中国颅内静脉系统血栓形成(CVST)诊断和治疗指南(2015)解读

血栓前状态
恶性疾病
血液病
ＣＮＳ紊乱 血管炎
其它感染性疾病 其它系统紊乱
口服避孕药
妊娠/产褥期
感染 药物 机械性 脱水
国际脑静脉及静脉窦血栓形成研究试验（ISCVT）的危险因素（%）
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Ferro J M et al. Stroke, 2004,35(3):664-670.
静脉血栓形成与口服避孕药
引起几种肝脏产生的血 浆蛋白水平的增加：
女性) MRI(73%) 是主要诊断手段 80% 接受抗凝治疗 院内死亡6%.
STROKE. 2014, doi: 10.1161
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症状学（2）—合并硬脑膜动静脉瘘
CVST常与硬脑膜动静脉瘘同时存在，其 发生率可达39%
血栓多位于动静脉瘘的附近或引流静脉的 下游
表现为头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等表 现，而在静脉（窦）血管再通后，瘘口常 可闭合

Smith R and Hourihan MD. BMJ. 2007
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2012-7-9
2012-7-10
2012-7-12
影像学检查--推荐意见：
DSA是确诊CVST的金标准，逆行静脉造影如发现 窦内狭窄远近端压力差达12 mmHg以上时，有支 持诊断价值。但使用时应考虑到单纯皮层静脉血栓 形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致颅内 压增高的风险（II级推荐，C级证据）（修改）
• 蛛网膜颗粒、隔 膜、残余血栓、 脂肪沉积和大脑 结构移位均能模 拟狭窄
67 mmHg 11 mmHg
远近端压力梯度 >12 mmHg
Bussiere et al; AJNR 31: 645 – 650, 2010
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影像学诊断
头颅CT/CTV
间接征象：相应静脉/静脉窦引流区脑水肿、缺血梗 死灶，出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水
D-二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之 一，但其水平正常时并不能排除CVST（II级推荐， B级证据）。
腰穿检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因 （II级推荐，C级证据）（新推荐）
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病因学检查
脑脊液检查对CVST诊断并无特异性，但有助于 查找CVST的病因、明确颅内高压征，并指导治 疗
血栓形成倾向的易感因素
V因子Leiden突变 蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷 慢性炎性病变 血液系统疾病 肾病综合征 恶性肿瘤 长期口服避孕药物
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病因学--推荐意见：
所用证据文献多为回顾性分析结果或病例 报告，证据级别较低；并充分引用了国内 相关文献
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2015版指南更新的主要方面
病因学和危险因素筛查 症状学：全脑症状、局灶缺失症状、刺激症状
单纯性脑静脉血栓形成 辅助检查：影像学检查（ＤＳＡ、ＭＲＩ）、
腰穿 治疗：抗凝治疗、机械取栓、支架植入
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强调了危险因素
AJNR. 2009;30:344-348 Clinical Neuroradiology. 2014
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静脉压测量的意义
结合MRI结果与临床表现和静脉窦内压 (颈静脉)
Tsai et al, AJNR, 2011
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静脉窦的非对称性引流--先天发育异常？
• 大多数右侧横窦 占优势
• 高达 25% 人群 存在区域性或部 分性静脉窦发育 不全
中国颅内静脉系统血栓形成（CVST） 诊断和治疗指南（2015）解读
中华医学会神经病学分会、脑血管病学组 中山大学附属第一医院 神经科 曾进胜（执笔）
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2015年指南更新概况
2012年编写的中国颅内静脉系统血栓形 成诊断和治疗指南基础上，进行修订
经学会和学组反复多次讨论，修订或补充 了大部分推荐意见（10/20)
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诊断--推荐意见：
临床上对不明原因的头痛、视乳头水肿和 颅内压增高，应考虑CVST的可能。对出 现不明原因的局灶脑损害、不同程度的意 识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜 动静脉瘘患者，应考虑排除CVST的可能 并行相关检查（II级推荐，C级证据）。 （修改）
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辅助检查
DSA仍然为诊断CVST金标准，但有局限 性：创性性、操作不当（应用高压注射器 施行窦内造影等）导致的颅内压增高风险， 对诊断单纯皮层静脉血栓形成不具优势。
直接征象：条索征（cord sign）、高密度三角征 （dense triangle）
CTV可显示静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上 矢状窦血栓形成可见特征性的“空三角征” （empty triangle sign）
可作为首选影像学方法，敏感性75～100%，特异 性81～100%
复查CT的重要性
对CVST疑似患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为 首选的影像学检查方法，MRI/MRV可显示大多数 CVST，可作为诊断和随访CVST 的最佳无创性手 段。CE MRV可作为MRV的首选成像方法（II级推 荐，C级证据）。
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影像学检查--推荐意见（续）
T2*GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技术 有助于提高CVST诊断率，特别是在单纯 皮层静脉血栓形成时 （II级推荐，C级证 据）。（新推荐）
Martinelli I.N Engl J Med 1998; 338:1793
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症状学
如存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内 压增高，应该考虑到CVST的可能
急性或反复发作的头痛 视乳头水肿 一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫
性发作 孤立性颅内压增高综合征 不同程度的意识障碍或精神症状
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症状学（1）--单纯脑静脉血栓形成
孤立性浅静脉血栓形成
至2014年，国际上报告了116 例 平均年龄 41岁， 68% 为女性 最常见症状头痛（71%), 抽搐 (58%), 最常见体征居灶性神经缺失 (62%). 视乳头水肿没有报告, 颅内压增高极少（2例） 诱因：感染 (19%), 妊娠或围产期(35% 女性), 口服避孕药(21%
通常用于其它检查完成后仍不能确诊或需要同时 经导管进行药物治疗时
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MRI—磁敏感成像
结合T2*GRE或SWI等磁敏感成像技术则 有助于提高单纯皮层静脉血栓形成诊断率
T2*GRE或SWI对皮层静脉血栓的诊断符 合率可达到97%，即使是在MRV没有阳 性发现时
弥散加权成像（DWI）发现皮层静脉血栓 局部或紧邻部位的高信号征