美国管理式医疗保险与蓝色计划

据《中国保险报》报道，美国的医疗保障体系包括私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利型医疗服务三部分，其中私人医疗保险由商业医疗保险和管理式医疗所组成，管理式医疗机构则包括蓝色计划、医疗保健组织、优先医疗服务组织三种形式。近年来，管理式医疗以其上乘的表现赢得了人们的青睐，得到了迅速的发展，在医疗保险保障中发挥着越来越重要的作用。

蓝色计划的服务形式与内容

蓝色计划是“;蓝十字计划”与“蓝盾计划”的简称，它们均产生于２０世

纪３０年代。１９２９年，在得克萨斯州的Ｂａｙｌｏｒ大学教师与Ｂａｙｌｏｒ医院签订了一份合同，合同规定教师按月交纳一定费用，医院为教师提供住院、食宿及其他有关服务，这种做法被认为是蓝十字计划的前身。此后不久，为医师医疗费用提供保障的预付费用计划开始出现，并发展成蓝盾计划。蓝十字计划可定义为：由已加入一个国家级保健组织的区域性保健组织提供特定住院医疗费用保险的计划；蓝盾计划可定义为：由区域性保健提供者与全国性的保健组织联盟，并提供医疗费用保险的计划。蓝色计划是美国的一个非盈利性的健康保障的地区性组织，目前共有５３个，分布在７８个地区，１９９１年参加人数超过７０００万，现在则达到１．０７亿人。

蓝色计划与蓝盾计划各自独立，通过设置管理委员会自主管理，在一定的地域范围内自主经营，相互间没有隶属关系。蓝十字计划主要承保医院费用，蓝盾计划主要承保医生和其他诊治费用。

蓝色计划与蓝盾计划同属于蓝十字-----蓝盾协会，该协会负责协调各个计划之间的关系，为其会员提供一系列教育、科研和管理服务，并制定各计划必须遵守的保障标准。

蓝色计划保障的对象比较广泛，包括个人、家庭和团体。大多数被保险人是按团体的形式加入的，参加者自然就是蓝色计划的成员。

蓝色计划的保障范围也在不断扩大，它最初只提供基本医疗费用的保障，例如，蓝色计划提供的费用保障只有被保险人住院期间的食宿费、护理费和日常用品费，蓝盾计划只提供门诊服务费用的保障。后来，商业保险公司扩大业务范围推出了大额医疗保险，蓝色计划也迅速跟进，为其成员提供了这项保障。

在多年的发展过程中，蓝十字计划与蓝盾计划相互渗透、相互融合，双方的合作逐渐多起来，以致在一些地区两者干脆合在了一起。据统计，在最近几年，已有半数以上的蓝色计划与蓝盾计划合二为一。

蓝色计划与商业健康保险的区别

蓝色计划所提供的医疗费用保障和运作方式，与商业保险公司大致相同，但也存在着一些差别，主要有以下几项：

１．合同当事人不同

商业保险公司与被保险人签订合同，被保险人一般可以自由选择就诊医院，所花

的费用直接从保险公司那里得到补偿。商业健康保险的运作方式有两种：被保险人看病或住院时，用自己的钱向医院支付医疗费用，治疗结束后，向保险公司索赔，保险公司根据合同规定对被保险人进行补偿；被保险人看病或住院时，只需用自己的钱向医院支付最终应由自己负担的医疗费用（免赔额、共担额等），其他部分亦即保险公司应给与被保险人的补偿金额，则由医院同保险公司一并结算，归医院所有，因为是由它所垫支的。

蓝色计划则是蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。蓝色计划的运作方式是：合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。

２．保障方式不同

商业保险公司所提供的保障是医疗费用的补偿，即对被保险人看病所花消的费用在合同约定的最高限额之内予以补偿给付。蓝色计划参加者则通过预缴保费，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利，即所谓的医疗费用的全额给付。３．医疗费用分担方式不同

为了降低成本，有效地规避道德风险，商业健康保险通常设有自负额、共担额，让被保险人自己承担一部分费用。而蓝色计划则不需其成员自己负担哪怕一分钱的费用，结果造成医疗服务的过度利用，所以，近年来一些蓝色计划也引进了费用共担的形式，以制约这种行为。

４．监督管理方式不同

蓝色计划属于非盈利性机构，由此所决定国家对其管理不同于商业健康保险公司，表现为：

在税收上，许多州税（含保费收入税）甚至特定地方税被免除，而商业健康保险公司则必须缴纳；在不久以前，蓝色计划不必缴纳联邦所得税，现在虽然这项优惠没有了，但仍然享有许多税收方面的优惠政策。

在管理上，相关部门对蓝色计划更严格一些，在过去的相当长的时间里只允许他们提供医疗费用保险，但最近有所松动。

看起来事情总是在变化的，１９９４年，蓝色计划---;蓝盾协会做出决定，其成

员可以自愿转化为盈利性公司。如果哪一家蓝色计划实施了这种变革，其所面对的监督管理方式也必然发生变化。

蓝色计划的优势

１．享有税收优惠和价格优惠

与其他商业健康保险相比，蓝色计划具有税收优惠和价格优惠，这两个优惠使成本大大降低，从而转化成了竞争优势，致使蓝色计划在保险市场上占有较大的份额。

由于蓝色计划是非盈利性机构，因此在保费收入上享受免征联邦税和州税的待遇，而商业性健康保险平均交纳２％的联邦税。这是一个什么样的概念呢？一般情况下，保险机构的管理费用约为保费的１０％左右，免征保费收入２％的联邦税，等于节省了２０％的管理费用。但在１９８６年的税收改革中，蓝色计划失去了

免征联邦税的优惠。

蓝色计划组织优惠服务提供者组织，参保者支付较低的保险费而获得较大的保险保障，但在选择医疗服务提供者时，只能选择参加了优惠服务提供者组织的医生。换言之，优惠服务组织正是通过限制病人的选择来降低收费标准的。据测算，这项优惠可使蓝色计划减少７％左右的医疗费用支出。

蓝色计划的税收优惠和价格优惠反映在费用支出上就是成本的降低，成本的优势使它可以让参保者以一定的代价获得较多的保险保障，从而使蓝色计划在竞争中处于比较有利的地位。

２．使参保者获得更多的补偿

税收和价格方面的优惠，使蓝色计划花在行政管理、理赔、推销上的费用大为节约，从而将更多的钱用到保险的补偿上，让参保者直接受益。