中医住院病历评分标准

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病历质量考核评分标准

在给患者实施特殊检查、特殊治疗前完成，患者签署意见并签名、医师签名并填写日期等。
3
未按要求完成★。
病危（重）通知书
在患者病情危、重时即时下达，医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成，科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物（名称）过敏史，每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史，每项(2)；不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压，每项(1分)；②各器官系统检查：皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等，每项(1分)；③漏一个阳性体征(1分)；④缺专科情况(2)；⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法：病案首页抽查归档病历，其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项，每项(1分)；②页面不符要求(1分)；③检验单不符要求(1分)；④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时，填“0”，其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录（一）
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。

陕西省中医住院归档病历质量评价标准

3
40
*缺疑难病例讨论结论记录
丙级
41
无主持人总结意见
5
42
缺主持人手写签名
5
（四）抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救
43
*有抢救医嘱，缺抢救记录
丙级
44
有抢救记录，无抢救医嘱
2
45
*未在抢救结束后6小时内补记抢救记录
丙级
病程
记录
结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体五）交接班记录
1.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
发病以来一般情况的变化：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
14.书写入院记录的医师签名。
15.再次或多次入院记录、24小时内入岀院记录、24小时内入院死亡记录按《中医病历书写基本规范》相关要求书写。
11
发病以来一般情况的变化描述不清
1/处
12
缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
2
13
未记录仍需治疗的其他疾病情况
2
14
▲缺既往史
乙级
15
缺一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史

病历书写规范

第一部分病案首页 10 分
1.1基本要求 1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊中西医诊断、出院中西医诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照 3 出院中西医诊断确切、依据充分，主次排列有序
2分
2分 2分
14 15
Hbs-Ag填写错误或漏填 HCV-Ab填写错误或漏填
2分 2分
扣分标准
16 HIV-Ab填写错误或漏填
17 血型填写错误
5分
单项否决乙级 2分 2分 2分
18 血型漏填 19 输血品种或输血量填写错误或漏填 20 输血反应填写错误或漏填
扣分标准
21
22 23 24
抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写随诊、随诊期限未按实际情况填写
基本要求
3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、
召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见
基本要求
4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见（包括中医理、法、方、药） 5 重要治疗到名称、方法、疗效及反应，重要

3.1 基本要求
1
首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
基本要求
2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。

8、中医住院医师病历书写考核评分表

科室名称：学员姓名：
中医住院医师病历书写考核评分表
病案号：
考核内容一般情况基本信息齐全无错漏
主诉主要症状描述准确，发病时间无错漏符合主诉书写要求
标准分 1 3 1
起病情况及患者事件叙述清楚，说明有无诱因与可能的病因
主要症状、伴随症状描述清楚，无错漏
现病史有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述
5
诊断分析中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况 10 对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划方案制定正确、完整，针对性强
10
结合本病例提3个问题
专家提问问题1：
15
问题2：
问题3：
合计
考核老师签名：
得分
20
起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚
现病史与主诉内容一致
其他病史既往史、个人史、过敏史、家族史等项目无遗漏，顺序正确 10 有关的阴性病史有反映
中医四诊信息无遗漏
体格检查项目无遗漏，顺序正确，描述完整，表述确切
专科情况描述完整，表述确切
辅助检查已检查项目无遗漏，描述完整

中医院住院病历评分标准(中医)

***中医院住院病历书写质量评估标准（中医）
说明:
一、百分制进行评价。

二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

三、用于病历终末质量评估时：
1、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

2、总分值为100分，90分（含90分）以上为甲级病历；大于80分、小于等于90分为乙级病历，小于等于80分为丙级病历；1项单否扣10分。

河南省中医医疗机构住院病历书写评估标准

第 3 页
三、病程记录（40 分）
1.择期手术必须有术前小结。 2.病情较重或手术难度较大者应有术前讨论记录。 3.麻醉访视记录完整规范。 4.手术安全检查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。围手术期记录 5.麻醉记录单的各种符号应清晰、可辨；标记时间应准确，术中评估间隔时间符合有关规定。 6.手术清点记录应当在手术结束后即时完成。 7.术后首次病程记录于术后即时完成，内容完整规范。 8.手术记录应在术后24小时内完成，第一助手书写时，应有手术者签名。
二、入院记录（20 分）
辅助检查
分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查日期及检查号。
1分
入院诊断
1.初步诊断包括中、西医诊断。 2.诊断如为多项，应当主次分明。 3.诊断全面，待查疾病列出可能性较大的诊断。 4.修正或补充诊断医师签名并注明诊断时间。
15分
a.无病程记录的，扣2分；未按规定时限书写病程记录的，扣1分。 b.记录内容不完整的，扣1分；长期住院病例无阶段小结的，扣1分。 c.无上级医师查房的，每级扣2分；记录不完整或不及时的，扣1分。 d.无交接班或转科记录的，扣2分；记录不完整或不及时的，扣1分。 e.无抢救记录的，扣2分；记录不完整或不及时的，扣1分。 f.无有创诊疗操作记录的，扣2分；记录不完整或不及时的，扣1分。 g.无输血记录的，扣2分；记录不完整的，扣1 分。
10分
每缺少一项记录，扣2分；记录不完整或不及时的，每项各扣1分。
四、出院（死亡）记录于患者出院（死亡）后24小时内完成，记录内容完整、规单（4分）范。
4分
无出院（死亡）记录的，扣4分；记录不完整或不及时的，扣2分。

中医住院病历(终末)质量评价标准

中医住院病历(终末)质量评价标准
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（中医住院病历(终末)质量评价标准）的内容能够给您的工作和学习带来便利。

同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。

本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为中医住院病历(终末)质量评价标准的全部内容。

中医住院病历（终末）质量评价标准（试行)
病历.无“＊”项目病历，按《评价标准》评分,最终得分≥90分为甲级，＜90分≥75分为乙级，＜75分为丙级病历。

中医医院住院病历书写质量评估标准

＊＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月＊＊中医院住院病历书写质量评估标准说明:一、医疗记录设百分制进行评价。

二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。

90分（含90分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或75分（含75分）以下为丙级病历。

《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定。

（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

中医院住院病历质量考评细则

云溪区中医院住院病历质量评分细则精品文档科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：序自评科评号评价项目住院病历1一般项目2病案首页出院记录3或死亡记标准分评价标准100分1一般项目填写齐全、准确、楣栏无漏项1、病案首页填写齐全、准确，规范。

22、各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。

3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致。

内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住2院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。

评价方法及扣分每缺1项、错填1项扣0.2分。

1、每缺1项、填错1项扣0.2分。

2、各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。

3、诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。

内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1项扣1分。

扣分分分录入院记录1384一般项目填写完整、准确。

1、简洁明了，原则20字以内。

2、规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。

（主要症状+部位+时间）现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情况。

要求内容真实、准确、具体。

1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。

记录要齐全、准确。

2、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等记录完整、准确。

缺1项扣0.2分1、不简明扣1分。

2、症状、部位缺1项扣2分，时间缺扣1分。

3、不能导致第一诊断不得分。

起病情况1分，症状特点（主症和体征的部位、性质、程度及持续时间等）2分，伴随症状1分，病情演变2分，现症见2分，有鉴别意义的资料1分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。

1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确1项0.2分。

健康情况0.5分。

疾病史0.2分。

2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分，生活习惯0.2分。

43、结婚年龄0.2分，配偶健康状况、夫妻感情各0.2分。

中医院住院病历质量考评细则

中医院住院病历质量考评细则1.基本信息-病例编号：每份病历应有唯一的编号，便于查询和管理。

-登记日期和时间：标注病历填写的具体日期和时间。

-就诊科室及医生：记录患者就诊的具体科室和主治医生。

2.主诉和现病史-主诉：患者所述的自身主观症状，应详细记录。

-现病史：记录患者的疾病发生、发展的过程，以及相关治疗情况。

3.既往史-包括个人既往史、家庭史、婚育史等，如患者有过敏史、手术史、疾病史等都需要详细记录。

4.体格检查-包括患者身高、体重、体温、脉搏、血压等常规生理指标的测量。

-对病情影响较大的系统进行详细的体格检查，如呼吸系统、消化系统等。

5.诊断结果-根据主诉、体格检查和相关检查结果，对患者的诊断进行具体描述，确保准确无误。

6.医嘱和治疗方案-根据诊断结果，提出相应的治疗方案和医嘱，包括用药、饮食、运动等具体建议。

7.辅助检查结果-包括实验室检查、影像学检查等辅助检查结果，如血常规、尿常规、B超、CT等。

-结果应精确、准确，并进行详细解读。

8.住院记录-每日住院记录应详细记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施等。

-特殊病历事件的处理过程也需要详细记录。

9.出院记录-包括治疗过程、病情变化、治愈情况、出院医嘱等。

-应详细叙述治疗效果和病情转归。

10.其他内容-包括病案首页、死亡病例记录、手术记录等其他特殊类型的病历，也需要准确详细地记录。

11.病历书写规范-病历书写应规范、清晰、易读，排版整齐。

-使用专业词汇，避免模糊不清或含糊其辞。

-注意书写规范符号，如使用阿拉伯数字、简写等。

12.病历完整性-确保病历内容的完整性，避免遗漏重要信息。

在进行中医院住院病历质量考评时，可以根据上述细则进行评估。

病历质量的高低直接关系到患者的诊疗效果和病历的合法性，所以对于中医院住院病历质量的要求必须严格，并通过考评对医生的书写技术和业务水平加以检验和提升。

不仅能提高医生和医院的信誉度，也有利于患者的治疗效果和医疗质量的提升。

海丰县中医医院住院病历评价标准

乙级乙级乙级乙级丙级乙级乙级乙级乙级乙级丙级丙级乙级乙级
病程记录
3、缺死亡讨论记录 4、择期手术缺术前小结 5、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录 6、缺麻醉记录单 7、缺手术记录
1、缺出院死亡记录 1、首次住院缺与主要诊断相关的辅助检查报告单（3 辅助检查单次以上）
检查内容病案首页
一般项目
主诉
现病史
体格检查
辅助检查
ห้องสมุดไป่ตู้
记录重要的个人史、婚育史、月经史、家族史等病史 1、一般情况记录完整（中医望闻切诊：神色、形态、声息、气味、舌脉） 2、记录系统调理 3、无遗漏重要体征 4、无遗漏与鉴别诊断有关的阴性体征 5、必须书写专科检查的科别应有专科情况
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 1、包括中、西医双重诊断，诊断规范完整，顺序合初步诊断理 2、以能确定、修正、补充的诊断应当日写在原诊断旁边，并签上姓名及诊断日期首次病程记录日 1、应当在患者入院8小时内完成 2、病例特点突出 3、辨病辨证完善（病因、病机、辨证、病性、预后） 4、诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰 5、诊疗计划有针对性，符合病情，体现中医理法方药 6、中医治则、中成药、适宜技术、方名、中药等完善 1、入院前3天每日须至少有一次病程记录 2、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次 3、对病重患者，至少两天记录一次病程记录 4、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录常 5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录 6、记录生命体征、四诊所见、病情变化、治疗效果；新开医嘱、停用医嘱及其依据；治法、方药变化需随时记录，并作出分析 7、各项检查的结果汇报，以及前后对比变化及其分析等 8、原诊断修正、新诊断确定均应说明理由 9、记录药师查房与患者病情有关的情况 10、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断

南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准

南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准（试行）使用说明适用范围：适用于对病历的环节质量评价及终末质量质量评价。

操作方法：1．总分按100分进行评价。

2．用于病历的环节评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。

3．用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决进行筛查；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级或丙级病历，存在三项单项否决所列缺陷为丙级病历。

（2）经筛查合格病历按照评分标准进行质量评分。

（3）对每一书写项目内的扣分采取累加的计分办法，最高不超过书写项目的标准分值。

（4）对书写合格的复杂疑难病人的病历、查房内容体现了国内外新进展以及有教学意识的加3~5分。

（5）总分为100分，根据得分划分病历等级：85分以上为甲级、84~70分为乙级、69分以下为丙级。

主分（入院记录、诊断治疗、病程记录、出院记录四个核心项目）实得不足65分不得评为甲级病历、不足55分即为丙级病历。

单项否决标准：1．病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或者首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、辨病辨证依据、鉴别诊断及诊疗计划；（4）死亡病人缺死亡前的抢救记录；（5）危重病人住院期间缺科主任或副主任中医师以上人员查房记录；（6）副主任中医师或主任中医师查房无中医药内容；（7）缺出院记录或死亡记录；（8）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（9）缺整页病历记录造成病历不完整；（10）有不符合规范要求的涂改、补贴；（11）字迹潦草，难以辩认，不能通读；（12）手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名。

2．对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历。

（1）终末病历缺入院记录和住院病历；（2）缺现病史；（3）缺体格检查；（4）误诊、误治，延误抢救，导致不良后果；（5）缺手术记录单；（6）缺麻醉记录单；（7）缺护理文件；（8）病历丢失（法院、医疗事故鉴定委员会等组织借调的病历应有说明或借条除外）、篡改病历；（9）在病历中仿他人或代替他人签名；（10）按规范要求应有同意书而无；存在三项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。

中医医院住院病历质量评分表

1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记录要齐全、准确。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确 1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.4分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分。
4 2、个人史、婚姻史、月经生育史、过敏史 3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况0.2分。
记录及时、完整、准确，能反映患者住院期未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、不
6
病程记录
30
间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10 记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分
方药变化及其变化依据等。
。
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2
楚，不能代签。
0.5分。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致
3、诊断不准确、不规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。
出院记录内容完整、准确、规定时间内完成，能反映内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者
3 或死亡记 2 患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1
、家族史等记录完整、准确。
4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，
月经情况0.2分，孕产情况0.2分。
4 入院记录 2 中医四诊记录要求全面、准确。
5、过敏史1分，家族遗传病史1分，亲属（父母兄妹等）健康状况0.5分。
无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、舌质舌苔、脉象缺1项扣0.5分，记录不准确 1项扣0.2分。
评价标准
评分方法及扣分
科院扣扣分分

中医院住院病历评分标准 (西医)

0.5/项
主诉叙述不完整，未突出重点
3
主诉描述不够简明扼要
1
现病史与主诉不相符
1
现病史中发病诱因描述不清
1
现病史中主要疾病的发展变化描述不清
1
发病后诊治情况记述不清
1
症状描述不全
1
缺与本次住院有关的重要阴性症状记录
1
缺既往史、家族史、个人史，(儿科应有生产史、喂养史)
３／项
既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷
病程记录
50分
在8小时内完成,内容完整准确。
缺首次病程记录
单项否决
首次病程记录由非本院人员完成
单项否决
首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一
单项否决
首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷
2/项
首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清
5
手术记录内容有缺陷
1/处
无术前小结记录
5
中等以上手术无术前讨论记录(手术名称参照相关文件）
5
缺手术者术前查看病人的病程记录
3
缺术后当天病程记录
3
无术后连续三天内上级医师查房记录
３／项
无手术知情同意书、麻醉知情同意书
单项否决
手术、麻醉知情同意书中无患者或医师签字
单项否决
缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录)
***中医院住院病历评分标准（综合）
项目
分值
基本
要求
缺陷内容
扣分标准
扣分
备注
病案首页
10分
准确填写首页各项,不能有空项
出院诊断未填写

中医病历(环节)质量评价标准评分

英山县中医医院
住院病历（环节）质量评价标准
环节病历评价方法
先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

经单项否决筛选合格的病历，根据《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历；病历最终得分＜90分、≥75分，为乙级病历；病历最终得分＜75分，为丙级病历。

单项否决项包括：
1）无入院记录或入院记录未在24小时内完成。

2）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者。

3）患者入院48小时内无主治医师首程查房记录。

4）患者入院72小时内无副主任以上职称医师首程查房记录。

5）主病主症辩证有明显缺陷。

6）理、法、方、药有缺陷。

7）医师在接班后24小时内未完成接班记录或无交接班记录。

8）转科病历未在24小时内完成转入、转出记录或无转入、转出记录。

9）危重患者不按规定时间记录病程。

10）疑难或危重病例无主任（副主任）医师查房记录。

11）缺抢救记录或抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。

12）手术记录未在术后24小时内完成。

13）无手术记录或手术记录书写人员不符合规范要求。

14）各种检查、治疗、手术缺知情同意书。

15）伪造病历。

16）拷贝病历造成原则错误：①有证据证明病历记录系拷贝行为；②因拷贝导致时间及病位描述错误；③在病历中出现与此病人完全不符的内容。

医院中医住院病历(终末)质量评价标准

医嘱单缺签名或有非医嘱内容 —1 分/处注：检查中发现“*”项目，则该份病历不合格，不再评分，一份病历中出现 3 项乙级单否项目，列为丙级病历。无“*” 项目病历，按《评价标准》评分，最终得分≥90 分为甲级，＜90 分≥75 分为乙级，＜75 分为丙级病历。
—2 分/项 —3 分/次 —5 分 —1~5 分无讨论乙级单否，缺签名 4 分乙级单否各—5 分 —5 分乙级单否 —1~5 分丙级单否 —4 分 —2 分/处 —5 分 —3 分 —3 分 —2 分乙级单否乙级单否 —5 分 —1~3 分 —1~3 —2 分/处 —2 分/次 —2 分/次 —2 分 —2 分乙级单否丙级单否乙级单否 —1 分/处乙级单否 —2 分/项乙级单否 —1 分/张乙级单否 —3 分 —2 分乙级单否乙级单否丙级单否 —2 分 —2 分 —3 分/处 —0.2/处
入院记录 20 分
各种同意书有缺陷特殊检查、治疗未做记录或记录有缺陷缺医患沟通记录医患沟通缺陷或无医师、患者本人/家属意见及签名 *中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名 *新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无术前小结记录，无手术前术者查看病人的记录无麻醉医师查看病人的病程记录 *无麻醉记录麻醉记录书写缺陷 *无手术记录或手术记录书写人员不符合要求手术记录无手术者签名或未在术后 24 小时内完成手术记录内容有明显缺陷无术后首次病程记录无术后麻醉医师查看病人记录术后三天内无上级医师或术者查房记录术后三天内无连续病程记录 *无死亡讨论记录 *未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字自动出院或放弃治疗无患者/家属签字无阶段小结或小结有缺陷无会诊记录或记录有缺陷病情变化时无分析、判断、处理及结果异常检查无分析、判断、处理的记录主要医嘱的修改病程中未反应和分析缺出院前一天（或当天）记录缺出院前上级医师同意出院的记录 *实习进修生书写的病程无本机构合法医务人员审阅、修改并签名 *实习进修生书写的医嘱无本机构合法医务人员签名 *缺出院（死亡）记录或死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷出院记录 10 分辅助检查及医嘱5 分出院（死亡）记录有缺陷 *未按时完成出院（死亡）记录各种医疗证明（出病危通知书、死亡证明等）未粘贴在病历中 *缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告辅助检查有医嘱无报告单 *输血缺血型鉴定或合血结果报告缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功检查报告单与医嘱或病程不吻合者 *病历中摹仿或代替他人签名 *缺整页病历记录造成病案不完整书写基本要求 5分 *涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误病历不整洁（严重污迹、页面破损）字迹潦草、不能确认计算机打印病历缺医师手写签名病历眉栏填病历号：项目传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 *血型书写错误病案首页 10 分 *西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字医院感染未填药物不良反应或药物过敏未填写非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况） *无入院记录或实习医师代替执业医师书写或虽为执业医师书写而无本院医师签名，或入院记录未在 24 小时内完成一般项目填写不全主诉有缺陷或不能导出第一诊断现病史现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细 5分主诉与现病史不符无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；无专科检查。专科查体记录有缺陷。辅助检查缺陷或空缺初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。缺医师签名或签名不规范初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误、不全或无签名及日期，或修改诊断时未记录修改理由 *首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者 *首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成首程中病例特点书写不规范不完善中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面准确.鉴别诊断缺或有误诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体上级医师未按时查房上级医师查房记录有缺陷中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录主要操作未记录或记录不规范、不完善病程记录 50 分治疗检查不当或抗生素运用不符合《抗菌药物临床应用指南》 *理法方药缺陷 *主病主症辨证有明显缺陷 *交（接）班记录空缺或未在 24 小时内书写 *转出（入）记录空缺或未在 24 小时内书写交接班记录或转出（入）记录有缺陷不按时书写病程记录 *无科主任或主（副主）任医师查房记录，无查房医师审核签名 *有抢救医嘱无抢救记录抢救记录中无参加者的姓名职称及上级医师意见或其他缺陷抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 *无特殊检查/治疗（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）/手术/麻醉同意书或同意书无患者/ 家属及医师签字科室：病人姓名：经管医生：缺陷内容 *医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上病历得分：等级：评阅者：扣分标准乙级单否 —3 分乙级单否 —3 分 —3 分 —2 分 —2 分 —1 分/项丙级单否 —0.2 分/ —1~3 分一般缺陷-1，重大-3 —2 分 —2 分/项 —3 分/项 —2 分/项 —1 分 —0.5~2 分 —2 分 —2 分 —2 分/ 项乙级单否乙级单否 —3 分 —1~3 分 —1 分/项 —2 分/次 —3 分/项 —2 分/次 —3 分/项 —3 分乙级单否乙级单否乙级单否乙级单否 —2 分/处 —2 分/次无查房记录乙级单否，查房者未签名—4 分丙级单否 —3 分 —4 分乙级单否得分

中医住院病历评分标准

病历质量考核评分标准

陕西省中医住院归档病历质量评价标准

病历书写规范

8、中医住院医师病历书写考核评分表

中医院住院病历评分标准(中医)

河南省中医医疗机构住院病历书写评估标准

中医住院病历(终末)质量评价标准

中医医院住院病历书写质量评估标准

中医院住院病历质量考评细则

中医院住院病历质量考评细则

海丰县中医医院住院病历评价标准

南京市医疗机构中医(中西医结合)住院病历评价标准

中医医院住院病历质量评分表

中医院住院病历评分标准 (西医)

中医病历(环节)质量评价标准 评分

医院中医住院病历(终末)质量评价标准

中医病历(环节)质量评价标准评分