医院病案书写基本规范
病历的书写规范
病程记录
❖ (4)特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医 务处审批 (缺批文 乙级)
❖ (5)请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报 医务处审批 (缺批文 乙级)
病程记录
❖ 13.手术记录 ❖ (1)由手术者书写,术后24小时内完成;特殊情
况下由第一助手书写时,必须有手术者签名(缺手 术记录或未在术后24小时内完成 丙级) ❖ (2)包括一般项目(姓名、性别、年龄、科别、 病区、床号、住院号)、手术日期、术前诊断、术 中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理等
病程记录
❖ (3)诊断依据及鉴别诊断(拟诊分析):根据病 例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析;对下一步诊治措施进行 分析
❖ (4)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排
病程记录
日常病程记录 ❖ (1)病危患者根据病情变化随时书写,每天至少1
次,时间记录到分钟。病重患者至少2天记录1次。 病情稳定的患者,至少3天记录1次 ❖ (2)新患者入院后连续记录3天病程记录 ❖ (3)记录患者的病情变化情况,包括患者自觉症 状、体征、分析其原因 ❖ (4)记录重要的辅助检查结果及临床意义
病程记录
❖ 7.疑难病例讨论 ❖ 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容
包括讨论日期、主持人(和主任或副高以上医师)、 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见等 (对确诊困难或疗效不确切病例未 进行讨论 乙级)
病程记录
❖ 8.抢救记录 ❖ 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情
病程记录
❖ 18.手术风险评估记录 ❖ (1)由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术
医院护理病历书写基本规范及管理制度
医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医院中非常重要的文件之一,记录了患者的个人信息、病情描述、医疗诊断、治疗方案等内容。
良好的病历书写能够提高医疗质量和安全性,减少误诊和治疗错误的发生。
为了规范医院护理病历的书写,保证信息的准确性和完整性,医院制定了一系列病历书写的基本规范及管理制度。
一、病历纸的使用规范病历纸是病历书写的基础,使用规范非常重要。
医院要求使用规格统一、质地好的病历纸进行书写,以确保病历的清晰可读和保存时间的长久。
病历纸必须具备下列要求:1. 标准化格式:病历纸的格式应遵循医院的规定,包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等栏目,并保证各栏目的排列合理、文字清晰。
2. 品质要求:病历纸要用白色、不易脱落的质量优良的纸张,不得使用拼接或破损的病历纸。
二、病历书写基本规范1.书写者信息:书写者应在病历的相关位置填写自己的姓名、职称、所属科室、书写日期等信息,以明确责任和便于查找。
2.个人信息:在病历的个人信息部分,需要填写患者的姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息,确保患者身份的准确性。
3.病情描述:在病历的病情描述部分,要详细准确地描述患者的主诉、症状、体征等信息,包括起病时间、症状变化、疼痛程度等,注意使用术语准确。
4.诊断和治疗:在病历中诊断和治疗部分,应该写明医生对患者的初步诊断和后续治疗计划,包括用药方案、手术项目等,以便后续医务人员对患者进行治疗或转诊。
5.其他注意事项:在病历中,需要写明医生或护士的特殊要求,比如特殊用药禁忌、特殊操作要求等,以便其他医务人员注意和操作。
三、病历管理制度为了保证病历的安全性和完整性,医院还制定了病历的管理制度,包括以下方面:1.保密措施:医院要求所有医务人员必须严格遵守患者隐私保密的相关法律法规,未经患者同意,不得随意查看、复制或透露患者的个人信息。
2.病历存档:医院要对病历进行规范的存档管理,确保病历的完整性和可追溯性。
病历书写基本规范与管理制度(医院规章制度)
病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写的基本要求:1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性,必须妥善保管好自己的用户名及密码,建议定期更改密码,不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。
医师权限又设立三级医师权限,分别包括住院医师、主治医师、主任医师(包括主任医师、副主任医师),权限逐级提高。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
各级权限均可以查阅本科室病历,特殊情况下相关医生可以调阅有关病历,如手术医师开出手术申请单后,麻醉医师可以调阅手术病人病历;跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历,如需写相关诊治操作记录,可以通过申请医师权限进入。
病历书写规范
病历书写规范病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书,对于医疗事务的顺利进行至关重要。
合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量,还能减少医疗纠纷的风险。
本文将介绍病历书写的规范要求,帮助医生提高病历书写的质量。
一、基本信息1.患者信息对于每位患者,医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。
确保患者信息的准确性,以免给患者和医院带来不便。
2.病历编号每个病历应有唯一的编号,方便后续查询和管理。
二、病情描述1.主诉主诉是患者自己对疾病症状的描述,医生应准确记录患者主诉的内容和时间。
2.现病史现病史是对患者目前症状的详细描述,包括病程、病因、各项检查结果等。
3.既往史既往史包括过去已经发生的疾病、手术史、过敏史、用药史等,对医生了解患者病情和做出正确诊断至关重要。
4.家族史家族史记录患者直系亲属是否有遗传性疾病或其他重要疾病史。
5.个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒史等,对于一些疾病的发病和治疗有重要参考价值。
三、体格检查1.一般情况记录患者的一般情况,包括面色、精神状态、意识状态等。
2.生命体征记录患者的生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、血压等,对医生判断患者病情和选择治疗方案至关重要。
3.系统检查根据患者的主诉和临床表现,针对相应的系统进行详细检查,包括心肺、消化、神经系统等。
四、辅助检查1.实验室检查记录患者进行的实验室检查项目和结果,包括血常规、尿常规、血生化等。
2.影像学检查记录患者进行的各类影像学检查,如CT、MRI、X光等,包括检查目的、检查部位和结果。
五、诊断1.临床诊断根据患者的病史、体格检查和各项辅助检查结果,医生应对患者的疾病进行准确的诊断。
2.鉴别诊断如果存在多种可能性的诊断,医生需要列出鉴别诊断,并通过进一步检查和观察来确定最终诊断。
六、治疗计划1.药物治疗记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径等信息,并谨慎考虑患者的过敏史和用药禁忌,避免不良反应的发生。
病历书写基本规范
病历书写基本规范作为医疗记录的重要组成部分,病历的书写质量直接关系到医疗质量和医患关系。
为了确保病历的准确性和可读性,医务人员需要遵循一些基本规范。
本文将介绍病历书写的基本规范以及其重要性。
一、病历书写的基本要求1.规范使用字体和字号:病历书写应使用工整、清晰的字迹,可以选择打印或书写,但需保持统一。
字体大小应适中,一般选择宋体或微软雅黑,并保持一致性。
不得使用花体字或其它难以辨认的字体。
2.正确使用术语和缩写:医生应准确使用医学术语和常用缩写,避免使用个人特有的缩写或行话,以确保信息传递的准确性。
同时,如果使用缩写,请在文首作出解释或解读。
3.遵循书写规范:书写应遵循从左到右,从上到下的阅读顺序。
每页之间应空出足够的空白,以便患者或其它医务人员作笔记或添加补充。
同时,注意保持整洁,不得有涂改痕迹。
4.准确记录个人信息:病历上应准确记录患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
此外,还应尽可能登记患者的职业和婚姻状况,这对后续的医疗治疗决策和疾病评估非常重要。
5.简明扼要、重点突出:病历应突出患者主要的症状、体征及实验室检查结果,并给出相应的解读。
同时,需要记录患者的主诉和既往病史,有助于了解患者的疾病背景。
二、病历书写的重要性1.确保医疗质量:准确、规范的病历书写可以确保医生对患者病情的全面了解,为合理的诊断和治疗提供重要依据。
医生可以通过查阅患者的病历,得出准确的医学决策,从而提高医疗质量。
2.保护医疗利益:病历作为法律文件,具有法律效力。
一份完整准确的病历可以保护医生的权益,避免不必要的法律纠纷。
医生书写的每个环节都可能会在日后被用作证据,因此病历书写的完整性和规范性十分重要。
3.便于沟通交流:病历是医患沟通交流的重要依据。
在医生与患者之间,病历可以帮助医生向患者解释疾病的诊断、治疗和预防措施。
在医务人员之间,病历可以提供病情的详细资料,方便协作诊疗。
4.促进医学教育和研究:规范的病历书写有助于医学教育和研究的开展。
病历书写基本规范
三十八、病历书写技巧与注意事项
病历书写技巧:学习并掌握病历书写的技巧,如如何清 晰、简洁、全面地记录病情和治疗过程。
病历书写的注意事项:注意避免病历书写中常见的错误 和遗漏。
三十九、病历管理制度的制定与执行
病历管理制度的制定:根据国家法规和医院需求,制定全面的病历管理制度。 病历管理制度的执行:确保所有医护人员理解并遵守病历管理制度。
○ 住院病历 记录了患者在住院期间的全部医疗服务信息。
五、门诊病历要点
要点1:主诉和现病史
准确记录患者的主要病情 和病史。
要点2:诊断和治疗
记录门诊医生的诊断结果 和治疗建议。
六、住院病历要点
入院记录 准确详细地记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、 初步诊断等内容。 病程记录 记录患者在住院期间病情的变化、治疗情况及护理情况。 手术记录 记录手术过程、手术情况及手术结果。
管理的效率和质量,是
病历管理面临的挑战。
四十九、 病历管理的未来趋势与发展方向
01
病历数字化与信息 化:随着电子病历 系统的普及,病历 管理将进一步向数 字化和信息化发展 。
02
病历的多元化应用 :病历数据将广泛 用于临床研究、医 疗质量评价、医学 教育等方面。
五十、电子病历系统的选型和实施
选型考虑因素 系统功能:电子病历系统需要具备录入、管理、查询和报告功能,应能支持多种数 据类型(文本、图像、声音、视频等)。 用户友好度:系统界面应直观,易于理解和操作。 系统稳定性:系统应能长时间稳定运行,有良好的容错和恢复机制。 数据安全性:系统应有强大的数据加密和备份机制,保障病历信息的安全。
十七、病历的书写要求
1
2
3
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历,或者未按规定保存病历资料,导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的,应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度,加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况,如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语,避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通,告知患者病历书写和管理的相关规定,提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制,定期对病历质量进行检查和评估,及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查,及时整改问题,提高病历书写质量。
THANKS
感谢您的观看。
医生在书写病历时应使用规范的医学术语,避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料,如实验室检查、影像学检查等,以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程,包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁,避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化,以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历,确保病历的完整性和连续性。
病历书写基本规范模板
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环,准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板,供医生参考:一、病历主页1. 病历编号:填写病历的唯一编号,可以是医院或科室规定的格式,也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名:填写患者的姓名,注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别:填写患者的性别,男或女。
4. 年龄:填写患者的年龄,一般以周岁为单位。
5. 就诊日期:填写患者就诊的日期,采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状:对患者的主要症状进行简要描述,包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断:初步的临床诊断,根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史:详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史:包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史:包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史:包括患者的家族中是否有相似的疾病,有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体:对患者进行全面的体格检查,包括一般情况、生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查:将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断:根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断,给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断:对可能的鉴别诊断进行列举,并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查:列举可能的辅助检查,如:X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划:根据患者的病情和临床诊断,制定合理的治疗计划,包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划:制定患者的随访计划,包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划:对患者的诊断和治疗进行复诊,具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件,具有非常重要的法律和医疗价值。
为了规范病历书写,提高医疗服务质量,保障医疗安全,特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
一、患者基本信息记录要完整准确。
病历首页应填写患者基本信息,包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等,并核对患者身份证件。
同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息,为后续诊疗提供依据。
二、诊断与治疗计划要明确具体。
医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息,确保医疗行为符合规范标准,避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。
三、手术与操作记录要详实全面。
对于手术患者,医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容,确保手术过程的合规性和安全性。
四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。
医师开出的医嘱应明确具体,患者执行情况也需有明确记录。
对于治疗效果,应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估,为后续诊疗提供参考依据。
五、费用记录与结算流程要规范透明。
病历中应有患者的费用记录,包括医疗费、药品费、检查费等明细,结算过程应合规透明,保证患者知情权和权益。
六、病历书写与归档要整齐规范。
医师应按照规范要求书写病历,字迹清晰,内容完整,不得有涂改和模糊不清的情况。
同时,病历要按照规定流程进行归档保存,确保信息安全和隐私保护。
以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点,各科室医务人员应严格遵守规范要求,确保医疗质量和安全水平,提升医疗服务水平,保障患者权益。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述:病历书写是医疗工作中非常重要的环节,它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写,提高医疗质量,各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范:病历应使用规范的医学术语和词汇,字迹清晰、工整,不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性:病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录:医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等,以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护:医生在书写病历时要注意保护患者的隐私,不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性:医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据,如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录:医生应及时记录患者病情的变化,包括症状的加重或者减轻、治疗效果等,以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险:不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题,增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战:医生书写病历时如果不规范,可能给后续医疗工作带来困扰,如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护:病历中包含患者的个人信息,医疗机构应加强信息安全管理,防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核:医疗机构应定期组织病历书写培训,并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控:医疗机构应设立病历审核制度,对病历进行审核和质量控制,及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用:医疗机构可以引入电子病历系统,提高病历的可读性和可管理性,减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用:随着人工智能技术的发展,病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术,提高效率和准确性。
病历书写基本规范
病历书写基本规范医生、护士等医疗从业人员每日都要处理大量病历,良好的病历书写对于诊疗质量至关重要。
但是,由于病历书写没有统一的规范,使得病历的可读性和连续性受到影响,进而影响病人的诊疗效果。
因此,遵守病历书写基本规范是非常关键的。
一. 病历书写基本要素1. 病历基本要素病例采集的内容应当全面而精准。
首先应当包含病人的基本信息,例如姓名、性别、出生日期、住院时间、病情描述等等。
此外,还需要记录来访的主诉、现病史、既往史、家族史、生活史等重要信息。
2. 病历书写结构病历书写应当有章可循,以便医生、护士、其他医务人员及后续医疗从业人员进行有效的记录和了解病人的情况。
病历书写结构应当分为表头与记录正文。
表头应当包含病人的基本信息,如姓名、性别、年龄、科室、住院号等。
记录正文应当按照时间梳理病人的病情及处理过程。
正文也应当包含病历写作日期、撰写人以及主治医生的签名。
3. 病历书写要求的内容与格式病历书写应当遵守纪录的要求。
病人的性别、年龄、诊断、治疗方法和临床病情都应当精细地写好。
病历记录的格式应当清晰、简明易懂。
应当使用易于理解的词语、缩写并在记录完结后进行再次检查,保证内容的可读性和连续性。
二. 病历书写基本规范1. 病历书写要注意书写规范病历书写在书写时应当注意规范。
书写应当使用医学常用的编写语言。
对于药品等名称应当使用规范的计量规范,并在书写时标注统一的方位。
2. 注意病人隐私保护为了保护病人的隐私,病例书写时应当仅涉及病人的医学信息。
私人信息应当予以隐藏或避免不必要的描写。
3. 病历记录应当保密为避免不必要的泄漏,医生、护士等医疗从业人员在书写时应当注意隐私,避免抄写病例的内容。
三. 病历书写的问题及对应解决方案1. 病历记录内容不完整、规范性不足一个常见的问题是病历记录内容不完整、规范性不足。
这使得病例难以理解、档案文件难以分类。
有些医生甚至没有记录下具体的治疗过程。
避免这些问题的方法是确保记录的完整性并遵循医学常用的编写语言。
2024医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版为了提高医疗服务的质量,确保医疗过程的准确性和一致性,我院特定制《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为,提高病历质量,保障医疗安全,提升医疗服务质量。
一、病历书写的基本准则1.1 准确性:医务人员在进行病历书写时要做到准确。
准确体现在对患者信息的正确记录,包括个人基本信息、既往病史、过敏史等,以及对患者的病情观察、诊断和治疗计划等具体内容的正确描述。
1.2 完整性:病历应当包含患者的必要信息,如患者的主诉、现病史、既往病史、家族史等,并且在病程记录中应当记录患者的病情变化、实验室检查结果、医生的诊断意见和治疗计划等。
1.3 规范性:要求医务人员按照统一的书写格式进行病历记录,包括病历首页、病历首页辅助资料、病历日期顺序页、病程记录等。
二、病历书写的具体要求2.1 病历首页:(1)患者基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号、婚姻状况、职业等;(2)主诉:记录患者来院就诊的主要症状,包括患者的疾病名称、症状描述、起病时间等;(3)现病史:记录患者的当前病情,包括病程描述、治疗经过、疗效评估等;(4)既往病史:记录患者的既往疾病史、手术史、输血史等;(5)过敏史:记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。
2.2 病历首页辅助资料:(1)体格检查:记录医生对患者的体格检查结果,包括身高、体重、心率、血压等生理指标的测量结果;(2)实验室检查:记录患者的实验室检查项目和结果,包括血液、尿液、影像学检查等;(3)辅助检查:记录医生对患者的辅助检查结果,如心电图、超声检查等;(4)诊断意见:医生对患者的诊断意见,包括初步诊断、疾病分型、病情评估等。
2.3 病程记录:在病程记录中,应当详细记录患者的病情变化、医生的治疗方案和执行情况、医嘱内容等,以及患者的病情观察结果、实验室检查结果等。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写的审核:病历的书写由医生完成后,应当由相关医务人员进行审核,确保病历的准确性和规范性。
医院病历书写基本规范与管理制度
2.4医院应制定病历书写培训计划,对医务人员进行病历书写规范培训。
2.5医院应建立病历保密制度,严格保护患者隐私,不得泄露病历内容。
2.6医院应建立病历查阅制度,为患者、医务人员、卫生行政部门等提供病历查阅服务。
三、病历质量控制与评价
19.4医院应倡导诚实守信的病历书写态度,营造积极向上的病历书写氛围。
二十、总结与展望
20.1医院应定期对病历书写工作进行总结,提炼经验,查找不足,为未来发展提供参考。
20.2医院应展望病历书写的发展趋势,紧跟时代步伐,不断提升病历书写质量。
20.3医院应继续加强病历书写管理,推动病历书写工作向更加规范化、科学化、信息化方向发展。
14.2医院应制定病历数据用于科研的管理规定,确保科研活动的合规性和病历数据的安全。
14.3医院应为科研人员提供病历数据支持,包括病历信息的提取、整理和分析。
14.4医院应鼓励医务人员基于病历书写中的发现提出研究假设,开展临床研究。
十五、病历书写与质量评价
15.1医院应建立科学的病历书写质量评价体系,包括评价指标、评价方法和评价流程。
16.6医院应建立病历信息反馈机制,通过信息化手段收集医务人员和患者的使用反馈,不断优化病历信息系统。
十七、病历书写与持续改进
17.1医院应将病历书写作为持续改进医疗质量的重要内容,定期进行回顾和总结。
17.2医院应建立病历书写质量持续改进机制,通过质量改进项目,不断提升病历书写水平。
17.3医院应鼓励医务人员参与病历书写质量改进活动,对改进成果进行分享和推广。
十一、病历书写与法律法规遵守
11.1医院应确保病历书写符合国家法律法规、卫生行政规章和医疗行业标准。
病历书写基本规范
2
病历书写基本规范——基本要求
01
第十八条 各种表格内容应项认真填写,每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 第十九条 各医院病历应有统一规格,使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小,以国家档案管理规定和要求为准。(旧)实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。
02
主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录(旧:每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名)。
03
正、副主任医师要经常督促检查病案质量,并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
04
病历书写基本规范——基本要求
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录,各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”方式书写,急诊、抢救要写时间,如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15:30。(旧:因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明)
病历书写基本规范——基本要求
第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。 第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。(不用红色) 第十四条 入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号,但可不书写入院记录,而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡,接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录,病人按门诊急诊死亡统计。
02
病历书写基本规范
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范,以提高病历质量,保障医疗质量和安全。
那么,下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。
简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
最新病历书写基本规范
2023-11-08•病历书写总则•病历书写规范•病历质量控制•病历归档管理•病历信息安全与隐私保护目•病历书写常见问题及解决方案•最新病历书写案例分析录01病历书写总则目的与意义提高医疗质量通过病历书写,医生可以更好地了解患者的病情,制定更加合理的治疗方案,从而提高医疗质量。
保障患者权益病历是患者了解自己病情的重要途径,也是患者维权的重要依据。
通过病历书写,医生可以更好地保障患者的权益。
记录患者病情及治疗过程病历是记录患者病情及治疗过程的重要文件,它不仅可以帮助医生了解患者的病情,还可以作为法律依据和教学资料。
03适用于电子病历和纸质病历病历书写基本规范适用于电子病历和纸质病历,医务人员应按照同一标准进行书写。
适用范围01适用于各级医疗机构病历书写基本规范适用于各级医疗机构,包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。
02适用于所有医务人员病历书写基本规范适用于所有医务人员,包括医生、护士、技师等。
按照国家卫生健康委员会相关规定执行各级医疗机构应按照国家卫生健康委员会相关规定执行病历书写基本规范,确保病历书写规范、准确、完整。
遵循标准遵循医学术语和临床路径医务人员在书写病历时,应遵循医学术语和临床路径,避免使用不规范的语言和描述方式。
遵循患者隐私保护原则医务人员在书写病历时,应遵循患者隐私保护原则,确保患者个人信息不被泄露。
02病历书写规范应包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、婚姻状况、血型、过敏史等信息。
患者基本信息应详细记录患者的诊断结果、诊断时间及诊断医生。
诊断信息应包括床号、住院号、住院科室、主治医师、住院日期等信息。
住院信息应详细记录患者的病史、体格检查、诊断分析、治疗方案等信息。
病史记录病程记录护理记录应包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估等信息,并按照时间顺序记录。
应记录患者的生命体征、饮食情况、用药情况等信息,并按照时间顺序记录。
030201应包括医生姓名、职务/职称、签名日期等信息,并确保医生签名与医院注册备案的签名一致。
医院病历书写基本规范
门诊病历书写的要求
文字规范
病历书写应使用医学术语,避 免使用不规范的语言或俚语, 同时要规范书写汉字、数字和字母。Fra bibliotek内容真实
病历内容应真实客观,不虚构 、不夸张,反映患者的真实情
况。
记录完整
病历书写应完整,不遗漏重要 内容,特别是重要体征、检查 结果、鉴别诊断和医嘱等。
门诊病历的存档与保管
01
02
2023
医院病历书写基本规范
目录
• 病历书写的基本要求 • 门诊病历书写规范 • 住院病历书写规范 • 电子病历书写规范 • 病历书写的质量控制
01
病历书写的基本要求
病历书写的定义和作用
定义
病历书写是指医务人员通过询问、观察、 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动,将 患者病情、诊断、治疗方案、护理措施等 内容记录下来,并按照规范进行整理、分 析、评估和总结的过程。
护理记录
记录患者的生命体征、护理措施、健康宣教等信息。
住院病历书写的要求
内容真实准确
病历记录必须真实准确,不得虚构、夸大 或隐瞒病情。
记录及时完整
病历记录必须及时完整,各科室之间要做 好沟通协调。
用词规范专业
用词必须规范、专业,符合医学术语要求 。
信息保护隐私
病历记录要保护患者隐私,不得随意泄露 个人信息。
语言表达准确性
病历书写应使用医学术语和通用 语言,避免使用歧义或缩写,确 保语言表达准确无误。
记录规范性
病历记录应按照规定的格式和内 容进行书写,包括纸张、字迹、 墨水等方面,确保记录规范整洁 。
提高病历书写质量的措施
加强培训
医院应加强对医务人员进行病 历书写规范的培训,提高医务 人员的病历书写能力和水平。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务,它直接关系到医疗质量和医院的声誉。
为了确保病历的准确性和规范性,医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度,以期提高病历书写的质量和效率。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页,应包括患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
此外,还应标注患者的主要诊断和住院科室。
2. 病历主页病历主页是病历的第二页,主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。
主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。
入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。
病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。
3. 病历格式病历的格式应统一规范,包括字体、字号、行距等。
字体应选择常用的宋体或者楷体,字号普通为小四号,行距为1.5倍。
病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。
4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。
每一项内容应按照时间顺序记录,避免遗漏或者重复。
5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。
签名应清晰可辨,日期应准确无误。
医生签名代表着对病历内容的认可和负责。
二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训,包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。
培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。
2. 病历审核医院应设立病历审核岗位,负责对病历进行审核和评估。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识,能够准确判断病历的合理性和准确性。
审核结果应及时反馈给医生,并进行必要的纠正和指导。
3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估,对医生的病历进行评分和排名。
评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。
同时,医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训,以提高病历质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理,形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,语句通顺,表述准确,字迹清晰,标点正确。
病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。
4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名,住院医师不得摹仿代替上级医师签名。
5、病历书写应当使用电子病历,特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。
门(急)诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,或使用电子病历。
6、书写应当使用中文和医学术语,不能用眼黄、咽红等非医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病人叙述的诊断名称和药名应加引号。
7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时,应保持原记录清楚可辨。
用双线划在错误处,不得涂抹掩盖或去除原来的字迹,医师须在修改处签名,并注明修改日期。
8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。
实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历(大内科、大外科及专科各一份),并须经住院医师审阅后签名。
同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。
9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。
病员如不具备完全民事行为能力时,应由其法定代理人签字;病员因病无法签字时,应由其近亲属签字;没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救病员,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的,应将有关情况通知病员近亲属,由病员近亲属签署同意书,并及时记录;病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的,由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。
10、电子病历写满一页后,必须及时打印出来归入病历夹内,便于上级医师审阅。
11、电子病历打印后,由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名前面再次亲笔签名,以起法律效应。
12、电子病历中凡需中高级职称医师亲笔签名处(如病历首页、中高级职称医师查房记录等),必须由本人亲笔签名。
13、医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历或同种病历需要的部分,绝不允许对病历模板不进行任何修改全盘拷贝。
对不需要的部分必须及时删除,同时补充新的临床资料,避免无关内容的出现。
14、对已完成的电子病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。
病历须在病员出院后三天之内提交病案室归档。
15、科室应及时更换打印机墨盒或色带,保证打印字迹清晰可辨,以利于病历长期保存。
二、病历书写时限要求1、门(急)诊病历应当由接诊医师在病员就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在病员入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于病员入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于病员出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、病危病员应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少记一次,记录时间应具体到分钟;病重病员,至少2天记一次病程记录;病情稳定的病员,至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病病员,至少5天记一次病程记录。
报病危、病重者,主管医师应及时填写3份病危重通知单,1份交病员家属,1份交病员工作单位,1份随病历入档。
5、主治医师首次查房记录应当于病员入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师资格以上的医师首次查房记录应于病员入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、术后首次病程记录应在病员术后即时完成。
并应连续记3天病程记录。
9、因抢救急危病员,未能及时书写抢救记录时,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
记录抢救时间应当具体到分钟。
10、转出记录由转出科室医师在病员转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于病员转入后24小时内完成。
11、病员入院24小时之内需转科者,应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于病员转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否,病员的检诊和处置均应在2小时之内进行,并完成8小时内首次病程记录。
12、病情小结应每月总结一次。
13、出院记录应在病员出院后24小时内完成。
14、死亡记录应在病员死亡后24小时内完成。
15、死亡病历讨论记录应在病员死亡一周内完成。
16、危重病员护理记录的记录时间应当具体到分钟。
第二章门(急)诊病历书写要求一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页(门诊手册封面)内容应当包括病员姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
外籍病员须写明国籍。
三、门诊病历记录分别为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。
复诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
四、急诊病历书写原则、要求同门诊病历,但应突出以下几点:1、详细记录就诊时间和诊疗处理的时间,具体到分钟。
2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。
3、急诊应执行首诊负责制,首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容;他科参与会诊、抢救的医生应详细记录会诊意见和处理措施。
五、抢救危重病员时,应当书写抢救记录。
收入急诊观察室的病员,应当书写留观期间的观察记录。
抢救无效病员死亡时,应记录救治经过、死亡时间、死亡诊断。
六、对法定传染病,应注明疫情报告情况。
第三章入院病历与入院记录书写要求一、入院病历与入院记录书写内容与要求1、入院病历(也称大病历或完整住院病历)由实习医生、低年资住院医生或进修医生书写。
于病员入院后24小时内完成。
入院病历不能单独归档,须住院医师同时书写1份入院记录一并存档。
2、入院记录由经过医院认定能够熟练书写入院病历的住院医师、进修医师或主治医师书写。
于病员入院24小时内完成。
一般项目内容及顺序与入院病历相同,但要求内容精练,重点突出。
3、要求及内容:(1)一般情况内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。
年龄以实足年龄计,儿科病人1月以内以天计,1岁以内以月计,1岁以上以岁、月计。
病史由他人代述时,应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。
(2)主诉是指促使病员就诊的主要症状(或体征)、部位及持续时间。
应简明扼要,一般不超过20个字。
原则上不能用诊断或检查结果代替主诉。
但对当前无症状,而诊断和入院目的十分明确的病员,也可将要求入院化疗作为主诉。
体征一般不作为主诉,但病人有感知的体征而无明显症状者,如下肢水肿也可作为主诉。
(3)现病史指病员本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、可能的病因或诱因、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、食欲等一般情况,以及与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其它疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(4)既往史指病员过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史(记录患病时间及治疗结果)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
对过敏药物或食物在书写时用黑体字,加边框。
如对青霉素过敏,应写为对青霉素过敏。
(5)个人史内容包括出生地及经历地,疫区居留史、生活习惯及嗜好、职业及工作情况、婚姻状况、生育史及月经史等。
月经史记录格(3-5D)式为:初潮年龄经期天数周期天数末次月经日期(或绝经年龄)亦可记录为:年龄(岁),/(30-32D),年龄(岁)儿科病历:3岁以下的患儿应书写出生史、喂养史、预防接种史、生长发育史等。
(6)家族史内容包括父母、兄弟、姐妹及子女健康情况,如已死亡,应写明死亡原因。
有无遗传性疾病等。
(7)体格检查应当由上至下,由前至后;按照视、触、扣、听的顺序进行书写。
(具体内容详见《病案书写规范》一书)(8)专科情况根据需要记录有关专科的特殊体征。
手术科室、神经内科、皮肤科、中医科等专科,应重点突出,详尽、真实、系统地描写各专科有关体征。
(9)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,并写明检查日期。
如系在其它医疗机构所作检查,应当写明该医疗机构名称。
(10)初步诊断指主管医师根据病员入院时情况,综合分析作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明,遵循本科疾病在前,它科疾病在后;主要诊断在前,次要诊断在后的原则书写。
诊断名称应写全名并注明病变部位;诊断名称不能简写如上感、宫血等。
曾做病理检查者,须写明病理诊断。
对一时难以明确诊断的疾病,可在病名后用?。
一般应在病员入院后三日内确定诊断,七日内作出修正诊断,写在与初步诊断对应的左下方。
(11)书写医师打印签名及亲笔签名于右下角,上级医生审核后亲笔签名于其左侧,中间以/相隔。
二、入院记录分类入院记录书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院转科记录、24小时内入院死亡记录。
1、入院记录是指病员入院后,由主管医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
不写系统回顾,体格检查中不列小标题,专科情况同入院病历。
2、再次或多次入院记录指病员因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
内容基本同入院记录,其特点有:主诉记录病员本次入院的主要症状(或体征)部位及持续时间;现病史中首先要求对历次有关住院诊疗经过进行小结,再书写本次入院的现病史。
书写标题应写明第×次入院记录,既往史、个人史、家族史等如无新的内容补充,可注名参阅上次病历。
3、24小时内入出院记录指病员入院后不足24小时出院时书写的记录。
内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
4、24小时内入院转科记录指病员入院24小时之内需转科时转出科室医师书写的记录。
内容包括接诊时病员情况、转科依据、上级医师意见、拟转科室会诊意见、病员入科后的处理措施、值班医师(或住院医师)和上级医师签名。
5、24小时内入院死亡记录指病员入院后不足24小时死亡时书写的记录。
内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间(具体到分钟)、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。