剖宫产瘢痕妊娠诊治
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? 用药途径
? 有全身用药 ? 超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等
? MTX 药物治疗的成功率可达80% ， 极少一部分患者需 切除子宫
? 并发症：
? 血β-HCG 下降缓慢 ? 可能发生大出血或子宫破裂 ? 再次妊娠可能再次种植
药物保守治疗
? 有效，但时间明显长于手术治疗； ? 患者精神压力大； ? 有抢救出血的应急措施；
剖宫产瘢痕妊娠有两种形式
? 外生性：
? 朝向子宫肌层和浆膜层生长。
? 内生型：
? 植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。
? 然而在临床实际工作中将CSP分为三型更合适：Ⅰ型： 瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢 痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下 局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型 ：瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢 痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎 结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型： 包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁 下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如 或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富， 可探及高排低阻的血流频谱。
早孕超声检查
阴道彩超是诊断CSP 的最基本检查技术
1997 年有学者提出了如 下诊断标准
1. 宫腔空虚，无妊娠 组织 2. 子宫颈管内无妊娠 依据 3. 子宫峡部前壁（瘢 痕）见孕囊生长发育 4. 膀胱与孕囊间无正 常的子宫肌层
核磁共振（MRI）
? 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 ? 盆腔提示: ? 子宫肌层不连续 ? 妊娠囊几乎位于宫腔外 ? 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 ? 子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）
? 甲氨蝶呤（MTX）治疗方案很多还没用形成共识
? 适用于一般情况良好的各种类型的CSP。最常用的药物 为MTX。
? (1）全身给药 剂量按体重1mg/kg计算，或按体表面 积如50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复一次， 血HCG下降大于50%，停药观察。
? (2）局部应用 剂量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针 行囊内或包块内注射。
? 滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层 粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引 起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患 者生命.
?治疗原则
? 一经确诊应立即终止妊娠.
? 目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育 功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制 出血为原则
? 本病目前尚无统一治疗方案.
定义：
? 广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。
? 狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
? 两种妊娠结局
? （1）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展
? 结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、 胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇 生命，甚至切除子宫。 （2）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植
? 手术治疗
? 保守性手术治疗
? 清宫术 ? 局部病灶清除 ? 子宫动脉栓塞
? 子宫切除
药物治疗
? 适应症
? 无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周 <8周，妊娠物距浆膜层＞ 3mm的CSP ，尤其是血β-HCG < 5000m Iu /ml 。
? 血β-HCG> 5000m Iuwenku.baidu.com/ml 者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗
? 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ? 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生
大量出血/ 反复出血 ? 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术
时大量出血
临床表现：无特异性
? 中孕：
? 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； ? 腹痛、失血性休克。
诊断方法
?B超 ? MRI ? 诊断性宫腔镜和腹腔镜等
病理学基础
? 子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因 ? 滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子
宫下段 ? 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此
症的病理学基础。 ? 子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋
养细胞向子宫肌层内浸润生长相关
高危因素
? 剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜 /息肉/粘膜 下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫 动脉栓塞和宫腔放疗
? 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层 缝合。
? 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于 血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损
CSP 诊断
?病史 ?临床表现 ?影像学检查
? 阴道彩超 ? 三维B 超 ? MRI
临床表现：无特异性
? CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周 出现。
? 早孕：
?
治疗
剖宫产瘢痕妊娠的 治疗目的
? 保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保 留生育能力为目的。
? 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避 免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。
? 观察：HCG 水平；妊娠组织大小；血流灌 注；阴道出血及腹痛情况
治疗方案
? 药物治疗
? MTX 、结晶天花粉和米非司酮、5-FU或联合用药
? (3）MTX治疗的注意事项 MTX治疗有效，但疗期长， 并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子
? 宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药 物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包 块周围血流信号的变化，定期测定血 HCG水平，以了解 治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流 明显减少甚至消失。血HCG下降不满意或高速低阻血流 信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物 治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时 有大出血的可能；应用MTX保守治疗的CSP患者，在血 HCG下降至50IU/L或正常后可在B超监护下行清宫术， 以缩短治疗时间，减少大出血的风险； MTX有致畸作用 ，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠的诊治
铜仁华夏医院 妇产科
孙程
剖宫产瘢痕妊娠
? 随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊 娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临 床发病率已呈现出上升趋势
? 常常易误诊 ? 导致严重的不良结局 :
子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子 宫等
严重危害女性的身心健康。
子宫瘢痕妊娠
? 剖宫术后子宫疤痕妊娠 。 是妊娠着床于剖宫产疤痕处， 一种罕见的异位妊娠。
? 有全身用药 ? 超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等
? MTX 药物治疗的成功率可达80% ， 极少一部分患者需 切除子宫
? 并发症：
? 血β-HCG 下降缓慢 ? 可能发生大出血或子宫破裂 ? 再次妊娠可能再次种植
药物保守治疗
? 有效，但时间明显长于手术治疗； ? 患者精神压力大； ? 有抢救出血的应急措施；
剖宫产瘢痕妊娠有两种形式
? 外生性：
? 朝向子宫肌层和浆膜层生长。
? 内生型：
? 植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。
? 然而在临床实际工作中将CSP分为三型更合适：Ⅰ型： 瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢 痕上方的下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下 局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型 ：瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢 痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎 结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型： 包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁 下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如 或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富， 可探及高排低阻的血流频谱。
早孕超声检查
阴道彩超是诊断CSP 的最基本检查技术
1997 年有学者提出了如 下诊断标准
1. 宫腔空虚，无妊娠 组织 2. 子宫颈管内无妊娠 依据 3. 子宫峡部前壁（瘢 痕）见孕囊生长发育 4. 膀胱与孕囊间无正 常的子宫肌层
核磁共振（MRI）
? 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 ? 盆腔提示: ? 子宫肌层不连续 ? 妊娠囊几乎位于宫腔外 ? 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 ? 子宫前壁峡部（子宫疤痕处肌层缺失）
? 甲氨蝶呤（MTX）治疗方案很多还没用形成共识
? 适用于一般情况良好的各种类型的CSP。最常用的药物 为MTX。
? (1）全身给药 剂量按体重1mg/kg计算，或按体表面 积如50mg/m2，单次或多次肌肉注射。每周重复一次， 血HCG下降大于50%，停药观察。
? (2）局部应用 剂量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针 行囊内或包块内注射。
? 滋养细胞侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层 粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可引 起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患 者生命.
?治疗原则
? 一经确诊应立即终止妊娠.
? 目的:杀死胚胎，排除妊娠囊，保留生育 功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制 出血为原则
? 本病目前尚无统一治疗方案.
定义：
? 广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫 产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌 瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。
? 狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。
? 两种妊娠结局
? （1）孕卵向子宫峡部或宫腔内发展
? 结局是继续妊娠，有可能生长至活产，但前置胎盘、 胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血，危及产妇 生命，甚至切除子宫。 （2）妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植
? 手术治疗
? 保守性手术治疗
? 清宫术 ? 局部病灶清除 ? 子宫动脉栓塞
? 子宫切除
药物治疗
? 适应症
? 无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周 <8周，妊娠物距浆膜层＞ 3mm的CSP ，尤其是血β-HCG < 5000m Iu /ml 。
? 血β-HCG> 5000m Iuwenku.baidu.com/ml 者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗
? 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛 ? 术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生
大量出血/ 反复出血 ? 发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术
时大量出血
临床表现：无特异性
? 中孕：
? 子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血； ? 腹痛、失血性休克。
诊断方法
?B超 ? MRI ? 诊断性宫腔镜和腹腔镜等
病理学基础
? 子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因 ? 滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子
宫下段 ? 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此
症的病理学基础。 ? 子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋
养细胞向子宫肌层内浸润生长相关
高危因素
? 剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜 /息肉/粘膜 下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫 动脉栓塞和宫腔放疗
? 子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层 缝合。
? 多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于 血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损
CSP 诊断
?病史 ?临床表现 ?影像学检查
? 阴道彩超 ? 三维B 超 ? MRI
临床表现：无特异性
? CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周 出现。
? 早孕：
?
治疗
剖宫产瘢痕妊娠的 治疗目的
? 保守治疗：杀死胚胎组织、减少出血、保 留生育能力为目的。
? 手术治疗：清除病灶、控制出血, 尽量避 免直接行清宫术, 尽量保留生育功能。
? 观察：HCG 水平；妊娠组织大小；血流灌 注；阴道出血及腹痛情况
治疗方案
? 药物治疗
? MTX 、结晶天花粉和米非司酮、5-FU或联合用药
? (3）MTX治疗的注意事项 MTX治疗有效，但疗期长， 并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子
? 宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药 物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测孕囊或包 块周围血流信号的变化，定期测定血 HCG水平，以了解 治疗效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流 明显减少甚至消失。血HCG下降不满意或高速低阻血流 信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物 治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时 有大出血的可能；应用MTX保守治疗的CSP患者，在血 HCG下降至50IU/L或正常后可在B超监护下行清宫术， 以缩短治疗时间，减少大出血的风险； MTX有致畸作用 ，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。
剖宫产瘢痕妊娠的诊治
铜仁华夏医院 妇产科
孙程
剖宫产瘢痕妊娠
? 随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊 娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来临 床发病率已呈现出上升趋势
? 常常易误诊 ? 导致严重的不良结局 :
子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子 宫等
严重危害女性的身心健康。
子宫瘢痕妊娠
? 剖宫术后子宫疤痕妊娠 。 是妊娠着床于剖宫产疤痕处， 一种罕见的异位妊娠。