定作用。

（二）临床表现

上腹痛是消化性溃疡的主要症状，部分患者可无症状或症状较轻以致不为患者所注意，而是以出血、穿孔等并发症为首发症状。

1. 典型的消化性溃疡有如下临床特点：

①慢性过程，病史数年至数十年。

②周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦是长短不一，短者数周，长者数年。

③季节性发作，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳诱发。

④发作时上腹疼痛呈节律性，胃溃疡多在餐后0.5～1小时出现疼痛，持续1～3小时后缓解，下次餐前消失，进食后又出现疼痛，呈现“进食→疼痛→缓解”的特征。十二指肠溃疡多为空腹痛、夜间痛，疼痛在进食2～3小时后出现，下次进食或服用抗酸药后缓解，呈现“进食→舒适→疼痛”的规律。

⑤其他症状：有上腹饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐等，以及一些自主神经功能紊乱的表现，部分还有消瘦、贫血等。

2．消化性溃疡的特殊类型

复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。

幽门管溃疡：位于胃远端，与十二指肠交界处。

球后溃疡：发生在十二指肠球部。

巨大溃疡：直径大于2㎝的溃疡。

老年人消化性溃疡：多在胃体上部甚至胃底部，溃疡常较大。

无症状性溃疡：常以出血、穿孔为首发症状。

3．消化性溃疡常见的并发症

①上消化道出血：最常见。

②穿孔

③幽门梗阻

④癌变：少数胃溃疡可发生，十二指肠溃疡则无。

（三）相关检查

1．胃镜检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法。可直接观察胃十二指肠粘膜，也可直接取活检做病理和幽门螺杆菌检查，还可对良、恶性溃疡进行鉴别，是发现早期胃癌的重要手段。

2．X线钡餐检查：适合对胃镜检查有禁忌症或不愿接受胃镜检查者。

3．幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规检查项目，包括侵入性试验和非侵入性试验

①侵入性试验：需要胃镜取胃黏膜活组织检测，如：快速尿素酶试验、黏膜涂片染色、幽门螺

杆菌培养，聚合酶链反应。

②非侵入性实验：13C 、14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清幽门螺杆菌抗体。4．胃液分析和血清胃泌素测定：胃溃疡患者的胃酸分泌正常或低于正常，多数十二指肠溃疡患者的胃酸分泌增高。主要用于疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。

（四）诊断要点

慢性病程、典型的周期性、节律性上腹疼痛，且上腹疼痛可为进食或抗酸药物所缓解，结合胃镜或者x线钡餐，以及胃黏膜活组织病理检查即可明确诊断。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。还需要注意与以下疾病相鉴别：如功能性消化不良、慢性胃炎、十二指肠炎、胃黏膜脱垂、胃癌、胃泌素瘤、胆石症、慢性胆囊炎等。

二、消化性溃疡的治疗

（一）消化性溃疡现代治疗原则

在1983年罗宾·沃伦得和巴里·马歇尔发现Hp以前，消化性溃疡的治疗主要采用抗酸剂中和胃酸、抑制胃酸分泌和增强黏膜防卫能力的药物。虽然可以使溃疡愈合，但停药后易复发。自发现幽门螺杆菌是消化性溃疡的主要病因后，加用抗菌药物，可明显降低复发率，彻底治愈溃疡。但是大多数抗菌药口服后，在低PH值环境中，其抗菌活性降低，且不易穿透粘液层作用于细菌，所以用单一抗菌药物不能根除Hp，需与抑制胃酸分泌的药物配伍使用。随着对消化道溃疡认识的不断提高，治疗手段也在不断完善、规范。

1910年，对消化道溃疡认识的第一次飞跃是，“无酸，无溃疡”---制酸成为治疗消化性溃疡的核心。

1983年，对消化性溃疡认识的第二次飞跃是，“无幽门螺杆菌，无溃疡”---根除幽门螺杆菌成为治疗消化性溃疡的常规。经过研究表明，超过90%的十二指肠溃疡和80%的胃溃疡都是由幽门螺杆菌引起的。因此2005年10月3日也把诺贝尔生理医学奖颁给了两名澳大利亚的科学家，巴里·马歇尔和罗宾·沃伦得，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌---幽门螺杆菌。

近年来发现，Hp人群感染率发达国家为25%～50%，发展中国家达50%～90%，但Hp感染人群中仅有10%发生消化性溃疡，这就与消化道粘膜防御修复能力有关，因此目前认为“粘膜屏障健康，无溃疡”---胃黏膜保护剂是消化性溃疡治疗的重要部分。

（二）药物治疗种类及作用机理

（1）碱性抗酸剂

主要是中和胃酸，直接作用病灶部位，持续阻止胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的损害，促进溃疡愈合。常用的有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化镁、氢氧化铝、碱式碳酸铋、铝碳酸镁等，以上种种，一些可致便秘，一些可致腹泻，故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用。以增加疗效，减少副作用。临床常用的有：碳酸氢钠（小苏打）、复方氢氧化铝（胃舒平）、海藻酸-氢氧化铝-三硅酸镁（盖胃平）、铝碳酸镁（达喜）、复方铝酸铋（胃必治）、维u颠茄铝（斯达舒）等。此类药物副作用极少，有些可能导致大便性状的改变，有的可影响某些抗生素的吸收。

（2）抑制胃酸药物：