最新病历质量检查情况通报
医疗质量检查情况的通报【范本模板】
医疗质量检查情况的通报为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全,11月中旬至12月上旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查,现将检查情况通报如下:一、检查依据及内容根据《卫生部病历书写基本规范（2010版)》、《医疗质量管理办法》、《四川省住院病历评定标准（2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等.二、主要成绩从检查情况看,绝大多数科室对推进“医疗质量万里行"活动及医疗重点工作的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足,做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提高,医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。
（一)医疗核心制度有力执行各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。
各科针对前期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。
1、医师值班与交接班制度所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。
部分科室努力克服值班人员不足的情况，医务人员主动加班,杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。
值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视,交班报告认真书写等均基本到位。
药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。
2、三级医师查房制度各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看；对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。
科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。
运行病历督查通报
2020年7月住院运行病历督查通报
2020年8月1日检查情况：
2020年7月25日，医务科对当日住院运行病历进行了一次抽查，共抽查住院病历20份，其中12份病历书写合格，余8份病历存在以下不同程度的缺陷（详见附表）：
1、病历书写潦草，欠整洁，主诉与诊断表述欠准确；
2、病历诊疗措施笼统、模糊，缺少查房分析及诊疗意见；
3、术前讨论针对性不强，无手术、麻醉风险防范措施；
4、病历不够完善，知情同意书签署滞后，上交不及时。
整改意见：
1、提高认识，及时整改。
要求科室主任加强病历的时效和质量管理，认真组织科室人员学习《住院病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》，对于病历中查出来的问题，按时按质积极整改。
2、履职尽责，加强监管。
医务科将认真履行职责，加强日常的监管工作，一级抓一级，形成制度，针对检查中发现的重点问题及薄弱环节，在科主任例会上进行通报，要求各科室限期整改，督促临床各科室逐步完善病历书写质量，提高临床医疗技术水平。
分管院长批示：
年月日
附：住院运行病历缺陷表。
医疗质量检查情况通报模板范文
医疗质量检查情况通报模板范文1. 引言大家好！今天咱们聊聊医疗质量检查的情况。
听说过“细节决定成败”吗？在医疗行业，细节更是关系到病人生命的大事。
咱们这次检查，正是为了确保每个小细节都能做到位，让病人放心，让大家都能安心工作。
2. 检查目的2.1 提升医疗质量首先，咱们这次检查的主要目的是提升医疗质量。
想象一下，如果病人在医院里看病，结果医生的诊断像买彩票一样，能不能让人安心呢？所以，我们的目标就是要让每一位病人在这里感受到温暖与专业。
2.2 增强患者满意度其次，患者满意度也是我们非常看重的一环。
毕竟，患者是上帝嘛！我们希望通过这次检查，让患者在我们医院的每一分每一秒都觉得舒心，像在自家沙发上看电视那样轻松。
检查完后，患者们能笑嘻嘻地说：“这家医院真不错！”3. 检查内容3.1 医疗设备这次检查，咱们从医疗设备开始。
设备就像厨师的刀，刀好才能做出好菜嘛！检查的过程中，发现了一些小问题，比如有几台设备的使用说明书已经泛黄发霉，简直让人忍不住想问：“这是什么年代的资料？”我们决定，赶紧更新一下，不然谁敢用啊！3.2 医护人员服务态度接下来就是医护人员的服务态度了。
咱们说，态度决定一切！医生们在病人面前可得像个亲切的大哥哥或者大姐姐，而不是冷冰冰的机器。
检查中，有的护士小姐姐像阳光一样，把病人照得暖暖的；而有的医生则像个考生，满脸紧张。
于是，我们决定开展一些培训，让大家都能成为“服务小天使”，让患者感受到家一样的温暖。
4. 检查结果4.1 优点好啦，话不多说，咱们来说说这次检查的结果吧。
总体来说，大家的表现还是不错的。
很多部门的工作做得相当扎实，设备管理、药品使用等都很到位。
尤其是在急诊科，医护人员的反应速度那叫一个快，真是有“闻风而动”的气势！这样的表现，值得点赞！4.2 改进建议不过，也有一些小瑕疵需要改进。
比如，有的地方在清洁卫生上做得不够，像是没刷干净的碗，总让人觉得心里别扭。
我们建议，定期进行清洁培训，让每位员工都能意识到，干净整洁的环境是对患者的基本尊重。
病历质量检查情况及改进措施
病历质量检查情况及改进措施一、背景介绍病历是记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量的保障具有不可替代的作用。
但是，在实际工作中我们发现，部分病历存在着质量不高、内容不完整、表达不清晰等问题，影响了医疗质量、患者安全以及医疗效率。
因此，我们开展了病历质量检查，旨在发现问题、分析原因、制定改进措施，从而提高病历质量，保障医疗安全。
二、病历质量检查情况1. 检查对象本次病历质量检查对象为全院临床科室的病历档案，共计3000份。
2. 检查内容（1）病历完整性：包括个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容是否齐全。
（2）病历规范性：包括书写规范、用词准确、逻辑清晰等方面。
（3）医嘱执行情况：包括医嘱的书写是否清晰、合理、执行情况如何等。
3. 检查结果（1）病历完整性方面：发现有10%的病历存在内容不完整的问题，其中主要包括诊断、治疗方案等内容未填写完整。
（2）病历规范性方面：发现有20%的病历存在书写不规范、用词不准确、逻辑不清晰等问题。
（3）医嘱执行情况方面：发现有5%的医嘱存在书写不清晰、执行问题等情况。
三、改进措施1. 建立病历书写规范（1）明确病历填写内容的要求，明确每个项目应填写的内容及要求。
（2）设立病历填写标准规范，规定书写字体、语言流畅性、逻辑性等方面的要求。
（3）加强培训，定期组织医师、护士等进行病历规范培训，提高其对病历规范性的重视和水平。
2. 强化医嘱书写和执行管理（1）建立医嘱书写规范，规定医嘱书写内容、书写格式、书写要求等方面的要求。
（2）建立医嘱执行管理制度，加强医嘱执行的监督、检查和追踪。
（3）提高医务人员对医嘱执行的重视，强调医嘱执行的重要性和规范性。
3. 加强质量管理（1）建立完善的质控机制，设立专门的病历质量检查小组，定期对病历进行质量检查，及时发现问题并及时整改。
（2）建立病历质量考核制度，对医师、护士等医务人员的病历质量进行考核评定，对质量低下的医务人员进行督促、培训。
五月月底质量检查情况通报
病历质量问题（一）
住院病案号
613768 611589 612005 612557 607420 610718 611866 604888 605825 610321 609546 609500 609474 611725
出院科室
产科 儿二 儿二 儿二 耳鼻喉 耳鼻喉 分院妇产科 分院妇产科 分院骨科 分院骨科 分院核医学科病区 分院核医学科病区 分院内科 分院内科
93
603292病历修改不规范、检查结果未分析；613968医嘱开具无记录、一般情况 中年龄记录不一致
门诊迟到人员
➢5月15 日 齐同谦 罗刚 冯少俊 高心炳 李清林
➢5月16日 骨科义诊 专家迟到 ➢5月19 日 邓黎 ➢5月21 日 罗刚 冯少俊 ➢5月25日刘云飞未到岗 ➢5月27 日 佘斌斌 彭礼林
92 615165会诊单无上级医师签审；613929病程记录未及 记录有缺项 时完成、会诊单涂改；613520前后年龄不一致； 613169医嘱中出现商品名、住院志上级医师未签审
91 615154病程记录有涂改；614156病历有刮痕； 614203病程记录上级医师未签审；614683医嘱开具 不规范
月底医疗质量检查（医技）
科室
发现问题
放射科 医疗差错事故登记不全，征求临床意见不及时
检验科 临床沟通不流畅，新项目推介须进一步加强
超声科
征求临床意见有待加强，介入治疗知情同意书有待进一步规 范严谨，介入穿刺记录书写格式要规范。
核医学科
报告单未按规范发放，征求临床意见不真实，放射性同位素 管理要加强，辐射防护安全要加强，无５月份业务学习记录
医师
骆华松 黄奎 周伟 刘洁 钟光俊 呙林杰 呙林杰 刘云飞 刘云飞 云鹏 邓黎 邓黎 邓黎 储伟 胡剑飞 冯勇军 张立军 张立军
病历审查情况汇报模板
病历审查情况汇报模板
尊敬的领导：
我是××医院的××，现就最近的病历审查情况向您汇报如下：
1. 审查时间段，本次审查范围为2021年10月1日至2021年12月31日，共计三个月的病历审查情况。
2. 审查对象，本次审查对象为住院患者的病历，包括各科室的病历档案。
3. 审查内容，本次审查主要着重于病历的完整性、准确性和规范性，包括病历记录的详实程度、医嘱的合理性、诊疗过程的合规性等方面。
4. 审查结果：经过本次审查，我院病历整体质量良好，但仍存在一些问题和不足，具体情况如下：
（1）病历完整性不足，部分病历记录不够详实，缺少重要的诊疗信息，如病史、体格检查、辅助检查结果等。
（2）医嘱合理性问题，部分医嘱缺乏科学依据，存在过度检查、用药不当等情况。
（3）诊疗过程合规性不足，个别病历中存在手术操作记录不规范、护理措施不全面等问题。
5. 整改措施：针对以上问题和不足，我院已经制定了相应的整改措施：
（1）加强医务人员的病历记录培训，提高病历记录的详实程度和规范性。
（2）建立医嘱审核制度，加强对医嘱合理性的审查和监督。
（3）加强手术操作规范化培训，规范手术操作记录的书写和管理。
6. 下一步工作安排，我们将继续加强对病历质量的监督和审查工作，定期进行
病历质量分析，及时发现和解决存在的问题和不足，确保病历质量的持续改进。
以上就是本次病历审查情况的汇报，如有不足之处，还请领导批评指正，谢谢！
此致。
××医院。
××部门。
内科病历抽查质量情况总结
内科病历抽查质量情况总结近期我们对内科病历进行了抽查，旨在评估病历质量，并发现存在的问题，以便及时进行改进和提高医疗质量。
经过认真分析和总结，现将结果进行总结如下。
一、抽查情况我们随机选取了50例病历进行抽查，并对病历的内容、格式、完整性、规范性等方面进行了评估。
二、问题分析1.缺乏必要信息在抽查的病历中，我们发现很多病历缺乏必要的信息，如患者的详细个人信息、既往病史、过敏史等。
这些信息对医生进行诊断和治疗非常重要，缺乏这些信息可能导致临床判断和决策的错误。
2.文字书写不清晰部分病历的文字书写不清晰，有的字迹模糊，有的潦草不清，这给医生的诊断和治疗带来了一定的困扰，也增加了查阅病历的时间和难度。
3.病历格式不规范4.医学术语使用不规范部分病历中医学术语使用不规范，有的使用了错误的缩写，有的使用了过于专业化的术语，这给理解和解读病历造成了一定的困难，也容易引起误解和歧义。
5.病历填写不及时在抽查的病历中，我们发现有些病历的填写不及时，如手术记录、医嘱执行情况等未及时记录，这会导致病情发展漏查和疏失，不利于医生对病情的判断和决策。
三、改进措施针对上述问题，我们提出以下改进措施：1.加强病历填写培训针对医生对病历填写的不规范问题，我们将加强病历填写培训，提高医生的填写能力和规范性。
培训内容包括病历必填项、格式规范、术语使用等方面，以及书写清晰和工整的要求。
2.完善病历模板和标准化我们将完善病历模板，将必要的信息和内容纳入模板，提供给医生参考和填写。
同时，建立病历填写标准，统一病历的格式和要求，减少医生对病历格式的疑问和困扰。
3.强化病历审核与监督加强对病历的审核与监督工作，确保病历的质量和完整性。
建立病历审核制度，对病历进行定期抽查和复核，发现问题及时纠正和改进。
4.推广电子病历系统电子病历系统能够有效解决病历书写不清晰和格式不规范的问题，提高病历的质量和可读性，减少查阅和整理的时间和难度。
我们将推广电子病历系统的使用，提高病历的可管理性和可追溯性。
住院病人运行病历检查通报
住院病人运行病历检查通报第一篇：住院病人运行病历检查通报四子王旗人民医院住院病人运行病历检查通报2011年12月9日医务科会同分管院长及临床各科室主任，对全院各科住院病人运行病历进行了检查。
共检查53份病历，按照《2011年全院病历质量检查标准》评分，评出甲、乙、丙及不合格病历，结果如下：内科：共计27份病历：其中甲级病历2份；乙级病历18份；丙级病历7份；外科：共计6份病历：其中甲级病历1份；乙级病历4份；丙级病历1份；妇产科：共计5份病历：其中乙级病历4份；不合格病历1份（无记录项目及内容单项否决）；儿科：共计3份病历：其中甲级病历1份；乙级病历2份；急诊科：共计12份病历：其中甲级4份；乙级8份；病历存在的问题：一、病历书写不规范：1、主诉表述不完整。
只有症状，没有表述其性质及持续时间。
2、现病史：描述过于简单，没有描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素，伴随症状等。
没有表述有鉴别诊断意义的相关疾病的症状。
3、既往史、个人史、家族史描述太简单，没有按要求内容描述。
4、体格检查部分：（1）描述不准确、不完整，特别在心肺部分。
（2）专科情况：内容不准确而繁琐，没有把疾病专科检查的阳性或阴性体征描述清，不能把病史记入而写成病历摘要。
5、描述内容前后矛盾。
如血气胸，叩诊是实音，而呼吸音清晰；心界测量及距锁骨中线距离出现矛盾等。
6、诊断病名不规范。
没有完全按照“全国医学院校教材书”病名做诊断。
如“肺感染”等。
7、三级医师查房。
没有上级医师对诊断治疗的指导意见。
8、病程记录内容不全面。
没有把辅助检查结果记入，在治疗过程中出现的情况，（病情变化、治疗效果）没有及时记录。
9、住院病人死亡后，没有死亡病例讨论记录。
10、医嘱错位。
长期、临时医嘱不分，把“出院医嘱”、药敏试验“医嘱，写在长期医嘱单上等。
11、住院病历，各种记录不按标准顺序排列，辅助检查报告单不按时间顺序粘贴，很零乱。
12、住院病历各种记录，不能按规定时间完成记录，有的缺项。
12月份病历质量检查通报
12月份病历质量检查通报外科：患者张宏珍，女性，68岁，住院号：1504420。
诊断：慢性结石性胆囊炎，入院记录的出生地、工作单位、住址均未填写。
患者唐少军，男性，61岁，住院号：1503398，诊断：右侧输尿管结石。
主诉：右肾区突发性剧烈疼痛4小时。
仅凭临床症状和体征及曾于外院行体外碎石治疗，就诊断为右侧输尿管结石，入院后主要的辅助检查“B超”未做，没有佐证。
医生：贾朴点评：第一例病人入院记录的各项都要认真填写，不能有空项。
第二例病人不能只凭病人诉说症状及在外院做过体外碎石就诊断为右侧输尿管结石，最重要的佐证都没有，如B超检查结石在输尿管的位置、是否排出来没有，等等。
患者王良成，男性，70岁，住院号：1503238，诊断：肋骨骨折，右手腕骨骨折，全身多处软组织挫伤。
医生：方荣奇点评：医嘱有CT检查，但无CT报告单作为诊断依据。
至于肋骨骨折是右侧还是左侧，是哪根肋骨，右手腕关节有8块骨头组成，是哪块骨折，在诊断中要准确，不能含糊不清。
骨2科：患者周冠兵，男性，45岁，住院号：1502165，诊断：右胫腓骨骨折。
2015.11.25,11.27二次检查出梅毒螺旋病毒抗体阳性和梅毒甲苯胺红不加热血清1:2阳性，并上报了防疫部门，并和家属及本人已沟通，出院后要到传染病医院去治疗，但在病程记录中没有记录，诊断一栏内也未填“梅毒”的诊断。
医生：钱勇点评：“梅毒”是传染病，虽然已经上报和本人沟通，嘱其出院后一定要去传染病医院进行治疗。
但应该在病程记录中真实记录，诊断更不能遗漏，病历要记录病人入院后进行治疗的全过程，真实、客观、准确、及时、完整、规范。
在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的真实依据。
骨1科患者：王干中，男性，48岁，住院号：33500，诊断：1）左内踝骨折2）左腓骨远端骨折，入院记录没有手写签名。
患者：吕性芳，女性，51岁，住院号：33429，诊断：左侧踝关节软组织挫伤。
这份病历的病人出现了4个不同年龄，51岁、52岁、54岁、负59岁。
6月份门诊病历质量抽查通报
6月份门诊病历质量抽查通报
各科室：
自6月1日我院实行《湖北省医疗机构门（急）诊通用病历》以来，医务科组织专班重点在门诊注射室和住院病房对门诊病历质量进行了抽查，发现有53人存在未书写门诊病历的现象，为了规范医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，经研究决定：对上述人员给予通报批评，并作出相应的经济处罚。
具体名单如下：
陈锦克、陈友云、周中安各5份，各扣款100元。
潘志文、魏坦明、梁建军、万桃香各3份，各扣款60元.
王国新、饶锡刚、程祥、蔡卫东、孙中华、杨建明、汤志雄、刘侣峰、冯鹏程、李品、李志平、李俊、何仲卿、邱峰、徐策、周启志、朱天德、周国成、陈君茂、刘峰各2份，各扣款40元.
赵灿兴、陈容谷、郭雄、李立、文善阳、范植全、詹赞、刘可、孙友霞、陈辉、王芳、涂艳平、熊志刚、黄纯军、陈亚晗、刘晓晖、张雪刚、兰潇、吕巨胜、陈果、刘青、饶亦良、赵阳、杨巧月、邱云、徐杰各1份，各扣款20元。
武穴市第一人民医院
2010年7月5日。
医疗质量检查情况通报范文
医疗质量检查情况通报范文尊敬的各位员工：根据医疗质量管理的要求，我司已经完成了最近一段时间的医疗质量检查工作，并将检查情况通报如下：一、检查目的医疗质量检查是为了进一步提高医院的服务质量，确保患者的生命安全和健康利益，以及医院的声誉和社会形象。
二、检查范围本次医疗质量检查主要针对我司临床科室以及与患者直接接触的相关工作人员进行检查，包括但不限于以下几个方面：1. 临床操作规范性：包括手术操作规范、药物使用规范等；2. 临床记录完整性：包括病历记录、护理记录等；3. 医疗器械设备安全性：包括医疗设备的维护与管理等；4. 医院环境卫生状况：包括医院的清洁、消毒等；5. 医务人员的专业素养：包括专业知识和技能的掌握情况等。
三、检查结果经过全面的检查，我司发现了一些问题，并已采取相应的纠正措施。
具体情况如下：1. 临床操作规范性：在一部分科室中，发现了手术操作规范不够严谨的情况。
为此，我司已经制定了相关的操作规程，进行了培训和指导，并组织了演练，以确保手术操作的规范性和安全性。
2. 临床记录完整性：在个别科室的病历记录中，发现了部分信息填写不完整的情况。
我司已加强了对病历记录的培训，并提供了相应的模板和指导，以确保病历记录的完整性和准确性。
3. 医疗器械设备安全性：在某些科室的医疗器械设备使用中，存在一些使用不当或维护不及时的情况。
为此，我司已经加强了对医疗器械设备的培训和管理，定期进行了设备的维护和保养工作，确保设备的安全性和正常运行。
4. 医院环境卫生状况：在医院环境卫生状况方面，我司发现了一些不及时清理、消毒的情况。
为此，我司已经制定了相应的清洁消毒制度，并加大了对环境卫生工作的监督力度，确保医院的环境卫生状况符合要求。
5. 医务人员的专业素养：在一些医务人员中，发现了专业知识和技能水平不够高的情况。
为此，我司已经加强了对医务人员的培训和考核，建立了完善的继续教育体系，以提高医务人员的专业素养。
四、检查总结通过本次医疗质量检查，我司认识到了自身存在的问题，也清楚了改进的方向。
病历质量季度总结三季度
病历质量季度总结三季度2022年第三季度归档病历检查通报质控室对三季度30份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历29份，占病历总数的96.6%，乙级病历1份，占病历总数的3.4%，无丙级病历，检查结果见下表：一、主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。
2、部分医师字迹潦草难以辨认。
3、个别大病历未审阅签名。
4、病历首页缺病程转归。
5、病案首页质控员未审阅签名。
6、风险评估单手术医师未签名。
7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。
8、风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。
9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。
10、首页质控员个别未审阅签名。
二、具体存在问题如下：1、医疗方面：内科系统共检查16份病历，外科系统共检查10份病历，妇科4具体存在问题如下：2、医技部分：本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下：3、护理方面存在问题如下：二季度归档病历护理质量文件书写较好科室有：内6科、外3科、肿瘤科。
三、整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9号文“关于加强病历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。
3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。
质控室2011-8-302022年第二季度病历质量评估总结1700字2022年第二季度病历质量评估总结医疗质量是医院的核心，只有提高医疗质量才能减少医疗差错的发生，才能杜绝事故的发生。
我们很重视医疗质量的管理，第二季度每月对病历进行检查，共检查了现病历及归档病历30份余，7月份对医疗组及医技组各科室进行了质量工作及制度的落实情况检查，将检查情况报告如下：一、各科得分：内科：90分外科：89 分妇产科：85 分二、存在不足问题归纳如下：1、临床组终末质量指标，有个别科室抢救病例封面缺写，影响了抢救成功率。
病历质量存在问题检查及原因分析
病历质量存在问题及原因分析抽查第四季度各科室病历共242份进行抽查，检查结果甲级病历为224份，13份乙级病历，5份丙级病历，病历甲级率92.07%，现将检查有关情况通报如下：一、检查存在的问题（一）病案首页1.“婚姻”填写与住院病历中“婚姻”填写不一致；2.离院方式与实际离院方式不一致；3.“住院期间是否应用抗菌药物项”使用持续时间超过实际在院天数计算错误。
（二）住院病历1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.病历完成时间早于病人入院时间；（丙级）3.住院病历既往史中有慢性病病史未提及监测情况、用药情况及用药疗效；4.男性不应出现月经史，女性月经史存在末次月经未书写、对于绝经妇女应询问绝经后有无阴道出血及渗液情况；（乙级）5.体格检查中：心脏：视诊“心尖搏动位于左侧V肋间锁骨中线 0.5cm”（模板未更改）处未填写内侧还是外侧，无法确定心浊音界移动情况。
6.辅助检查三必要：①检查时间；②检查医院；③辅助检查结果。
（三）病程记录1.模板未修改，存在历史模板的病历资料；（乙级）2.每日病程的页码装订顺序乱序；3.日常病程中未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录；（累计扣分）4.未记录所采取的重要诊疗措施；（累计扣分）5.未对更改的药物、治疗方式进行说明；6.未在病程中记录会诊意见及执行情况。
（四）知情同意书1.知情同意书中无医师签名或无签名时间，缺项或写错或修改不规范；2.使用了高值耗材、自费药品和特殊药品，无高值耗材、自费药品和特殊用药知情同意书；3.①病案首页离院方式为非医嘱离院，无自动出院告知书；②病案首页离院方式为医嘱转院，无转院告知书；4.无VTE风险评估量表（入院时、住院期间病情变化、手术前、手术后、转科前、出院前）。
（五）围手术期记录1.三级、四级手术无术前讨论；2.手术风险评估总分与NNIS分级对应不上（手术风险分为四级。
具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级）。
住院病历质量抽查情况通报
住院病历质量抽查情况通报This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020住院病历质量抽查情况通报为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%；乙级病历3份。
一、主要问题1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。
2、医患沟通不到位。
医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。
3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。
部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。
4、少数科室三级查房记录未落实。
特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。
有的外科手术病历中无主治医师查房记录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。
5、个别病历手术记录不规范。
个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。
6、少数病历中入院记录内容不全面。
特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。
运行病历抽查情况汇报
运行病历抽查情况汇报尊敬的领导：根据医院要求，我们对运行病历进行了抽查，并就抽查情况进行了汇报。
抽查范围包括各科室的门诊和住院病历，旨在全面了解病历书写规范性、完整性和准确性，以及医生对病历的管理和使用情况，进一步提升医疗质量和安全管理水平。
首先，我们对门诊病历进行了抽查。
经过抽查发现，大部分门诊病历的书写规范性较好，基本符合医务人员书写规范要求。
但也存在少数病历书写不规范的情况，如缺少病历首页、无法辨认医生签名、诊断、治疗方案不清晰等。
针对这些问题，我们已经对相关医生进行了及时的指导和培训，要求他们严格按照规范要求进行病历书写，确保病历的完整性和准确性。
其次，针对住院病历，我们也进行了抽查。
通过抽查发现，大部分住院病历的书写规范性和完整性较好，符合相关规定要求。
但也发现个别病历存在诊断与治疗方案不一致、医嘱不清晰等问题。
针对这些问题，我们已要求相关医生进行整改，并强调了病历书写的重要性和规范性，以确保病历的准确性和完整性。
此外，我们还对医生对病历的管理和使用情况进行了抽查。
通过抽查发现，大部分医生对病历的管理和使用情况较好，能够严格按照规定要求进行病历书写和管理。
但也发现个别医生对病历管理不够严格，存在病历管理不规范、病历使用不当的情况。
对此，我们已要求相关医生进行整改，并加强了对病历管理的监督和检查，以确保病历的规范使用和管理。
综上所述，通过对运行病历的抽查，我们发现了一些问题，但也采取了相应的整改措施。
我们将继续加强对病历的监督和管理，确保病历的规范性、完整性和准确性，以提升医院的医疗质量和安全管理水平。
谨此汇报。
此致。
敬礼。
某医院一季度病历质量检查情况报告
某医院一季度病历质量检查情况报告某医院一季度病历质量检查情况报告提要：单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素次/日;注射用头孢他啶；头孢米诺次/日ivgtt来自某医院一季度病历质量检查情况报告根据医院领导的要求，20**年2月17日至2月21日，临床药学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。
经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。
但有些病历存在问题，如无“抗菌药物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用药、药物选择不合理、药物单次剂量过大和每日给药次数不符合药代动力学、联合用药不合理、更换药品无依据、手术切皮前没用抗菌药物、术后预防用药时间过长等。
希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用药更趋合理，医疗安全得到更好的保障。
现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。
1．无“抗菌药物分级使用申请表”、使用抗菌药物没做“病原学检查”。
2．单次剂量过大、每日给药次数不符合药动学：如克林霉素ivgttqd次/日;注射用头孢他啶ivgttq12h；头孢米诺次/日ivgtt；头孢唑肟次/日ivgtt；美洛西林次/日ivgtt；头孢替安次/日ivgtt；头孢吡肟；3个月小孩，美罗培南/次q12hivgtt 等。
3.用药时间过长⑴治疗用药时间过长：如周围性面神经炎用抗菌药物13天。
⑵术后预防用药时间过长：如左乳包块切除预防用药11天、内固定装置取出术预防用药10天等。
4．通用名不规范⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。
⑵注射剂用“针”表示：如克林霉素针。
⑶通用名用缩写：如Vc、AAco、cDPc、coA等。
⑷无剂型:如5%葡萄糖、甲硝唑等。
5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注射液做溶媒。
6.用容量代替含量：如左氧氟沙星注射液200ml、如阿扎司琼氯化钠注射液50ml、替硝唑100ml、奥硝唑100ml等。
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2016年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10分。
具体情况如下:内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分；外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分；2、各科病历质量相对较好的人员：3、病历质量较差的：三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
2016年二月病历质量考核评估情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2016年1月份归档病历各1份。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行.二、检查结果1、共抽查2月份归档病历份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历40份，平均分95.90分，外科系统归档病历10份，平均分92.10分。
具体情况如下:内科系统：第一名内二科抽查10份病历，平均得分96.00分；第二名内一科抽查10份病历，平均得分94.30分；第三名内三科抽查10份病历，平均得分93.80分，第四名理疗科抽查10份病历，平均得分91.6分外科系统：抽查10份病历，平均得分92.10分；三、存在问题1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑混乱，思路不清2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断依据、无鉴别诊断。
3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。
个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范，分析及指导性意见不明确。
4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。
5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。
有的中医病历缺乏中医特色。
6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。
7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。
三、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报一、抽查方法及评审标准对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查，具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行二、检查结果共抽查2月份住院病历70份，涉及科室内一科、内二科、外科、理疗科。
甲级病历率93.7%；乙级病历9份，手术病员病历缺少手术记录。
上述不合格病历都已通知相关人员整改三、存在问题1、归档顺序显得很零乱。
2、出院记录：①入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；②出院医嘱中对患者出院指导不详细。
3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。
4、首次病程记录：①有试用期医生写首程记录情况。
②诊断与住院志中诊断不一致；③鉴别诊断大多数未认真填写；④治疗计划不完善不具体。
5、重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。
6、手术记录不全面现象较多。
7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。
8、特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。
9、入院48小时无血和（或）尿常规检查。
三、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
2016年四月份病历质量抽查情况通报医务科及医院管理评审督查，检查三月份归档病历150份，其中甲级病历143份，乙级病历7份无丙级病历，甲级病历率95.3%，现将检查结果通报如下：一、检查存在的问题1.病案首页缺项较多。
2.住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。
3.出院记录中有无转科未填写，特检编号未填。
4.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。
5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。
6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。
7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。
8.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。
9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。
10.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。
11.手术记录不全面现象较多。
12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
13.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。
14.入院48小时无血和（或）尿常规检查。
15.缺阶段小结。
16.个别医技报告单字体大小不一。
17.各科室病历格式不统一二、今后改进措施1.各科室各级医师要认真学习《四川省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》。
特别要对照病历中存在的问题，有目的的学习。
2.经治医师要认真负责地书写每份病历，首先要把好运行病历的质量关，这是提高病历质量的关键。
3.认真落实三级医师负责制，上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并冠签注明时间。
4.各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历进行检查和质量评定，对缺陷病历要及时整改，确保归档病历百分之百合格。
5、一步加强抗菌药物合理使用相关知识培训，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。
给药方法要按术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时病案质量管理与持续改进是医疗质量管理与持续改进的重中之重的内容。
病历的质量能够非常客观真实直接的反映医院医疗质量。
技术水平管理水平和医疗安全的运行状况，各级医师应该从思想上和行动上重视病历书写的重要性，自觉地认真学习《四川省病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，力求做到病历书写客观、真实、准确、及时和完整。
扎扎实实地将我院的病历质量全面提高。
三、奖惩办法1.病历书写质量较好的医师有：提出书面表扬。
2.乙级病历医师有：每人扣款人民币壹佰元，从一季度浮动工资中扣除。
2016年五月份病历质量抽查情况通报六月份，医务科抽查归档病历100份，在架运行病历50份，其中甲级病历142份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级率93.8%，现将检查有关情况通报如下：一、检查存在的问题1.应标页码部分空项多。
2.病历首页缺项。
3.出院记录无有资质医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。
4.主诉不规范，不精练。
5.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。
6.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。
阳性辅助检查结果无记录分析及对策，重要的诊治措施来记录或记录简单。
7.手术前一天或出院当天无病程记录。
8.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。
9.病程记录时间不清或间隔时间过长。
10.医嘱书写不规范：如换药、拆线无医嘱等。
11.血透患者无门诊病历二、整改措施：1.各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《四川省病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。
2.经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3.病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在病程记录中反映。
4.各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。
2016年六月份病历质量抽查情况通报七月份，医务科及医院管理评审督察小组对六月份归档病历100份进行质量检查，检查结果甲级病历为93份，乙级病历7份，无丙级病历，病历甲级96。