急性胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死处理方式及时机(完整版)

急性胆源性胰腺炎继发感染性胰腺坏死处理方式及时机（完整版）

摘要

胆源性胰腺炎作为一种最常见且病因明确的急性胰腺炎，解除病因是其治疗的首要原则。但是对于合并感染性坏死、器官功能衰竭等较重的病情，如何解决胆道问题以及进行坏死组织清创成为一个较为复杂的问题。在病程早晚、感染坏死病灶复杂程度、胆道并发症及器官功能衰竭严重程度等多个因素得到综合评估的基础上制定符合个体化原则的治疗方案应是合理手段。多种微创清创技术及分步强化的清创策略（“step-up”策略）的应用虽然已逐渐被广泛认可，但仍有可能因为刻板分步、过度强调微创而造成治疗周期延长、并发症增加等不良后果。针对胆源性胰腺炎，一方面宜积极处理胆道问题为安全清创创造条件，另一方面宜根据局部病灶的复杂程度及器官功能状态妥善处理清创与彻底解决胆道并发症的关系，因此，必须制定一套完善合理的处置流程。

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）合并胰腺坏死感染（infected pancreatic necrosis，IPN）的外科清创策略历来是一个具有争议的话题，包括手术方式、手术时机两大问题。近30年来从激进的早期清创到延迟手术理念的产生，从传统的剖腹手术方式到与各种微创清创技术的联合，从重复的剖腹清创到序贯加强清创强度的“step-up”策略［1］的广泛应用，无不包含外科医生在实践中吸取的教训及各种创新成果，从而大幅度提升了合并IPN的AP病人的救治成功率。然而多年来的救

治经验也提示，无论是延迟手术还是“step-up”策略都不能忽视AP的个体化特征，延迟手术及“step-up”策略不等于早期不作为，也不等于无限延迟清创手术，这其中最为关键的问题是：不同病因、不同病程、不同器官功能衰竭（organ failure，OF）程度以及不同的IPN病灶特征等需要医生更多地去思考并灵活采用合理的清创策略及方法。胆道并发症是AP最常见的的发病机制，急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占所有AP的40%以上［2-3］。胆囊及胆管结石作为ABP最常见的病因，其及时处理既有助于早期缓解病情并助力实现IPN的延迟清创，同时也是预防AP复发的必须步骤，但是胆道问题的处置与IPN清创联合实施的时机与方式仍是一个较为复杂的问题。本文将结合笔者团队经验，着重阐述ABP病人实施IPN清创个体化策略的应用问题。

1 胆源性胰腺炎如何实现IPN的延期清创

20世纪末，外科医生曾将AP的治疗原则简单地理解为早期及时地清除炎症坏死组织。但是发病早期病灶坏死尚不充分，手术无法彻底清除病灶，反而可能造成大量出血、肠漏等并发症；同时病程早期机体尚处于全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）状态，手术创伤及缺血再灌注造成的“二次打击”极有可能使病人失去了度过急性期的机会，由此造成了重症病人极高的病死率［4-5］。

2012年修正版AP严重程度亚特兰大分级标准的提出，从世

界范围推动并强调AP的严重性是由早期的OF和后期的胰腺坏死感染共同决定的［6］。随着重症监护技术及理念的快速进步，“延期清创”理念逐渐成为可能并被越来越多地接受。其核心是：首先，采用液体复苏、脏器功能支持、肠内营养及必要的腹腔及胰周引流等手段使得大多数AP病人度过炎症爆发期；其次，病程进入4周后坏死病灶逐渐成熟并局限包裹的病理学改变使得彻底、安全地清创成为可能。

ABP与其他病因引起的AP最大的区别就是在病程早期其发病机制有可能持续存在（如胆道梗阻），若未得到有效干预，将会出现器官功能恢复受阻，并将更早地发生感染，从而导致病情恶化，因此如在ABP早期采用微创技术进行有效胆道干预，可在一定程度上促进病情缓解，为实现“延期清创”创造条件。

2 IPN的清创方法

2.1 “step-up”策略的必要性一系列可在床旁实现胰周后腹膜病灶引流清除的微创技术，引出“时间换空间”的概念，即在尽可能减少或避免对机体的“二次打击”的基础上，经过多次逐步递增的微创外科干预以逐步降低胰腺坏死感染的负荷（“step-up”策略），辅助内科治疗使机体逐步度过SIRS及MOF阶段，机体的营养及免疫状态得到逐步恢复的同时，后腹膜的坏死区域亦得到局限，最终实现“延期清创”并最大可能地避免开放清创手术［7-10］。

2.2 “step-up”策略的局限性“step-up”策略的实施过程中仍然

存在较多的问题，具体表现为：首先，仍然存在一部分起病及进展迅猛的病人，无论内科治疗或是早期微创技清创均无法阻止MOF的进展，尤其是出现无法缓解的腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome，ACS），“step-up”并不能提供救治机会；其次，针对一部分脏器功能恢复良好，但是坏死包裹分布广泛且分隔成多个区域（＞2个），尤其是胰头及周围形态不规则的病灶［复杂性包裹性坏死（walled-off necrosis, WON），见图2］的病人，如刻板地采用“step-up”策略、“多点多次”地实施微创清创，不但明显延长治疗周期，更有可能增加出血及肠漏等并发症的发生率。一项Meta分析研究了包括384例病人的11项独立的临床研究发现，IPN只有在合并器官功能衰竭的情况下采用微创技术及“step-up”策略，才能显示出其改善预后的优势［11-12］。

2.3 ”skip-up”是对“step-up”策略的补充根据近年来的临床探索，笔者团队提出了基于“step-up”步骤上可以尝试一些“跳跃”，即“skip-up”［13］。例如：（1）对于早期爆发MOF的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病人，即使在强有力的脏器功能支持及微创引流清创干预下MOF仍持续恶化，尤其是合并无法缓解的ACS时，“step-up”策略将会耽误病情、甚至丧失抢救时机，应予直接实施开放减压及引流等抢救性手术，以尽可能降低该类病人的病死率［14-15］。（2）针对未出现OF或OF已缓解并且伴有复杂WON的病人，应予延期后直接行开放清创术，并尽可能一次手术达到彻底清创，