皮肤管理ppt课件
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2）一至两个肢体无法知觉到不适或 疼痛刺激
对言语有反应，对不适与疼痛刺激的 知觉能力正常
2 潮湿度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在潮湿环境中的程度 3活动能力
皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天更换床两次
动病人时病人皮肤都是潮湿
单一次
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
此外，皮肤中还含有一些附属器，它们是皮脂
腺、汗腺、毛发、爪甲等。
2
•
随着基础医学的不断进步,住院病人
的临床护理质量越来越得到重视,其中皮
肤护理是病人基础护理中一个基本组成
部分,反映着病人在医院里所接受的整体
护理质量之一,近年来随着护理质量体系
的完善,国内外也将压疮的发生率作为评
价医院护理质量的重要指标.压疮作为护
坚硬的表面（床、轮 护士实施减压措施
椅等）
（定时翻身，使用减
压床垫和减压敷料）
在表面拖拉或身体下 护士为患者使用有效
滑
翻身技巧，避免摩擦
力的产生
骨突部位肌肉运动移 护士为患者采用有效
位
体位，避免剪切力的
产生
尿或便失禁 大汗淋漓 伤口引流液
护士使用温水和中性 浴液为患者勤擦洗， 勤更换衣裤、床单被 套，使用皮肤保护剂， 特别是对频繁受刺激 的皮肤需要定时使用 皮肤保护剂 5
贫血、脱水、牙齿功能不良、饮 食限制、嗅觉或味觉减退、食物 摄入不足或食物缺乏
医师纠正不良因素、 给予营养支持治疗
护士进行饮食指导和 营养支持护理
糖尿病、抑郁症或心理疾病、血 管炎或其他胶原疾病、免疫缺陷 或使用糖皮质激素治疗、充血性 心力衰竭、终末期肾病、慢性阻 塞性肺病、恶性肿瘤、痴呆、疼 痛感觉减退
皮肤通常是干燥的，依照常规更换床 单即可
时常行走
身体活动的程度 4移动能力 改变及控制体位的能力 5营养摄取能力
活动范围限制在床上 完全无法移动
无行走能力或行走能力严重受限无法 承受自己的体重，或须协助才能坐进 椅子或轮椅
非常受限
大部分时间是在床上或椅子上但在白 天偶尔可在协助下，或不需要协助自 行走动
轻微受限
每天至少走出病房两次，醒着时至少 每两小时会在病房内走动
未受限
无法凭自己的能力对身体或肢体位置 作出调整即使是轻微的调整
非常差
偶尔能轻微的调整身体或肢体位置无 法凭自己的能力做出经常或大幅度的 调整
可能不足够
时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置
足够
能凭自己的能力时常改变体位及做大 幅度的体位调整
对于压力所致的不适状况反应的能力
1）当接受到疼痛时病人无法做出呻 吟、退缩或抓握的反应（也可能是由 于使用镇痛药物或意识改变）
2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺 激
1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻 吟或躁动不安表示
2）全1/2以上的体表无法知觉到不适 身有或疼痛刺激
1）对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时表达其不适或须他人 协助翻身
理方面的难题,其发生率并没有随着医学
的进步而显著降低.一直以来,以预防和减
少压疮发生为目的的质量管理是护理研
究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也
发生于坐位或使用有压迫性装置的病人
如监护仪导联装置,有报道因长时间应用
血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发
生Ⅰ度压疮,尤其是水肿和营养状况差的
高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的
Braden评分量表
• Braden评分量表由美国的 Braden和Bergstrom博士 于1984年共同制定.1987 年美国健康保健政策研究 机构(AH CPR)推荐使用的 一种预测压疮危险的工具. 它是用来预测、筛选压疮 高危人群的一种工具,是对 压疮病人发生危险因素作 定性定量分析.积极评估病 人情况是预防压疮的关键 环节,经评估对高危病人重 点预防,合理地利用医疗资 源.
皮肤管理的相关知识
1
皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。
表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内 含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们感知外界的 事物。表皮由外向内可分五层：角质层、透明层、 颗粒层、棘层、基底层。
真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神经和淋 巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入 真皮中的部分称表皮突；真皮伸入表皮中的部分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 真皮乳头。
病人因皮肤受压也可引起.
3
分类 内源性因素
压疮发生的危险因素
危险因素名称
包括的症状、体征或疾病
干预者及其角色作用
1移动能力受限 2营养不良 3合并症 4衰老的皮肤
脊髓损伤、脑血管意外、进展性 医师治疗原发病
神经功能失调（帕金森综合征、 护士活动、协助翻身、 多发硬化症）外周血管疾病、疼 减压、疾病护理 痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、 肌肉萎缩
6
• 一 Braden评分表的适用人群
卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患 者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者意
识不清患者。
二 测评频度
1首次评估 入院2h内由负责护士评估记录。 为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在
入院2h内进行。 2再次评估 新入院患者连续评估记录3天， 此后根据患者病情进行评估，手术后、长时 间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72h
医师使用药物治疗， 使合并症控制良好
护士观察病情变化， 做好心理护理
失去弹性、皮肤血流下降、皮肤 医师使用药物治4 疗以 PH值改变、皮下脂肪丧失、皮 改善皮肤血流和抗衰
肤——表皮血流量下降
老
分类 外源性因素
危险因素名称 1压力 2摩擦力 3剪切力 4潮湿
包括的症状、体征或 干预者及其角色作用 疾病
• 三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及 肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。
• 四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的 计分值。
• 五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、 高度危险）
8
因素/评分 1感知能力
1分 完全受限
2分 非常受限
3分 轻微受限
4分 无受限
复评1次，病情变化随时评估。 7
• 三评估方法 • 采用询问、观察和检查的方法进行评估。
• 一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果， 询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况
• 二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况， 观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无 下滑现象。
非常好
通常的进食型态 6摩擦剪切力
对言语有反应，对不适与疼痛刺激的 知觉能力正常
2 潮湿度
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在潮湿环境中的程度 3活动能力
皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天更换床两次
动病人时病人皮肤都是潮湿
单一次
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
此外，皮肤中还含有一些附属器，它们是皮脂
腺、汗腺、毛发、爪甲等。
2
•
随着基础医学的不断进步,住院病人
的临床护理质量越来越得到重视,其中皮
肤护理是病人基础护理中一个基本组成
部分,反映着病人在医院里所接受的整体
护理质量之一,近年来随着护理质量体系
的完善,国内外也将压疮的发生率作为评
价医院护理质量的重要指标.压疮作为护
坚硬的表面（床、轮 护士实施减压措施
椅等）
（定时翻身，使用减
压床垫和减压敷料）
在表面拖拉或身体下 护士为患者使用有效
滑
翻身技巧，避免摩擦
力的产生
骨突部位肌肉运动移 护士为患者采用有效
位
体位，避免剪切力的
产生
尿或便失禁 大汗淋漓 伤口引流液
护士使用温水和中性 浴液为患者勤擦洗， 勤更换衣裤、床单被 套，使用皮肤保护剂， 特别是对频繁受刺激 的皮肤需要定时使用 皮肤保护剂 5
贫血、脱水、牙齿功能不良、饮 食限制、嗅觉或味觉减退、食物 摄入不足或食物缺乏
医师纠正不良因素、 给予营养支持治疗
护士进行饮食指导和 营养支持护理
糖尿病、抑郁症或心理疾病、血 管炎或其他胶原疾病、免疫缺陷 或使用糖皮质激素治疗、充血性 心力衰竭、终末期肾病、慢性阻 塞性肺病、恶性肿瘤、痴呆、疼 痛感觉减退
皮肤通常是干燥的，依照常规更换床 单即可
时常行走
身体活动的程度 4移动能力 改变及控制体位的能力 5营养摄取能力
活动范围限制在床上 完全无法移动
无行走能力或行走能力严重受限无法 承受自己的体重，或须协助才能坐进 椅子或轮椅
非常受限
大部分时间是在床上或椅子上但在白 天偶尔可在协助下，或不需要协助自 行走动
轻微受限
每天至少走出病房两次，醒着时至少 每两小时会在病房内走动
未受限
无法凭自己的能力对身体或肢体位置 作出调整即使是轻微的调整
非常差
偶尔能轻微的调整身体或肢体位置无 法凭自己的能力做出经常或大幅度的 调整
可能不足够
时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置
足够
能凭自己的能力时常改变体位及做大 幅度的体位调整
对于压力所致的不适状况反应的能力
1）当接受到疼痛时病人无法做出呻 吟、退缩或抓握的反应（也可能是由 于使用镇痛药物或意识改变）
2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺 激
1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻 吟或躁动不安表示
2）全1/2以上的体表无法知觉到不适 身有或疼痛刺激
1）对言语指令有反应，但总是无法 在感受到不适时表达其不适或须他人 协助翻身
理方面的难题,其发生率并没有随着医学
的进步而显著降低.一直以来,以预防和减
少压疮发生为目的的质量管理是护理研
究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也
发生于坐位或使用有压迫性装置的病人
如监护仪导联装置,有报道因长时间应用
血氧饱和度探头而致指端指关节背侧发
生Ⅰ度压疮,尤其是水肿和营养状况差的
高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的
Braden评分量表
• Braden评分量表由美国的 Braden和Bergstrom博士 于1984年共同制定.1987 年美国健康保健政策研究 机构(AH CPR)推荐使用的 一种预测压疮危险的工具. 它是用来预测、筛选压疮 高危人群的一种工具,是对 压疮病人发生危险因素作 定性定量分析.积极评估病 人情况是预防压疮的关键 环节,经评估对高危病人重 点预防,合理地利用医疗资 源.
皮肤管理的相关知识
1
皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。
表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内 含有丰富的神经末稍，它可以帮助我们感知外界的 事物。表皮由外向内可分五层：角质层、透明层、 颗粒层、棘层、基底层。
真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神经和淋 巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入 真皮中的部分称表皮突；真皮伸入表皮中的部分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 真皮乳头。
病人因皮肤受压也可引起.
3
分类 内源性因素
压疮发生的危险因素
危险因素名称
包括的症状、体征或疾病
干预者及其角色作用
1移动能力受限 2营养不良 3合并症 4衰老的皮肤
脊髓损伤、脑血管意外、进展性 医师治疗原发病
神经功能失调（帕金森综合征、 护士活动、协助翻身、 多发硬化症）外周血管疾病、疼 减压、疾病护理 痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、 肌肉萎缩
6
• 一 Braden评分表的适用人群
卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患 者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者意
识不清患者。
二 测评频度
1首次评估 入院2h内由负责护士评估记录。 为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在
入院2h内进行。 2再次评估 新入院患者连续评估记录3天， 此后根据患者病情进行评估，手术后、长时 间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72h
医师使用药物治疗， 使合并症控制良好
护士观察病情变化， 做好心理护理
失去弹性、皮肤血流下降、皮肤 医师使用药物治4 疗以 PH值改变、皮下脂肪丧失、皮 改善皮肤血流和抗衰
肤——表皮血流量下降
老
分类 外源性因素
危险因素名称 1压力 2摩擦力 3剪切力 4潮湿
包括的症状、体征或 干预者及其角色作用 疾病
• 三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及 肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。
• 四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的 计分值。
• 五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、 高度危险）
8
因素/评分 1感知能力
1分 完全受限
2分 非常受限
3分 轻微受限
4分 无受限
复评1次，病情变化随时评估。 7
• 三评估方法 • 采用询问、观察和检查的方法进行评估。
• 一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果， 询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况
• 二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况， 观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无 下滑现象。
非常好
通常的进食型态 6摩擦剪切力