GRADE指南_临床流行病学杂志_新文章系列
GRADE指南__证据质量分级
© 2011 中国循证医学杂志编辑部
CJEBM • 451 •
Methodology
表 1 专家意见 vs. 证据
专家意见
证据
严格控制血糖 “在我临床实践的 20 年里，我开始治疗新诊断糖
பைடு நூலகம்
可以使病人感 尿病患者多次。我几乎总能看到这些病人开始治
觉好多了（意 疗约一周后复诊，其中绝大多数说感觉比以前好
现举一个实例来阐明证据与专家意见的区别： 假设参加医学生及住院医生的小组讨论，某内分泌 学家解释了糖尿病严格控制血糖的理由，他的两种 断言及其所引用的支持证据见表 1。对意见 1，他引 用的证据完全是他的个人临床经验。对意见 2，他 引用了自己的经验并参考了临床研究证据（仅仅是 一句概括性说明）。
似乎有理由认为意见 1 可能在一定程度上基于
GRADE 特别使用的术语“质量”与“偏倚风险”（ GRADE 之前版本称为“研究局限性”）要求作者们
论 著 • 方法学研究
在系统评价或指南中描述其发现并进行推论时谨慎 使用。实施良好的研究可能作为被定为低质量证据 群的一部分，因为这些研究仅为所关心的问题提供 了间接或不精确的证据。尽管临床流行病学家和其 他人已经赋予了“质量”（通常是偏倚风险）一词其 它意思，但我们相信此处更多地是指通常和非专业 上对“质量”这个词的理解。
中国循证医学杂志 2011, 11(4): 451～455
的过程一样，系统评价员及指南制定者将有区别地 使用这套标准。在本系列第五篇文章中我们将着重 讨论这种标准运用上的不同，该文将涉及证据质量 分级的精确性评估 [5]。
6 GRADE中的质量不仅意味着偏倚风险
临床流行病学文献中使用的“质量”通常是指 对单个研究内在效度（如，偏倚风险）的判断。要作 出分级，对对照试验而言，评价员考虑这样一些特 征如随机、隐蔽分组、盲法及意向治疗分析的运用。 对观察性研究，他们考虑恰当地测量暴露与结局及 适当控制混杂。对对照试验和观察性研究他们都要 考虑失访的问题，及设计、实施与分析中影响偏倚 风险的其他因素。
双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)
《中国产前诊断杂志（电子版）》 ２０２１年第１３卷第１期·临床指南· 双胎妊娠临床处理指南（２０２０年更新）中华医学会围产医学分会胎儿医学学组中华医学会妇产科学分会产科学组【摘要】 为更好地规范和指导我国双胎妊娠的临床诊治工作，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组联合中华医学会妇产科学分会产科学组基于近５年发表的国内外双胎相关文献、指南及专家共识，围绕原指南梳理的临床问题，采用ＧＲＡＤＥ方法对系统评价的证据质量和推荐强度分级，对２０１５年版本的双胎指南推荐或专家共识进行更新。
【关键词】 妊娠，双胎；循证实践；个例管理；实践指南基金项目：国家重点研发计划（２０１８ＹＦＣ１００２９００）犇犗犐：１０．１３４７０／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｊｐｄ．２０２１．０１．０１１本文首次发表在《中华围产医学杂志》，２０２０，２３（８）：５０５ ５１６通信作者：孙路明，同济大学附属上海第一妇婴保健院，Ｅ ｍａｉｌ：ｌｕｍｉｎｇ＿ｓｕｎ＠１６３．ｃｏｍ；段涛，同济大学附属上海第一妇婴保健院，Ｅ ｍａｉｌ：ｔｄｕａｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ；杨慧霞，北京大学第一医院，Ｅ ｍａｉｌ：ｙａｎｇｈｕｉｘｉａ＠ｂｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ前 言２０１５年，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组及中华医学会妇产科学分会产科学组围绕双胎妊娠领域的重要临床问题，参考国内外相关文献、指南及共识，结合我国临床实践，共同编制发布了我国的“双胎妊娠临床处理指南”（以下简称“２０１５双胎指南”）。
２０１５双胎指南第１部分的主要内容为双胎妊娠孕期的产前检查规范、孕期监护、早产的预防，以及分娩方式的选择；第２部分的主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理。
这部建立在循证医学证据基础上的临床实践指南，在过去５年里，对建立我国双胎妊娠的规范诊治及转诊流程，开展复杂性多胎妊娠的管理及宫内干预，以及组织多中心双胎妊娠的临床流行病学研究等起到了重要的指导作用。
近年来，国内外关于双胎领域的临床及基础研究十分活跃，不断有新的循证医学证据涌现。
GRADE指南_临床流行病学杂志_新文章系列
中国循证医学杂志 2011, 11(12): 1427～1429• 1427 •© 2011 中国循证医学杂志编辑部C JEBM论 著 • 方法学研究GRADE指南：《临床流行病学杂志》新文章系列△GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology △Gordon H. Guyatt *，Andrew D. Oxman ，Holger J. Schünemann ，Peter Tugwell ，Andre Knottnerus ，代表GRADE 小组#摘要 GR ADE （Grades of Recommendation, Assessment, Development ，and Evaluation ）方法为卫生保健中的证据质量评价与推荐强度评级提供指导。
对那些为系统评价、卫生技术评估及临床实践指南总结证据的人而言，GRADE 具有重要意义。
GRADE 提供了一个系统而透明的框架用以明确问题，确定所关注的结局，总结针对某问题的证据，以及从证据到形成推荐或作出决策。
GRADE 方法的广泛传播与应用，获全球50余个组织认可，这些组织大多有很强的影响力（/），足以证明该工作的重要性。
本文介绍临床流行病学杂志将刊出的20篇系列文章，为如何使用GRADE 方法提供指导。
关键词 GRADE ；证据质量；推荐强度；偏倚风险；卫生技术评估；临床实践指南1 引言GRADE 工作组由来自世界各地的卫生专业人员、研究者及指南开发者组成，他们自2000年开始一起工作，为临床实践指南评价证据质量及确定推荐强度开发一套理想体系。
至今该组织已有200余名成员，工作10年之后，仍不断会晤以改善并扩展该方法。
迄今，该组织已举行超过25次、每次1～2天的会议，还有难以计数的电子邮件讨论，这些共同形成了一个实验平台，用以开发和精选研究证据用于临床实践和卫生保健决策，及向临床医生、患者和决策者最好地呈现该证据的方法。
MEDDEV-2.7.1 Rev4(最新附中文2016)
EUROPEAN COMMISSIONDG Internal Market, Industry, Entrepreneurship and SMEsConsumer, Environmental and Health TechnologiesHealth technology and Cosmetics备注：中文翻译中的临床调查=临床研究，评估=评价、设备=器械、数据=资料MEDDEV 2.7/1 revision 4June 2016GUIDELINES ON MEDICAL DEVICES 医疗器械指南CLINICAL EVALUATION:A GUIDE FOR MANUFACTURERS AND NOTIFIED BODIES UNDER DIRECTIVES 93/42/EEC and 90/385/EECNoteThe present Guidelines are part of a set of Guidelines relating to questions of application of EC-Directives on medical Devices. They are legally not binding. The Guidelines have been carefully drafted through a process of intensive consultation of the various interested parties (competent authorities, Commission services, industries, other interested parties) during which intermediate drafts where circulated and comments were taken up in the document. Therefore, this document reflects positions taken by representatives of interest parties in the medical devices sector. These guidelines incorporate changes introduced by Directive 2007/47/EC amending Council Directive 90/385/EEC and Council Directive93/42/EEC.本指南为一系列与CE—医疗器械指令应用问题相关的指南中的一部分。
2024溃疡性结肠炎诊治指南解读要点(附图表)
2024溃疡性结肠炎诊治指南解读要点(附图表)我国炎症性肠病（IBD）的患病率逐年增长，流行病学上表现为南方和沿海地区> 北方和西部，克罗恩病（CD）> 溃疡性结肠炎（UC），且IBD 相关文章的发表数量也在迅速增加。
2023 年更新的《中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023）》由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组专家发起，宁波诺丁汉GRADE 中心提供方法学指导。
指南主要制定人之一吴开春教授对要点进行了解读，现总结如下。
主要变化有：1新加入「治疗目标」的章节。
近年随着「达标治疗」的理念越来越多地被临床接受，治疗目标也在指南中得到了体现。
2更新较多药物治疗内容。
2018年来，生物制剂和小分子药物在IBD 中的治疗研究有很大的进展。
3临床中的重症、复杂或疑难的内容列为单独章节。
如急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）、并发肛周及瘘管、围手术期治疗。
4强调了疾病的维持治疗和管理，并列为单独章节。
以下是吴开春教授的要点解读：诊断及鉴别诊断推荐意见9：诊断UC 需要排除其他原因引起的肠道炎症或损伤，如感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、药物性肠病及结肠CD 等。
（证据等级：3，推荐强度：强）推荐意见10：完整的UC 诊断应包括疾病分型、疾病活动程度、累及部位。
（Best Practice Statements，BPS）解读：与2018 年基本一致。
鉴别诊断中强调了与药物性肠病的鉴别，2018 版只提到了抗菌药物相关性肠炎，新版提出最常见是NSAIDs 类药物，其他如霉酚酸酯、免疫检查点抑制剂、抗生素及氟尿嘧啶等抗肿瘤药物等也可导致结肠炎症。
评估和预后推荐意见13 ：临床UC 的内镜评分建议采用Mayo 内镜评分（表1），临床研究UC 内镜评分建议采用溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数（UCEIS）（表2）。
内镜评分与疾病活动度之间的相关性明确，可用于疗效监测和中远期预后评估。
（证据等级：2，推荐强度：强）解读：新增内容。
GRADE01 证据质量和推荐强度分级的共识
Education and Debates
Chin J Evid-based Med 2009, 9(1): 8-11
GRADE 工作组致中国读者 ： 推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）工作组已取得长足进步。我们制定了系列指南文件，除发表文章外，
该非正式组织已经发展成为一个评价证据、转化卫生保健领域知识用以指导决策者的智囊团。80 余位国际专家 研究和制定了该评价系统。正如其他科学一样，证据评价和指南制定科学不会停滞不前。经过十年发展，GRADE 的工作将借助中国 Cochrane 中心的推广在中国的卫生保健领域更加广为人知。GRADE 工作组的成员期待与中 国的指南制定组织、方法学家、临床医生和决策者合作，实现我们的共同目标 ：人人享有更好的卫生保健。中国 Cochrane 中心翻译 GRADE 工作组在 BMJ 上发表的系列文章，是朝这个方向迈出的重要一步，也是对下一步在中 国推广 GRADE 工作的直接贡献。感兴趣的读者可登录我们的网站 和在以下网址获 取我们的软件 GRADEpro /gradepro
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Education and Debates
Chin J Evid-based Med 2009, 9(1): 8-11
床经验的总结报告、案例报道和其他非对照临床观 察性研究都应该明确列为极低质量证据。
GRADE评估体系的系统评价报告
基于GRADE评估体系旳系统评价背景：GRADE评估体系简介——Cochrane协作网已开始采用GRADE旳措施来评价措施学质量，系统评价报告质量原则（QUOROM）修订版很也许采用GRADE原则；世界卫生组织（WHO）已经采用GRADE；内分泌学会（Endocrine Society）是第一家采用GRADE制定其推荐意见旳北美组织；另一家北美机构ACCP也已采用经少量修改旳GRADE （UpToDate即将广泛采用该修改版）；其她某些机构也已或不久将采用GRADE，如美国胸肺学会（American Thoracic Society）和美国内科医师学会（American College of Physicians）。
一种由指南制定者、系统评价作者和临床流行病学家构成于成立旳推荐、评估、发展和评价分级工作组（the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group）正致力于制定和传播一套证据质量和推荐意见评级系统。
GRADE工作组制定旳评级系统简要易用、合用范畴广，23可用于各医学专业和临床护理旳临床推荐意见旳制定，若能严格按照该系统提供旳决策模式执行，将保证推荐意见符合循证理念。
涉及Cochrane协作网、WHO等多种国际组织已经对其提供支持并广泛使用该评级系统。
用于制作证据质量及分级系统旳GRADEpro软件已经更新到3.2版本，目前已经被Cochrane综述作者所采用以用于制作成果概述表。
GRADE工作组完全有望实现国际统一旳证据质量和推荐强度评级系统这一目旳。
有爱好旳作者可访问GRADE工作组获取有关支持。
Examples, tools and presentationsThe GRADE working group's grading software GRADEpro is now available: GRADEpro can be downloaded from the following website at the Cochrane Collaboration:Your computer needs to have the .NET framework 2.0 or 3.0 or higher installed (newer Windows XP and all Windows Vista PCs will not need to be updated).For technical or methodological support related to GRADEpro, please contact Jan Brozek or Holger SchünemannPresentation: "The GRADE approach and Summary of Findings Tables - and introduction"9月21日吴老讲座在华西学习4个月以来，再没有得到过吴老旳亲炙，甚为遗憾，得知吴老近日在京讲座，于是，盼望着这一天旳到来。
如何正确理解及使用GRADE系统
如何正确理解及使用GRADE系统一、本文概述本文旨在全面解析和阐述GRADE（Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation）系统的正确理解和使用方法。
GRADE系统是一种广泛应用于医疗决策和指南制定的分级评估工具，它通过对证据质量和推荐强度进行量化评估，帮助医生和决策者制定更加科学、合理的医疗决策。
本文将从GRADE系统的基本概念、发展历程、主要特点、应用领域以及实际操作等方面进行深入探讨，以期提高广大医疗工作者和决策者对GRADE系统的理解和应用能力，促进医疗决策的科学化、规范化和精准化。
二、GRADE系统概述GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations）系统是一种用于评估和分级医学和健康领域研究结果质量的工具。
该系统提供了一种结构化的方法，用于确定特定干预措施（如药物、手术、筛查测试或公共卫生策略）在特定情境下的推荐强度。
GRADE系统不仅关注研究结果的科学质量，还考虑了其他重要因素，如实施干预措施的成本、患者的偏好和价值观、资源的可用性以及公平性。
GRADE系统的核心是一个由四个级别组成的推荐强度分类系统：强烈推荐、弱推荐、不推荐或无法确定推荐。
这些推荐级别基于一系列严格的证据评估和考虑因素，包括研究设计、样本大小、效应大小、一致性、直接性和适用性。
GRADE系统还强调了透明度和一致性的重要性，以确保评估过程和结果的可重复性和可信度。
除了推荐强度分类外，GRADE系统还提供了一个详细的证据质量评估框架。
这个框架将证据质量分为四个级别：高质量、中等质量、低质量和极低质量。
这些级别反映了证据的可信度和可靠性，有助于指导决策者在制定推荐时如何权衡不同来源和类型的证据。
GRADE系统是一个综合性和灵活性的工具，旨在帮助决策者从广泛的信息源中提炼出最相关的证据，并根据患者的具体情况和偏好制定最佳实践建议。
临床实践指南制订方法--EtD框架在推荐意见制订中的应用
•循证研究与临床转化·方法学 •临床实践指南制订方法--EtD框架在推荐意见制订中的应用邓通1,2，韩斐3，汪洋1,2，李炳辉1,2，靳英辉1,2，王行环1基金项目：湖北省卫生和计划生育委员会联合基金项目(WJ2018H0009);国家卫生计生委委托课题(医管办函[2018]9号)作者单位： 1 430071 武汉,武汉大学中南医院循证与转化医学中心·武汉大学循证与转化医学中心·武汉大学第二临床学院循证医学与临床流行病学教研室;2 475000 开封,河南大学淮河医院普外科·河南大学淮河医院循证医学与临床研究中心·河南大学循证医学与临床转化研究院循证医学中心;3 100000 北京,北京市宣武中医医院急诊科共同第一作者：邓通，韩斐通讯作者：王行环,E-mail:wangxinghuan1965@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2019.05.02【摘要】本篇文章是关于GRADE方法的第5篇文章，前面的文章主要从基本概念、干预性系统评价、观察性系统评价和诊断性系统评价等四个方面介绍了GRADE分级方法及在GRADEpro GDT中的应用。
而本篇文章则主要介绍EtD框架的基本内容，并简单的通过GRADEpro GDT演示如何进行决策意见的生成。
【关键词】GRADE；EtD框架；推荐意见【中图分类号】R4【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID）Methodology for clinical practice guidelines--Application of EtD frameworks in the process of evidence recommendation forming Deng Tong *, Han Fei, Wang Yang, Li Binghui, Jin Yinghui, Wang Xinghuan. *Center for Evidence-Based and Translational Medicine ，Zhongnan Hospital of Wuhan University; Center for Evidence-Based and Translational Medicine ，Wuhan University ；Department of Evidence-Based Medicine and Clinical Epidemiology ，The Second Clinical College ，Wuhan University ，Wuhan 430071Corresponding author: Wang Xinghuan, E-mail: wangxinghuan1965@[Abstract ] This article is the fifth article on the GRADE system. The previous articles introduced the GRADE classification method and its application in the GRADEpro GDT from four aspects: basic concept, interventional systematic evaluation, observational systematic evaluation and diagnostic systematic evaluation.This article mainly introduced the basic content of the EtD framework, and simply demonstration how to make final decision through GRADEpro GDT.[Key words ] GRADE; EtD frameworks; Recommendation前面的4篇文章阐述了GRADEpro GDT在不同类型系统评价中进行证据体分级并形成结果总结表或证据概要表的过程，其最后结果常包含研究数目、患者数量、临床效果、证据质量、结局指标重要性等内容，这些信息为决策者提供了简明的证据总结[1-4]，但仅有这些信息对于指南推荐意见的制订是不够的，推荐意见的制订过程中需要考虑很多因素，如干预的成本、干预的可推广性、患者偏好等，这些因素在推荐意见的制订过程中存在不同程度的影响，有时甚至可起到决定性作用[5]。
GRADE指南__构建问题_确定重要结果
系列后续文章将详述亚组效应 [4]。
需考虑与其他人相关的结果，包括第三方付费的资
有时，同一干预措施有多种对照，由此带来特 源利用，对陪护人员的影响，以及公共卫生效应，
殊挑战。如对接受保守（非侵袭性）治疗的非 ST 段 例如传染病流行或抗生素耐药等。
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Gordon H. Guyatt*，Andrew D. Oxman，Regina Kunz，David Atkins，Jan Brozek， Gunn Vist，Philip Alderson，Paul Glasziou，Yngve Falck-Ytter， Holger J. Schünemann，代表GRADE工作组#
图 1 评价降磷酸盐药物对肾衰伴高磷酸盐血症患者 疗效的结果重要性等级
如果重要结果缺乏证据，应承认而非忽略这一 事实，即此不确定性会对最终推荐意见产生的影 响。将他汀类药物向有对中风危险患者推荐时，不 仅需考虑其对中风的效应，还应考虑对其他血管事 件的影响以及不良反应，如横纹肌溶解、肝损伤等。 推荐维生素 D 时应同时考虑其对椎骨骨折的影响 和预防癌症的可能功效。指南制定委员会制定绝大 多数指南时需考虑的结果应包括疾病、死亡事件及 不良反应。通常，其他结果如住院治疗、功能状况、 残疾、生活质量、不便及资源利用等也是重要的。
问题，后续文章将讨论谁应准确起到怎样的作用。
2 病人管理的结构化问题
本文关注与干预措施效应相关的问题。但指南 制定者往往面临着有关预后、患病率及其他类型的 重要问题，这些问题则需要不同于该管理问题的结 构框架（见框 1）。
3 构建问题包括详细说明病人、干预措 施、对照、结果，有时还包括环境
系统评价中一个广为接受、以构建问题来探讨 备选管理策略相关的方法学包括详细说明病人群 体、所关注的干预措施、对照及所关注的结果。该
GRADE及其他
1所以我们可以得出这样一个结论：在选择标准方面GRADE标准> 牛津标准> 老五级=其他标准说一下牛津标准和GRADE标准的区别【其实是说一下GRADE的优越性】GRADE是一个由指南制定者、系统评价作者和临床流行病学家共同参与成立的推荐、评估、发展和评价分级工作组( the grading of recommenda2tions assessment、development and evaluation workinggroup, GRADE)从2000年始就在致力于制定和传播一套证据质量和推荐意见评级系统。
GRADE工作组于2004年推出的评级系统突破了单从研究设计角度考虑证据质量的局限性,它依据未来的研究是否改变我们对目前疗效评价的信心和改变可能性的大小将证据质量分为高、中、低、极低 4 个等级。
而牛津标准是基于科研设计的角度来评价证据级别的。
所以说，但从这一点我们就可以看出GRADE标准的优越性在哪里。
但是，为什么牛津标准依旧使用、而且很常用呢？那是因为，该标准引入了分类的概念，把临床问题分成治疗，预防，病因，诊断，预后，危害，经济学七个方面，同时是结合了单签可得到的证据类型和分类标准进行了调整和细化，是其更具有针对性和适用性。
其实，这个问题还可以解释为什么现在不用老五级了呢？关键问题就是，老五级说分的太粗了，老五级吧大规模多中心RCT作为一级证据，那我们就要问了，这样的一级证据世界上有几个呢？答案很简答，可以说几乎没有，那他说的二级证据有几个呢？可以说不多。
这就是老五级为什么被淘汰，还有其他一些证据分级标准现在临床上不用的原因。
2使用该标准时，大家应该注意1、证据水平并不一定反映推荐级别。
尽管某种治疗已经得到了随机临床试验验证,但它仍可能存在争议. 反之, 一项推荐级别较高的建议也可能仅来自于多年临床经验总结, 或仅得到了历史资料的支持,但是临床依然适用。
2、证据水平和推荐级别仅仅说明了证据的准确度。
GRADE指南__证据质量分级
尽管证据质量是连续的，GRADE 方法最终将 证据群的质量分为高、中、低和极低四类。这四类 质量各自的 GRADE 含义见表 2，并将当前定义与 之前的定义作了比较 [16]。之前的定义侧重证据等级 对将来研究的意义（质量越低，则将来的研究越有 可能改变我们对效应估计的信心及效应估计值本 身）。之前定义的特征受到批评，我们认为是合理 的，因为很多情况下我们不可能期待将来会有较高 质量的证据。但我们也认为，当有理由相信将可获 得新的有力证据时，之前的质量分级特征不失为是 一种替代的方法。
中国循证医学杂志 2011, 11(4): 451～455
的过程一样，系统评价员及指南制定者将有区别地 使用这套标准。在本系列第五篇文章中我们将着重 讨论这种标准运用上的不同，该文将涉及证据质量 分级的精确性评估 [5]。
6 GRADE中的质量不仅意味着偏倚风险
临床流行病学文献中使用的“质量”通常是指 对单个研究内在效度（如，偏倚风险）的判断。要作 出分级，对对照试验而言，评价员考虑这样一些特 征如随机、隐蔽分组、盲法及意向治疗分析的运用。 对观察性研究，他们考虑恰当地测量暴露与结局及 适当控制混杂。对对照试验和观察性研究他们都要 考虑失访的问题，及设计、实施与分析中影响偏倚 风险的其他因素。
我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值 大不相同
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强推荐，但某特定质量等级的证据并不意味着特定 强度的推荐。有时低或极低质量的证据仍可得出强 推荐。
例如，考虑用阿司匹林或对乙酰氨基酚治疗患 水痘儿童的决策。观察性研究已观察到使用阿司匹 林与瑞氏综合症存在关联 [8-11]。由于阿司匹林与对 乙酰氨基酚的镇痛和退热作用相似，有关阿司匹林 潜在危害的低质量证据并未妨碍对对乙酰氨基酚作 出强推荐。
如何正确理解及使用GRADE系统
How to Understand and Use GRADE System Correctly A Briefly Outline
ZENG Xian-tao1, LENG Wei-dong1,2, LI Sheng3, GUO Yi4,5*, WANG Pu6
Abstract Evidence is the core of Evidence-Based Medcine; the Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE System) is a milestone in the history of evidence development. This paper outlines the GRADE System and iefly explores the right and wrong application which was published in the Chinese Journal of Evidence-Based Medicine. The GRADEpro 3.2 software is easy to operate, but for evaluating the reasons of upgrade and downgrade, and the importance of the parameters of outcomes, it needs to comprehensively and systematically understand the knowledge of relevant background, and to construct a solid foundation in clinical epidemiology and systematic review. In view of this paper based on the current GRADE System, there may be some discrepancy to the later content with the GRADE System constant improvement. Therefore, it is strongly recommended that readers should keep constant learning and improving.
GRADE指南
GRADE指南1 引⾔作为介绍⽤于证据质量评价及推荐强度评级的GRADE （Grading of Recommendations Assessment ，Development ，and Evaluation ）⽅法系列⽂章的第⼀篇，我们将简要概述什么是GRADE 以及形成推要点GRADE 为卫⽣保健的系统评价及推荐意见提供了⼀种总结证据并呈现结果的透明化结构化⽅法，包括证据质量。
GRADE 为指南制定者提供了综合透明的框架来实施形成推荐意见的各相关步骤。
不论证据质量好坏，使⽤GRADE ⽅法都恰当且有帮助。
尽管GRADE 系统以⼀种系统透明的⽅式判断证据质量及推荐强度，但仍不排除对不可避免的主观判断的需要。
荐意见的GRADE 过程，并展⽰GRADE 证据总结的最终结果：证据概要表（evidence profile ，EP ）和结果总结表（the summary of findings table ，SoFs ta-ble ）。
此外，我们还将给出对GRADE 局限性的看法，提出我们关于本系列⽂章的计划。
2 什么是GRADE ?GRADE 为系统评价和指南提供了⼀个证据质量评价的体系，同时为指南中的推荐强度评级提供了⼀种系统⽅法。
该体系是为⽤以检测备选管理策略或⼲预措施的系统评价和指南⽽设计，⽽这些备选策略或⼲预措施可能没有任何⼲预，也可能有当前最佳管理⽅案。
开发GRADE 时，我们考虑了⼴泛的临床问题，包括诊断、筛检、预防及治疗。
本系列⽂章的⼤多数例⼦均为临床实例，但同样可⽤于公共卫⽣和卫⽣体系⽅⾯的问题。
GRADE 远⾮仅是⼀种评级系统，它为卫⽣保健领域的系统评价和指南总结证据，并呈现其结果及实施形成推荐意见的各个步骤，提供了⼀种透明的结构化⽅法。
GRADE 详细说明了⽤⼀种⽅法来构建问题，选择感兴趣的结局指标并评定其重要性，评价证据，并将证据与对患者和社会两者的价△原⽂见J Clin Epidemiol . 2011,64(4):383-943* GRADE 系统由GRADE ⼯作组开发。
临床实践指南制订方法——GRADE在观察性系统评价中的应用
•循证研究与临床转化·方法学 •临床实践指南制订方法——GRADE在观察性系统评价中的应用邓通1,2，汪洋1,2，王云云1，李炳辉1,2，靳英辉1,2，任学群2，王行环1基金项目：国家卫生计生委委托课题(医管办函[2018]9号);国家重点研发计划专项基金(2016YFC0106300);湖北省卫生和计划生育委员会联合基金项目(WJ2018H0009)作者单位：1 430071 武汉,武汉大学中南医院循证与转化医学中心·武汉大学循证与转化医学中心·武汉大学第二临床学院循证医学与临床流行病学教研室;2 475000 开封,河南大学淮河医院普外科·河南大学淮河医院循证医学与临床研究中心·河南大学循证医学与临床转化研究院循证医学中心共同通讯作者：任学群,E-mail:renxuequn001@; 王行环,E-mail:wangxinghuan1965@ doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2019.02.01【摘要】本篇文章主要介绍观察性系统评价中三个升级因素在证据质量分级过程中的运用和通过一个实例将结果呈现在GRADEpro GDT在线工具中，并解释在结果录入部分可能遇到的问题。
【关键词】GRADE；观察性研究；证据分级；系统评价【中图分类号】R4【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID） Methodology for clinical practice guidelines ：Application of GRADE in observational system evaluation Deng Tong *, Wang Yang , Wang Yunyun , Li Binghui , Jin Yinghui , Ren Xuequn , Wang Xinghuan. *Center for Evidence-Based and Translational Medicine ，Zhongnan Hospital of Wuhan University; Center for Evidence-Based and Translational Medicine ，Wuhan University ；Department of Evidence-Based Medicine and Clinical Epidemiology ，The Second Clinical College ，Wuhan University ，Wuhan 430071.Corresponding author: Ren Xuequn ，E-mail: renxuequn001@ ；Wang Xinghuan, E-mail: wangxinghuan1965@[Abstract ] This article focuses on the use of three escalation factors in the observational system evaluation in the evidence quality grading process and presents the results in the GRADEpro GDT online tool through an example and explains the problems that may be encountered in the results entry.[Key words ] GRADE; Observational research; Evidence grading; Systematic reviewGRADE证据系统的推出突破了以往单纯按照研究设计划分证据质量等级的局限性，综合考虑系统评价纳入研究的偏倚风险、发表偏倚、不一致性、间接性、不精确性、效应量大小、剂量-反应关系以及混杂因素等。
特发性肺纤维化诊治循证指南(摘译本)
万方数据
・４８８・
委员会对这些药物的推荐是“弱反对”。对于充分知情且强 烈希望接受药物治疗的患者，委员会建议可以选择这些“弱 反对”推荐的药物。 四、ＩＰＦ的定义和流行病学特征 （一）定义 ＩＰＦ是病因未明的慢性进展性纤维化型间质性肺炎的 一种特殊类型，好发于老年人，病变局限于肺部，组织病理学 和（或）影像学表现具有ＵＩＰ的特征。诊断ＩＰＦ需要排除其 他各种间质性肺炎，包括其他类型的特发性间质性肺炎 （ＩＩＰ）及与环境暴露、药物或系统性疾病相关的间质性肺 疾病。 （二）临床表现 所有表现为原因不明的慢性劳力性呼吸困难，并且伴有 咳嗽、双肺底爆裂音和杵状指的成年患者均应考虑ＩＰＦ的可 能性。其发病率随年龄增长而增加，典型症状一般在６０～７０ 岁出现，＜５０岁的ＩＰＦ患者罕见。男性明显多于女性，多数 患者有吸烟史。 （三）发病率和患病率 目前尚无关于ＩＰＦ发病率和患病率的大规模研究。美 国新墨西哥州伯纳利欧县的一项研究结果显示，ＩＰＦ的年发 病率男性约为ｌＯ．７／１０万，女性约为７．４／１０万。英国的一 项研究认为ＩＰＦ年发病率为４．６／１０万，但１９９ｌ—２００３年， ＩＰＦ发病率以每年约１ｌ％的速度增长，并认为这与人口老龄 化或轻症患者确诊率增加无关。另据美国一个大规模的健 康保险数据库推算，ＩＰＦ的年发病率为（６．８～１６．３）／１０万。 文献报道普通人群中ＩＰＦ的患病率为（２—２９）／ｌＯ万， 造成这种差异的原因可能与缺乏统一的ＩＰＦ诊断标准、研究 设计方案及研究对象的不同等因素有关。目前还不明确 ＩＰＦ发病率和患病率是否受地理、民族、文化或种族因素的 影响。 （四）潜在危险因素 １．吸烟：吸烟与ＩＰＦ紧密相关，尤其是吸烟量＞２０包年 时；这种关联现象在家族性ＩＰＦ和散发性ＩＰＦ中均存在。 ２．环境暴露：研究结果显示，某些环境暴露因素与ＩＰＦ 患病风险增高相关，如金属粉尘（黄铜、铅及钢铁）和木质粉 尘（松木）。从事农耕、鸟类饲养、理发、石材切割／抛光等职 业以及暴露于牲畜和蔬菜粉尘／动物粉尘等也与ＩＰＦ的发病 相关。 ３．病原微生物：一些研究结果显示，慢性病毒感染可能 表４
医学文献检索：循证医学数据库
➢
13
E
B
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的
三
位
创
始
人
之
一
统计学方法的发展
合并分析方法的出现： meta-analysis
Cochrane根据妊娠与分娩
的RCT结果撰写的系统评
价，确定了氢化可的松预
防早产儿死亡的作用，成
为随机对照试验和系统评
价方面的一个真正里程碑，
并指出其它专业也应遵循
这种方法
Archie Cochrane (1909-1988) 阿奇 考克兰
科学决策，达到最佳诊疗的
效果。
诊疗问题
最佳研究证据
临床实践经验
• 综合各种因素
• 最佳最新的 最适
•的决策能力
高级别证据 结合
• 临床经验
患者
• 价值观信仰
•关切和期望
科学决策
最佳诊疗效果
8
2、 EBM的发展历程
循证医学的产生与随机对照试验的问世、统计学方法的
发展和临床流行Βιβλιοθήκη 学的产生与应用密切相关。循证医学数据库
主要内容
一、循证医学概论
二、证据分类和数据库选择
三、检索实例
一、 循证医学概论
Burnell：
一 “医学生在校期间接受的知识中，有一半
些 在10年中将被证明是错误的。而糟糕的
是，没有一位教师知道哪一半是错误的”
观
点
1956年，哈佛医学院院长Burnell
恶性贫血的维生素B12治疗
– 循证护理 (Evidence-based nursing)
21
2. 我国循证医学的发展现状
•
已经开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在
GRADE分级：临床研究必经之路
GRADE分级：临床研究必经之路临床研究中，寻找证据是医生头痛的事儿！其实，从我们前期介绍的RCT、CCT，或观察性研究等原始研究，以及meta分析等二次研究中得出的结果和结论就是证据。
但是，这些临床证据从小规模实验室研究或病例报告到设计严谨、偏倚最小的大规模临床研究，不一而足。
在临床应用中，根据低质量证据作出的推荐可能并不符合患者的最佳利益，所以我们有必要了解某一推荐是强还是弱，以便我们可以确信还是不信这一推荐。
对于证据质量评价，今天，小编就给大家介绍下GRADE系统。
GRADE（Grade of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）系统，即推荐分级的评估、制定与评价。
2004年正式推出，是当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，现已被WHO 和Cochrane 协作网等58个国际组织、协会采纳。
GRADE也适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。
世界卫生组织已经采用GRADE制定甲型流感H1N1指南。
我们为什么要用GRADE分级呢？它到底有什么优势呢？●由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定●明确定义了证据质量和推荐强度●清楚评价了不同治疗方案的重要结局●对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准●从证据到推荐全过程透明●明确考虑患者价值观和意愿●就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释●适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南评价证据，并不是简单的基于RCT就是高质量证据，观察性研究就是低质量证据。
GRADE把证据分为四个等级，并根据研究的特征，对其证据等级进行调整。
先默认RCT研究证据等级高，观察性研究证据等级低，然后在RCT研究中需找降低其质量的因素，在观察性研究中寻找增加其证据质量的因素，最后做出综合判断。
如下图：推荐强度涉及患者、临床医生、政策制定者三方面，分强推荐和弱推荐两个等级。
GRADE方法及系统评价的质量评价
36
评价系统评价需要考虑的方面：
应从其制作全过程的各关键环节展开，如：
• 提出的决策问题是否恰当 • 该问题是否在进行系统评价前即已提出（对Cochrane系统评价必
须事先发表系统评价计划书） • 检索原始研究是否全面及是否评价了发表偏倚 • 纳入及排除标准设置是否恰当 • 是否有重复的文献筛选、资料提取及原始研究质量评价过程（如至
➢以系统评价为证据来源的进一步研究综合被称为系统评 价再评价（Overview），其本质是一种系统评价，是针 对同一问题多个系统评价的一种综合研究方法。
➢Overview在以下情况下可能有用：总结针对某种疾病 的多种干预措施证据（最常见），或总结某种干预措施 治疗不同疾病的证据，或总结某种干预措施的不良反应 （价值有限）。其方法仍在发展中。
analysis • Various restrictions in practice • Threshold set to limit chance’s effect within
an acceptable interval 2、观察对象间的差异大小——重要因素 3、观察结果的差异——重要参数 4、对两类错误的容许范围
以发表于某杂志的SR为对象的（如《中国循证医学杂志》、《中华儿科 杂志》）
以研究领域的SR为对象的（如护理、公共卫生）
以疾病或疾病状况的SR为对象的（如肺癌、脑出血）
以治疗手段的SR为对象的（如针灸、中药等）
以从业者发表的SR为对象的（如药学人员）
……
35
评价医学文献的一般原则：
推荐强度
强：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)方法学家的培训与认证
推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)方法学家的培训与认证王子君;姚亮;刘练;王浩;周奇;王小琴;陈耀龙【期刊名称】《中国循证儿科杂志》【年(卷),期】2017(012)005【总页数】4页(P388-391)【作者】王子君;姚亮;刘练;王浩;周奇;王小琴;陈耀龙【作者单位】兰州大学第二临床医学院甘肃兰州,730000;甘肃省人民医院临床循证医学研究所甘肃兰州,730000;兰州大学第二临床医学院甘肃兰州,730000;兰州大学第二临床医学院甘肃兰州,730000;兰州大学第一临床医学院甘肃兰州,730000;兰州大学医学院循证医学中心甘肃兰州,730000;GRADE中国中心甘肃兰州,730000;世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心甘肃兰州,730000;兰州大学医学院循证医学中心甘肃兰州,730000;GRADE中国中心甘肃兰州,730000;世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心甘肃兰州,730000【正文语种】中文推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)工作组正式成立于2000年，截至2017年初，包含循证医学专家、指南方法学家、系统评价制作人员、医务人员、期刊编辑、卫生决策和管理人员等在内的多学科的成员已超过300多名[1]。
GRADE将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)和极低(D)4级[2]。
研究的偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚可能会降低证据的质量，大效应量、存在剂量-效应关系和负偏倚可能会升高证据质量。
GRADE将推荐强度分为强(1)和弱(2)级[2]。
对于证据质量和推荐强度的关系，也从简单的直接对应(高质量证据对应强推荐，低质量证据对应弱推荐)到将二者分开，提出决定推荐强度的因素除了证据质量外，还应该考虑资源利用、利弊平衡和患者偏好与价值观等。
由于GRADE系统相对于之前的分级系统更加系统、全面、透明和具有可操作性[3]，全世界已经有超过100多个机构和组织将其作为指南制订中证据分级的标准。
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中国循证医学杂志 2011, 11(12): 1427～1429• 1427 •© 2011 中国循证医学杂志编辑部C JEBM论 著 • 方法学研究GRADE指南：《临床流行病学杂志》新文章系列△GRADE guidelines: A new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology △Gordon H. Guyatt *，Andrew D. Oxman ，Holger J. Schünemann ，Peter Tugwell ，Andre Knottnerus ，代表GRADE 小组#摘要 GR ADE （Grades of Recommendation, Assessment, Development ，and Evaluation ）方法为卫生保健中的证据质量评价与推荐强度评级提供指导。
对那些为系统评价、卫生技术评估及临床实践指南总结证据的人而言，GRADE 具有重要意义。
GRADE 提供了一个系统而透明的框架用以明确问题，确定所关注的结局，总结针对某问题的证据，以及从证据到形成推荐或作出决策。
GRADE 方法的广泛传播与应用，获全球50余个组织认可，这些组织大多有很强的影响力（/），足以证明该工作的重要性。
本文介绍临床流行病学杂志将刊出的20篇系列文章，为如何使用GRADE 方法提供指导。
关键词 GRADE ；证据质量；推荐强度；偏倚风险；卫生技术评估；临床实践指南1 引言GRADE 工作组由来自世界各地的卫生专业人员、研究者及指南开发者组成，他们自2000年开始一起工作，为临床实践指南评价证据质量及确定推荐强度开发一套理想体系。
至今该组织已有200余名成员，工作10年之后，仍不断会晤以改善并扩展该方法。
迄今，该组织已举行超过25次、每次1～2天的会议，还有难以计数的电子邮件讨论，这些共同形成了一个实验平台，用以开发和精选研究证据用于临床实践和卫生保健决策，及向临床医生、患者和决策者最好地呈现该证据的方法。
目前已发表了若干描述GRADE 方法的文章，其中最全面的是2008年发表在BMJ 上的6篇系列文章 [1-6]。
然而，这些文章的读者是使用GRADE 结果的临床医生和决策者，这些结果包括证据概要表、结果总结表和推荐强度分级（工作组开发的计算机程序GRADEpro [7]及所附帮助文件[8]使获得这些结果更加容易）。
之前的文章未能为那些负责使用GRADE 方法生产结果的人提供详尽指导：包括系统评价及卫△ 原文见J Clin Epidemiol, 2011, 64(4): 380-382.# GRADE 系统由GRADE 工作组开发。
所列作者撰写并修订了该文章。
在Journal of Clinical Epidemiology 杂志的网站上有该系列文章所有贡献者的名录。
* 通讯作者，Email: guyatt@mcmaster.ca生技术评估作者、指南委员会成员及为指南委员会提供支持的方法学家们。
本系列文章弥补了上述不足，其中前4篇已在本期《临床流行病学杂志》刊出。
本系列将包括20篇文章（表1），为使用GRADE 的每一个步骤提供指导。
文1介绍GRADE 及其在系统评价、指南及卫生技术评估中的应用，并描述用于收集、总结证据的GRADE 方法的最终结果：证据概要表和结果总结表。
文2阐述GRADE 如何用“患者/干预/对照/结局”框架来构建临床问题，及其定义关键、重要、次重要结果的方法。
前3篇引言文章的最后1篇（文3）展示了GRADE 关于证据质量的定义（对效应估计值的确信程度）。
在GRADE 的四分类体系或质量评级（高、中、低和极低）中，最开始将随机对照试验定为高质量证据，而观察性研究定为低质量证据，该文给出了这样做的理由，同时介绍了降低证据质量的5类因素及升高证据质量的3类因素。
接下来的5篇文章，即文4至文8，讨论了可能降低证据质量的5类因素。
文4涉及偏倚风险，展示了与Cochrane 偏倚风险工具类似的方法。
文5则重在探讨另一类风险——发表偏倚，此类风险也可降低证据质量。
文6介绍了考虑不精确性的GRADE 方法，该方法着重考虑围绕点估计值的可信区间，该点估计值与每一结果相对应。
文7解释了降低证据质量的第4类因素即不一Chin J Evid-based Med 2011, 11(12): 1427-1429• 1428 •C JEBM © 2011 Editorial Board of Chin J Evid-based MedMethodology致性，并指出有关的3个考虑因素：即点估计值的相似性、可信区间的重叠程度、与研究结果间异质性相关且可得的统计学检验结果。
文8显示了降低质量的最后1类因素即间接性。
间接性首先指可得研究所探讨的人群、干预措施及结局间的差异性，以及系统评价作者及指南开发者所感兴趣问题的差异性。
其次，间接性也指间接比较，即所关注的是在两种干预措施间作出推荐，而这两种措施均是分别与第三种措施进行比较，而非二者间的直接比较。
文9涉及升高观察性研究证据质量的可能性。
提出了最常见的升高质量的理由（效应量大），及两种次常见的原因（剂量-反应关系，及结论为“合理的残余混杂将进一步支持关于疗效的推断”）。
文10特别考虑结局是资源利用（成本）时偏倚风险的评价。
文11～13研究了总结证据的问题。
每一个证据群都有其局限性，对某特定结局、何时降低其质量及降低多少均具挑战性。
且GRADE 方法是分别表 1 临床流行病学杂志GRADE 系列文章引言文章1. 引言与结果总结表2. 构建问题并确定结果的重要性3. 评价证据质量——引言证据质量评价4. 证据质量评价——偏倚风险5. 证据质量评价——发表偏倚6. 证据质量评价——不精确性（随机误差）7. 证据质量评价——不一致性8. 证据质量评价——间接性9. 证据质量升级10. 资源利用证据的质量评价总结证据11. 总结单个结局的证据质量及总结多个结局的证据质量12. 准备结果总结表——二分类结局13. 准备结果总结表——连续性结局诊断性试验14. 将GRADE 应用于诊断性试验作出推荐15. 从证据到推荐——强和弱推荐的含义16. 从证据到推荐——推荐方向与强度的决定因素17. 从证据到推荐——资源利用GRADE 与观察性研究18. 利用观察性研究的特殊挑战最后的文章19. 小组方法、GRADE 的变更及GRADE 的进一步发展——第一部分20. 小组方法、GRADE 的变更及GRADE 的进一步发展——第二部分缩写：GRADE ，Grades of Recommendation ，Assessment ，Development ，and Evaluation 。
为每一结局评定证据质量，常出现的问题是不同结局间的证据质量存在差异，因此，决定所有结局证据的总体质量发人深思。
文11讨论了这些问题。
文12和文13探讨证据概要表和结果总结表制作的相关细节，文12涉及二分类结局指标而文13关于连续性变量。
文14探讨了工作组所面临的一个特殊难题，即在GRADE 框架内如何评价诊断性试验的证据质量等级。
文15和文16是关于从证据到作出推荐以及如何将推荐分为强或弱（对后者也称：弱、可斟酌处理或因情况而异）。
这2篇文章解释了与决定推荐强度有关的4个问题：备选管理方案期待与不期待结局间的权衡、证据质量、价值观与偏好的差异程度以及资源利用方面的考虑。
目前计划的该系列最后一部分包括1篇关于观察性研究特殊挑战的文章，2篇展示GRADE 工作组关于小组方法、GRADE 的变更及将来GRADE 可能发展的观点与展望的文章。
说到将来，不要指望该系列文章所展现的方法始终是应用GRADE 静态而权威的指导，其实不然。
该系列文章为着手处理许多方法论问题提供了建议。
其中的一些方法是创新的，包括如何处理替代终点，不精确所致局限性的判断标准，亚组分析可信度的评价标准，诊断性试验的证据质量评价，以及连续性变量效应量的总结等。
创新性方法具有内在的不稳定性，因而不断完善在所难免，并非所有方法均如此，但至少对其中一些是这样。
另外，不仅对崭新的东西且对那些已确立的观念在将来都存在方法论的进步与完善。
希望GRADE 用户不因我们未能提出一套应用该体系的永恒标准而沮丧。
GRADE 用户认识到该系列文章提供了一套广泛而综合的基础，使其当前及未来将GRADE 应用于系统评价、指南及卫生技术评估时处境良好，这一点可使他们恢复信心。
作为编辑，我们自豪地推出本系列文章，并相信这些文章终将被视为临床流行病学发展史上的里程牌。
参 考 文 献1Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al . GRADE: an emerging con-sensus on rating quality of evidence and strength of recommenda-tions. BMJ , 2008, 336(7650): 924-926.2Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al . What is ‘‘quality of evidence’’ and why is it important to clinicians? BMJ , 2008, 336(7651): 995-998.3 GuyattGH, OxmanAD, Kunz R, et al . Going from evidence to rec-ommendations. BMJ , 2008, 336(7652): 1049-1051.4Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al . Grading quality of中国循证医学杂志 2011, 11(12): 1427～1429• 1429 •© 2011 中国循证医学杂志编辑部C JEBM 论 著 • 方法学研究evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ , 2008, 336(7653): 1106-1110.5Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al . Incorporating considera-tions of resources use into grading recommendations. BMJ , 2008, 336(7654): 1170-1173.6Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al . Use of GRADE grid to reach decisions on clinicalpractice guidelines when consensus is elu-sive. BMJ , 2008, 337.a744.7Brozek J,Oxman AD, Sch€unemann H. GRADEpro[computer program]. Version 3.2 for Windows. Available at /gradeproor /technology.asp?page53993. 2008.8Sch€unemann H, Brozek J, Guyatt G, et al , editors. GRADE hand-book for grading quality of evidence and strength of recommenda-tion; 2010.李幼平 总审校李幼平 审校杨晓妍 译收稿日期：2011–10–15 修回日期：2011–11–25本文编辑：蔡羽嘉。