8.第九章 春温(8)

第九章
春 温
概 述
• 春温是由温热病邪内伏(伏寒化温)而致。 • 初起以发热、心烦、口渴、舌红苔黄或斑点隐隐等 里热证候为主要特征的急性外感热病。 • 发病急、病情重、变化快，初起即有明显里热证侯。 • 严重者可出现神昏，痉厥，斑疹，出血等危重证侯。 • 后期往往伤及肝肾阴液。 • 本病发生在春季。
胆热犯胃，胃失和降，则干呕，里热伤津，
故见口渴而小便短赤。胸胁为肝胆经脉所循
之处，邪郁胆腑，经脉不畅，故两胁不舒。
舌红苔黄，脉弦数为里热郁于胆经之征。
②如邪热入于胸膈，里热未炽，津液未伤，身热
不甚。里热郁于胸膈则心烦懊恼，坐卧不安， 欲呕不得呕，脉数。 ③如邪热炽盛于胸膈，里热炽盛，则身热不已， 烦躁不安，热炽上焦，津液已伤，口唇干焦， 咽燥；腑气不通，则便秘，舌红苔黄或黄白欠 润(中心干燥)，脉象滑数，为里热炽盛之象。 ④如邪热在阳明胃经炽盛，里热蒸腾，则壮热， 恶热，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。里热迫津外 泄，故汗大出。胃热阴伤，故渴喜冷饮，苔燥 乏津。
（2）病机：新感时令之邪引动内伏气分之 郁热所致。卫气被郁，腠理闭塞，则发热恶 寒，无汗或有汗，头项强痛，肢体酸楚；里 热内蕴，扰神伤津，则心烦口渴，腹胀，大 便干，唇焦，舌苔黄燥，脉滑数或弦数。
（3）治疗：解表清里
• 方用增损双解散（升降散加味）
• 僵蚕、蝉蜕、荆芥、防风、薄荷辛散透邪；
• 姜黄、当归、芍药通络和血；
• 玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方，或用化 斑汤、清瘟败毒饮。 • 生石膏、知母清气泄热；玄参、生地、麦冬清营 滋阴。
• 白虎汤+犀角、玄参。白虎汤清气解肌，泄热救 阴；犀角、玄参清营凉血解毒化斑。 • 白虎汤+凉膈散+黄连解毒汤+犀角地黄汤。生石 膏、知母大清气热，犀角、生地、玄参、丹皮、 赤芍清营凉血解毒；黄连、黄芩、栀子、连翘泻 火解毒，竹叶清心除烦，甘草、桔梗解毒利咽。
轻清宣透，以助熄风透热；生地养阴；白
芍、甘草酸甘化阴柔肝，濡润筋脉以缓挛
急；茯神安神镇，凉，川贝、竹茹清热化
3、治疗：回阳救逆。 • 方用回阳救急汤，升压、抗休克等急救。 • 麝香开窍以鼓舞阳气运行；附子、干姜、
肉桂回阳救逆；人参、茯苓、甘草补益心
气、温壮心阳；龙骨、牡蛎、五味子收敛 固脱；白术、陈皮、生姜温壮脾阳。
（六）热盛动风
（1）证候：高热，烦渴，手足躁扰，甚则狂 乱，神昏痉厥，或颈项强直、角弓反张，舌 红苔黄，脉象弦数，或舌红绛，脉细弦数。
（3）治疗 ①热郁胆腑宜苦寒清热，宣郁透邪，方用
黄芩汤加豆豉玄参方。
②热郁胸膈宜清宣郁热，方用栀子豉汤； 或用桔梗散(凉膈散去硝、黄、加桔梗)。 ③热灼胸膈宜清热凉膈，方用凉膈散。 ④热炽阳明宜清气泄热，方用白虎汤。
2、卫气同病
（1）证候：发热恶寒，无汗或有汗，头项 强痛，肢体酸痛，心烦口渴，腹胀，便干， 唇焦，舌苔黄燥，脉滑数或弦数。
（2）病机：阳明热盛，引动肝风。内外俱热 扰乱心神，损伤津液则高热、烦渴，神昏、 狂乱；热盛引动肝风，筋脉挛急，故手足躁 扰，发痉，或为颈项强直，角弓反张；未伤 及营血则见舌红苔黄，脉象弦数；伤及营血 可见舌红绛，脉细弦数。
（3）治疗：清热凉血熄风。
• 方用羚角钩藤汤。
• 羚羊角、钩藤凉肝熄风止痉；菊花、桑叶
（一）初发证治 1、气分郁热 热郁胆腑；热郁胸膈；热灼胸膈；热炽阳 明 2、卫气同病 3、热灼营分
4、卫营同病
（一）初发证治 1、气分郁热 （1）证候 ①身热，口苦而渴，干呕心烦，小便短赤， 胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。 （热郁胆腑） ②或身热不甚，心烦懊恼，坐卧不安，欲呕 不得呕，舌苔微黄不燥，脉数。 （热郁胸膈）
（五）阳气暴脱
1、证候：热势骤降，四肢冰凉，面色青灰， 冷汗，皮肤见花纹，斑疹成片，色紫暗。肢 端青紫，呼吸弱，脉微细欲绝。 2、病机：邪毒过盛，正气不足。阳气暴脱， 热势骤降；阳气不达四肢，脉络不通，肢端 青紫；阳气不布，故面色青灰，冷汗淋漓； 阳气脱而血不能行，脉络凝滞，或血液离经 妄行，故皮肤现花纹，斑疹成片；阳气脱而 肺失司呼吸和心主血脉失常，则呼吸弱，脉 微细欲绝。
(三)热炽营血
1、气营(血)两燔
（1）证候：壮热、口渴、头痛、烦躁不安， 肌肤发斑，甚或吐血、衄血，舌绛苔黄， 脉数。 （2）病机：邪热炽盛于气营，致热毒内盛， 扰动营血所致。气分邪热炽盛则壮热、头 痛、口渴、苔黄；营血热盛，扰及心神， 灼伤血络，迫血妄行，故见发斑、吐衄、 烦躁、舌绛、脉数。
（3）治疗：气营(血)两清-辛寒清气+凉营(血)解毒
2、热盛动血
（1）证候：身体灼热、躁扰不安，甚或昏 狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或 吐衄便血，舌质深绛，脉数。
（2）病机：血分热毒炽盛，迫血妄行。热 灼血分故身体灼热，伏热内扰心神则躁扰 不安，甚或昏狂谵妄；热伤血络，迫血外 溢肌肤故斑疹密布；热伤阳络血上溢则吐 血衄血，热伤阴络血下溢则便血溺血。舌 质深绛，脉数为热毒已入血分之象。
3、热与血结
（1）证候：少腹坚满，按之疼痛，小便自利， 便结或大便色黑，神志如狂，或清或乱，口 干而漱水不欲咽，舌绛紫色暗或有瘀斑，脉 象沉实而涩。 （2）病机：热毒内陷血分，热搏血瘀，蓄于下 焦而上扰所致。因热与血结，瘀蓄下焦，故 见少腹坚满，按之疼痛，大便结或便黑，小 便自利；瘀热上扰心神，则神志如狂，或清 或乱，邪实血瘀，运行不畅，故见舌绛紫色 暗或有瘀斑，脉沉实而涩。
（3）治疗：泄热通结，活血逐瘀。 • 方用桃仁承气汤。 • 大黄、芒硝泄热，攻逐瘀结，丹皮、赤芍、 桃仁清热凉血消瘀。当归和血养血。 • 桃仁承气汤是从《伤寒论》中桃核承气汤化 裁而来，本证热盛故去辛温之桂枝、甘缓之 甘草，意在逐邪，加丹皮、芍药、当归增强 其凉血散血之功。
(四)热入心包 1、伏热内闭 • 证候：身灼热，神昏谵语，或昏愤不语，或 痰壅气粗，舌蹇肢厥，脉弦数或弦滑数，舌 质红绛。 • 病机：伏邪发于营分，营分热毒深陷，内闭 心包。里热壅盛，阳郁不达故身灼热，肢厥 逆。邪热内陷，堵闭清窍则神昏谵语或昏馈 不语，舌蹇。热灼津液成痰，痰热内盛，阻 于气道，故见痰雍气粗，脉弦数或弦滑数。 • 治疗：清心开窍。方用清宫汤送服安宫牛黄 丸或紫雪丹、至宝丹。
③或身热不已，烦躁不安，胸膈灼热如焚，
唇焦咽燥，口渴或便秘，舌红苔黄(或黄
白欠润) (中心干燥)，脉滑数。
（热灼胸膈）
④壮热，面赤，恶热，汗大出，渴喜冷饮，
心烦，苔黄而燥，脉浮洪或滑数。
（热炽阳明）
（2）病机：气分郁热，热在里故身热而不恶
寒，因邪热所盛部位有所不同，其临床表现
亦各有差异。
①如邪热郁于胆腑，胆火上扰，则口苦心烦。
常 见 证 型 辨 治
（一）初发证治 1.气分郁热;2.卫气同病;3.热灼营分; 4.卫营同病 （二）邪盛气分 <1.热灼胸膈；2.热炽阳明> 3.热结肠腑； （三）热炽营分 1.气营（血）两燔;2.热盛动血;3.热与血结 （四）热入心包 （五）阳气暴脱 （六）热盛动风 （七）热灼真阴 1.真阴亏损;2.阴虚风动;3.阴虚火炽 （八）邪留阴分
• 大黄、芒硝通腑泄热；
• 黄连、黄芩、山栀、连翘、石膏大清里热；
• 桔梗升降气机；
• 滑石利小便清热；
• 甘草和中。
3、热灼营分
（1）证候：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时 有谵语，斑点隐隐，口渴反不甚渴饮，舌 红绛，脉细数。 （2）病机：多为营阴素虚，温热病邪直犯 营分所致。 （3）治疗：清营泄热。方用清营汤。犀角 清心凉营泄热；黄连清热解毒；生地、玄 参、麦冬清热滋阴；银花、连翘、竹叶透 热转气；丹参活血通络。
二、 诊断
• 发于春季的急性外感热病。
• 具有发病急、病情重、变化快的特点。
• 初起即见里热炽盛证，如发热、心烦、
口渴、舌红苔黄、或斑点隐隐，或躁动
不安以及神志改变等，少数病例亦可伴
见恶寒头痛、无汗或少汗等卫表见证。
• 鉴别诊断：风温、冬温、感冒。
三、辨证论治
邪热内郁，初起即表现为里热炽盛，呈 现高热烦渴之象，故其治疗当以清泄里热 为主，并须注意透邪外出、顾护阴精。 • 热在气分：苦寒清泄里热；
1、病因：外因是温热病邪，内因是阴精先亏
(肾精为主)，正气不足。 2、病机：正虚邪袭，病邪在里，故起病即见 里热炽盛证。有兼见表证者，但为时其短。 • 根据初起临床表现，发病类型分为：初起
即呈里热炽盛之证的为“伏邪自发”；兼
有恶寒、头痛等卫表证的为“新感引发”。
• 病变以邪郁内发、里热炽盛为特点，但由于
• 春温是伏气类温病具有代表性的病种，其病 因和发病以及临床表现与一般温病大不相同。 • 发病急，传变迅速，易陷营血，窍闭动风。
• 临床初起即见里热亢盛，既可病发于气分，
又可病发于营分，甚则气营两燔同时并见。 • 整个病机以精(津)血亏耗甚至脱精为特点， 最后可留下不可逆转的后遗证。
一、病因病机
（3）治疗：凉血散血，清热解毒。 • 方用犀角地黄汤。 • 如热毒重而热势高者，可加知母、大青叶 以增强清热解毒之效； • 若斑色紫黑者，加大青叶、玄参、丹参、 紫草以增强解毒活血之功。 • 衄血者加茅根、侧柏叶、牛膝； • 尿血者加小蓟、茅根 • 便血者加地榆、槐花、白头翁； • 吐血者加茜草、茅根 • 如神昏谵妄则加安宫牛黄丸以清心开窍。
2、内闭外脱
• 证候：身热骤降，神昏谵语，躁扰不安，气短 息促，手足厥冷，冷汗自出，舌绛色暗，欲伸 无力，苔干燥起刺，脉细或沉弱。
• 病机：伏热内闭，开泄不及，热阻遏而津气损 耗，阳气外脱。津气损、阳气脱故身热下降； 热毒内陷，机窍郁闭则神昏谵语，肢厥；气虚 欲脱则气短息促，冷汗出，脉弱；心之气阴欲 脱则舌伸无力、脉细；热毒炽盛见舌绛起刺。 • 治疗：开闭固脱。方用生脉散或参附汤送服安 宫牛黄丸或至宝丹。。
（1）证候：