美国管理式医疗保险与蓝色计划

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美国医疗保险改革的理论与实践

美国医疗保险改革的理论与实践随着新冠疫情的全球爆发，全世界对医疗保险和医疗体系的关注度大幅提升，这也使得美国的医疗保险改革再次成为焦点。

作为世界经济的领导国家，美国的医疗保险体系一直是国内外议论的热点话题，每年都有上亿人遭遇医疗险中的困局。

回顾历史，美国医疗保险改革在多次尝试后还是难以大规模推广和成功，成为一个让人沉重的话题。

在分析美国医疗保险体系以及其改革实践的基础上，我们可以探讨美国医疗保险改革的理论与实践。

一、美国医疗保险体系的背景要谈美国医疗保险改革，必须要先了解美国的医疗保险体系。

美国的医疗保险可以分为公共医疗保险与私人保险。

公共医疗保险是由联邦政府和州政府出资共同担保的医疗保险计划，例如医疗药品补助计划(Medicaid)和联邦医疗保险计划(Medicare)等等。

私人保险则是由保险公司提供的，雇主或员工缴纳保险费等形式而得到的医疗保险。

分析美国医疗保险这一体系时，我们必须清楚，美国的医疗保险体系是基于市场机制的，因此医疗保险更多的是一种商业或经济商品。

这就决定了美国的医疗保险主张自由竞争和自由市场，对于获得保险和医疗保健的质量、价值、价格等问题则着重于市场机制的调节。

二、美国医疗保险改革的理论美国医疗保险改革的背景是20世纪60年代中期美国医疗保险问题加重，美国政府为解决这个问题成立了医疗服务开发局，初步提出“三项照护”计划，即：1）将政府现有的每一个公共医疗计划扩大到包括老年人、疾病或残疾人以及一些低收入家庭；2）将“公共可应用的模式”工作到私人保险计划上；3）改革国内医疗卫生体制，使其囊括所有居民和多项医疗、心理卫生康复及其他卫生服务。

从国际经验上来看，有两种方式，第一种是国家医保，也就是彻底地国有化医疗保险并替代现有私人保险模式；第二种是深化市场化改革，以市场规则为导向，强化市场机制的作用，降低医疗服务成本，增加保险种类，推进保险开放化和竞争，整合医疗资源，多元化服务模式等等。

健康行简介

健康行肥胖万病之源，中国现有1亿1千万高血压患者只有1千万得已预防，85%的中风患者都有高血压病史。

女性内分泌紊乱，体质酸性化，人体内炎症不断的加剧，体重的超标不单是影响您生活的质量，更重要的是本属于您的健康正在悄然远去。

据统计，中国有3亿多的超重及肥胖人群，并且还在以每年20%的比例增加。

保健意识的提高也使人们认识到肥胖来的危害与不便，许多爱美人士更是趋之若鹜。

而以往的减肥方法如药物，运动、针炙等，不是有毒副作用，就是减后反弹，并不能真正解决肥胖问题。

「健康行」从根本上解决肥胖问题，是目前最安全最有效的天然减肥方法。

而且，「健康行」不仅仅是一种减肥方法，更是一种健康的生活方式。

「健康行」能显著降低慢性病的患病率。

「健康行」对II型糖尿病、高血脂、脂肪肝等慢性病都有很好的缓解作用。

所以，从更大的意义上来说，人人都需要「健康行」。

「健康行」具有广阔的市场前景和持久的生命力。

在欧美国家风行三十多年已证明了这一点。

肥胖对男性健康的危害国内外最新研究表明，肥胖男性前列腺癌发病率是其他人的2倍多，男性远离肥胖有可能降低前列腺癌的发病风险。

因此，改变饮食结构和采取其他公共卫生措施预防肥胖症的发生，也能对前列腺癌起到预防作用。

此外，男性肥胖者患牙周病的风险约比常人高出一半。

牙周病对健康的影响，并不只是口腔，美国一项研究还表明，牙周病病人更易患心脏病、糖尿病等多种疾病。

还有，肥胖通常是心脏病、糖尿病的危险因素，这在瑞典哥德堡Sahlgrenska大学一项对7402名健康人历时28年的随访研究中得到证实，研究认为，中年男性肥胖可使其卒中发病危险增加1倍。

肥胖对女性健康的危害现代医学证明，许多疾病，如Ⅱ型糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及脑血管意外，病因往往是不良饮食习惯和不良生活方式引起的肥胖。

对女性而言，还有一些常见的妇科疾病也与肥胖关系密切。

如多囊卵巢综合征：主要表现为月经紊乱或闭经、多毛、痤疮及雄激素水平增高，此病在育龄期妇女中发病率很高；又如子宫肌瘤、子宫内膜癌以及乳腺肿瘤等，也与肥胖症有着直接或间接的联系。

移民干货-美国移民投保必看美国四大管控型医疗保险公司介绍精品

美国移民投保必看：美国四大管控型医疗保险公司介绍保险计划的保险费相对比较便宜，病人看病后自付费用的比例也较低。

的缺点是医生选择性少。

每个都有自己的医生和医院网络，会员必须在网络内的医疗保健单位就医，保险公司才会报销相关的费用，急诊情况除外。

如果投保人在指定网络外的医院或诊所就医，则必须自费支付所有的费用。

成为会员后，保险公司会要求投保人指定一位医生作为您的健保医生。

医生通常是家庭医生、内科医生、或儿科医生等。

病人每次看病，必须首先去指定的医生处就诊。

优点是健保医生比较熟悉投保人整体健康状况。

缺点是，病人必须通过健保医生转诊才可以去看专科医生或住院治疗，有时候这会延误治疗时间。

适合需要经济实惠的健康保险的投保人。

优选医疗机构保险，
优选医疗机构保险，是介于按服务收费保险和健康维护组织之间的一种自选式保险计划。

保险公司通过与医生医院谈判获得优惠的医疗服务价格，提供给的会员。

参加保险后，保险公司向会员提供一份优选医疗机构名单-。

会员可以从名单上选择医生诊所。

在网络内的医疗机构就诊时，投保人可以得到会员的优惠折扣价，保险公司将支付大部分的医疗费用。

的会员也可以选择网络外的医疗机构--，但个人自费的比例比较高，保险公司报销医疗费用的比例相应更低。

的优点是投保人不需要指定基础保健医生，看专科医生也不需要通过健保医生转诊去看专科医生。

的保险费通常比更高。

指定医疗服务机构，
指定医疗服务机构保险计划通常要求会员必须在保险公司指定的医疗服务网内就医，保险不报销会员在医疗服务网之外就医的费用。

美国管理式医疗保险模式剖析及启示

顾方案。其保障了美国大约通常会享受较少的医疗服务。基各种措施改善投保者的健康状４的人口。但截至１８０９９年，美于市场机制风险，既往病史者况，有减少其患病的几率，到真正起国仍有１的人即大约３０４７０万被排斥在医疗保险范围之外，尤的预防作用。人是无保险者。这些无保险群体其对于大病患者更是如此。的８是由有工作者及其家属（】
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也只是在第５５位左右。美国医着医疗歧视。不同收入、同种合理地安排医疗服务系统为投保不
疗保障体制公平性的缺失，主要族、同教育背景甚至不同性别者提供特定的医疗服务，利于不有表现在以下三个方面：的群体之间存在着较大的医疗服激励医疗服务提供者合理调配医
从６年代到９００年代，国的医有削弱美国政府对公共医疗事业美国，仅存在医疗费用过度膨美不疗费用上涨速度快得惊人。１６的投入，国政府的财政压力不胀的问题，９０美而且在医疗保障体制年，美国的医疗费用仅为２９亿堪重负。其次，疗费用的上涨方面还存在着极大的不公平性。６医美元，了１７年，到９０此项费用增使得个体的生活质量不断下降。１９年，９个国家医疗保障制９７１１
组成的。雇主大多不能为其提供特点及优越性第三，险机构要求投保者保程序，保人只有在保险公司指投才能享受优惠。并且鼓励病人选管理式医疗保险如同商业保择高效率、高质量的服务提供者，二、美国管理式医疗保险的使用网络内的医院、生及服务医

医疗保险作业。唐迪[1]

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（三）医疗保险改革

2003.12. 布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供3亿9500万美元的处方药福利。 2009.10，美国参议院财政委员会批准总额为8290亿美元的医疗改革法案。 2010.3 医改法案险过众议院 2011.１众议院通过废除医改议案 2011.2 参议院否决废除医改议案

产生与发展：
1929年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院，
为教师提供健康保险计划
1932年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳
预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。
1934年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。 1939年，加州医学协会建立了加州医生服务项目,
并
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二、美国历届政府的医疗保险改革

（二）如何降低高昂的医疗费用

国会在1972年通过法令，建立“职业标准审查组织” 1973年开始建立HMOs 1993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。 1997,“儿童保健”（SCHIP）计划，支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童

③在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。 ④对于月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。

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一、社会医疗保险制度的形成和发展
奥托•冯•俾斯麦（Otto von Bismarck） “铁血宰相”

德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度的国家。（1883）

第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用

美国凯撒健康计划和医疗集团

生活方式管理需求管理
指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态
健康管理策略分类
生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理
不同健康管理人员及其作用
种类
工作场所
作用
医生护士
社会工作者
顾问（包括心理学家和精神病治疗师）健康教育人员
营养学家
办公室医院诊所
办公室医院诊所远程患者家
办公室医院诊所远程患者家
办公室医院诊所远程雇主所在地
办公室医院诊所远程雇主所在地
办公室医院诊所远程雇主所在地
提供健康服务配合治疗临床照料
指导和建议在医生办公室、医院和诊所提供健康服务服务上门健康服务服务
指导和建议配合社会和个人需求上门服务安排医疗服务
咨询行为治疗
指导和建议配合行为改变建议和准则
指导和建议配合行为改变建议和准则
生活方式管理（1）
• 生活方式管理使用对健康或预防有益的行为塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习惯以减少健康风险因素。
• 主要关注健康个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动。调动个体对自己健康的责任心，生活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选择。
健康管理的基本策略
出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）
中危险状态低危险状态
健康管理需求
指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害
基本策略
生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理

美国医保管理模式_健康管理_张涛

的公民（约 1.7 亿）购买商业医疗保险，用的提高起到了推波助澜的作用。面
契约安排和管理手段（G i e l d, 1999），疗保险或医疗救助项目，另有近 15%
健康管理等（Robinson, 1993; Miller 担全部或部分保费。社会医疗保险项处借鉴了 “管理式医疗”的思路。然而，儿童医疗保障计划、军队医疗保障计划和联邦公务员医疗保险计划，分别者、低收入家庭及残障人士、低收入或单亲家庭的儿童、军队现役人员及其家属、联邦与地方政府的公务员等。为了最大程度地节约财政支出，发挥市
■ 健康管理的内容与效果
商业医保机构面向参保人员采取形式多样的健康管理措施，激励参保人员加强疾病防控，防患于未然。常见的健康管理措施包括：偏重预防保健服务的给付设计、健康促进奖励计划、浮动费率以及健康教育和健康咨询等。
组建 “以患者为中心的医疗服务之家” ，实行全生命周期的健康管理
“以患者为中心的医疗服务之家” （简称 P C M H）是一种新型的、由医保机构和各级医疗机构结成的一体化医疗服务网络。在 PCMH 中，负责各个专业领域、针对患者各个健康阶段的医务人员以契约形式被组织到一起，共同为患者提供涵盖预防保健、急症治疗、慢性病管理、病后康复的全程医疗服务。每个患者被指派给一名全科医生或注册护士，全程负责患者的病案管理与专科协调。各专科医生则在信息系统的支持下共享患者的病历信息，以便提供协调一致的专科服务（见下图）。这些医疗机构能够提供涵盖患者整个生命周期、或者患病前后各个阶段的医疗服务，真正达到了 “记录一生、管理一生”的目的。
随之迅速提高。从 2005 年到 2009 年，幼保健、精神卫生和卫生监督在内的公，这些固然是做我国的城镇基本医疗保险人均支出从共卫生服务体系建设” 781.6 元上升到 1864.9 元，新农合人均支出从 34.5 元增加到 110.8 元，年

美国医疗保险体系的改革与未来发展

美国医疗保险体系的改革与未来发展美国的医疗保险体系一直是备受关注的话题。

随着社会经济的快速发展和人口老龄化的加剧，人们对医疗保障的需求也日益增长。

在这种情况下，美国政府不得不进行一系列的医疗保险体系改革，以适应未来的社会需求。

第一个重要的改革是奥巴马医改。

在这项医改中，政府通过奥巴马医改法案规定，保险公司不得拒绝任何人的医疗保险申请，也不能因为患者的疾病而提高保费。

此外，政府还建立了一个联邦医疗保险市场，为那些没有获得保险的人提供保险计划。

这些计划中包括贫困人口的医疗援助和儿童医疗援助。

这个法案的实施极大地改善了美国医疗保险体系，但也面临着一些挑战和争议。

其次，近年来专家和政府官员们都非常关注的医疗保险体系的可持续性问题。

美国的医疗保险费用在不断上涨，这对美国财政和患者都是一个巨大的负担。

政府和保险公司都在寻找一种可持续的解决方案。

其中一些可能的解决方案包括提高保险公司的竞争力，鼓励更多的人参与到医疗保险市场中来，提高医疗服务的效率，以及建立更多的医疗机构和服务点。

除了这些改革措施外，未来的医疗保险体系还面临着许多问题和挑战。

其中最重要的问题之一是如何在不违反患者隐私和保护个人信息的基础上，更好地利用电子健康记录系统。

这个问题涉及到美国医疗保险体系的未来方向和发展。

通过使用电子健康记录系统，医生和保险公司可以更好地了解患者的健康状况和就诊情况，进而为他们提供更好的医疗服务。

但是，这也需要政府和相关机构采取措施，确保这些记录受到保护，并遵循相关的隐私保护法律。

此外，未来的美国医疗保险体系还需要更多的资金来支持。

政府需要通过一系列的财政政策，为医疗保险体系提供强有力的支持。

这些政策包括提高医疗税收，以及削减军费等支出，以便更多的资源被投入到医疗保险体系中。

此外，政府还需要确保医疗保险体系的资金利用效率达到最大化，以确保资源的有效利用。

总之，美国医疗保险体系的改革和未来发展是一个充满挑战和机会的话题。

医疗保险探索“蓝十字”经验

４健康偿付安排（＿．ＨＲＡ）健康偿付安排是由雇主建立的。对于符合条件的医疗状况，主将赔偿给雇员雇预定金额的钱。这些情况可以是为个别员工或员工家人。符合条件的医疗状况包括医药处方、号费、付额和其他一些现款支付的医疗费用。挂自这种类型的计划通常是由那些不提供完整的健康保险但还想为员工提供一段时间医疗福利的雇主设立的。蓝盾蓝十字协会（ＣＳ管理这个程序很像它负责管理ＢＢ）个ＦＡ提供客户服务、Ｓ结账、取和存款服务，回答雇主或员工的问题。提并
一
５赔偿和传统保险范围（ｎｅｉｄＴａｉｏ￣Ｃｏｅａｅ．Ｉｄｍｎｔａｒｄｆｎｙｎｉｖｒｇ）
赔偿和传统覆盖，是大部分美国人所认为的“ 医疗保险” 。它是保险公司为了换取每月保险费所提供的全面覆盖的保险范围，允许被保险人决定供应商、医院、、诊所专家、药房并不用强迫他们在一个网络内。现今，有超过１０万的人通过ＢＢ接受这种类型的３０ＣＳ保险。由于成员有选择的自由，蓝十字蓝盾供应商提供许多激励措施，如减少计费成本和更快的预约时间与专家就诊等。赔偿和传统覆盖是雇员最为追求的一『种保险。６指定服务计划（ｏＳ．Ｐ）指定服务计划的成员有自由选择他们所需要的医疗服务，然后决定他们是否在网络内或网络外约定一个提供商。目前，４０多万人从蓝十字蓝盾协会接受ＰＳ的保险范围。当选择指定优先有０Ｏ计划时，被保险人可以在网络内选择一个优先的提供商作为他们的基层护理医师。然后所有的医疗需要、问题、方以及护理都可以通过全科医生（Ｃ）处ＰＰ实现。如果需要专门的医师，Ｃ可以使病人求助于网内或网外的其他医生。ＰＰ如果被保险人没有通过这些渠道，险总额可能将花费更多。ＰＳ的管理类似于ＨＯ保ＯＭ计划，但给予被保险人更多选择的自由。卫生维护组织的被保险人没有任何在外部网络选择的权利，而在正确程序允许的情况下，Ｏ可以在组织（Ｐ．ＰＯ）优惠提供组织是另外一种形式的保险业者和健康服务提供者的安排。由该组织和同意签约的医生签订合同，医生承诺以较低的服务报酬提供服务，但能够获得稳定的就诊患者。同时组织运用财政激励机制，约束被保者到其指定的医疗服务提供范围外就医，否则要缴付更高的比例共付或更高的起付线等。这样，险组织有效地控制了医疗费用。保管理保健组织其参加人员逐年递增，０５２０年该组织的参投人数达到了１８．亿。０

美国医疗支付混乱了40年，我们还能学什么？

美国医疗⽀付混乱了40年，我们还能学什么？在理想状态下，⼀个运⾏良好的医疗服务系统应该在正确的时间和地点提供适当的医疗服务，同时对临床和财务结果负责。

1965年，林登·约翰逊总统在签署影响⼴泛的⽼年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助计划（Medicaid）新法案时，描绘了这样⼀幅崇⾼的图景：在美国这⽚富饶的⼟地上，该系统将为那些需要帮助的⼈提供有效的医疗服务。

不幸的是，在随后的⼏年⾥，美国医疗保健的现实情况却与他的理想⼤不相同。

不协调的交付系统提供分散的、⾼成本的医疗服务。

结果不是最佳的，患者的需求没有得到满⾜。

未⽀付的医疗费⽤是个⼈破产的主要原因。

由于医疗保险⽀付系统的结构性缺陷，⽀出迅速失控。

医疗保险⽀出从1967年的⼤约50亿美元（这是医疗保险第⼀个完整运营的年份）膨胀到1986年的768亿美元，膨胀了15倍多。

到20世纪80年代中期，美国的医疗保健已经成为⼀个⼤产业。

保险公司Leavitt预测，在这40年的历程中，⽀付改⾰的步伐将在最后10⾄15年内加速。

具体来说，这种速度和结构变化，将给依赖于按服务付费模式的⾏业⽼牌企业带来越来越⼤的压⼒。

以价值为基础的医疗保健正在加速发展。

向基于价值的医疗服务转变的主要催化剂是什么？2003年重新设计的医疗保险优势计划（Medicare Advantage）。

共享盈余和质量指标是医疗保险优势计划创新的核⼼，在使基于价值的医疗服务发挥作⽤⽅⾯，该计划⾮常具有前景。

20世纪60年代：医疗保险的原始缺陷当约翰逊总统在1965年将医疗保险和医疗补助制度付诸实施时，它标志着实施美国国民健康保险的开始。

在Medicare 保险制度下，美国⽼年⼈拥有医疗保险的⽐例从不⾜50%上升到2009年的96%。

尽管Medicare取得了成功，但为了确保⽴法通过，约翰逊总统做出了两个重⼤但有害的让步，这两个让步产⽣了医疗保险的原始缺陷。

这两个缺陷是：1、基于活动的⽀付结构；2、联邦政府不⼲预医疗决策。

美国蓝十字蓝盾医保组织

美国蓝十字蓝盾医保组织由蓝十字蓝盾医保联合会(双蓝联合会)和39家独立经营的蓝十字蓝盾地区医保公司组成，是美国历史最悠久、规模最大、知名度最高的专业医疗保险服务机构。

目录[隐藏]∙•组织的起源∙•社会责任∙•世界级政府与民间成功合作的典范∙•相关词条∙•参考资料美国蓝十字蓝盾医保组织-组织的起源时期。

蓝十字医保计划于1929年在德克萨斯州达拉斯市创立——当地学校的教师们每月向贝勒医院支付50美分的保费，从而获得多达21天的医院护理服务。

同一时期，美国西北部太平洋沿岸地区的伐木和采矿工人开始向当地医生支付小额月费以获得医生就医服务，由此产生了蓝盾医保计划。

蓝十字蓝盾医保组织历经78年历史，秉承其品牌传统，忠实于服务当地社区，以创新的产品和服务将大众可承受的高质量医疗服务带给美国的消费者。

美国蓝十字蓝盾医保组织-社会责任社区的特殊需要建立相应的经营模式，它们与双蓝联合会共同分享社会责任，把高质量、可负担的医疗服务带给美国大众，包括低收入人群、老年人和城镇居民。

蓝十字蓝盾医保公司通过拨款、补助和基金捐助等方式全方位支持社区建设。

过去的几年来，蓝十字蓝盾组织每年捐献2亿多美元支持当地社区改善医疗保健水平和居民生活质量。

蓝十字蓝盾是美国各级政府医保体系的当然合作伙伴蓝十字蓝盾组织与联邦、州、郡、市各级政府的合作历史悠久、成就卓越。

例如，在上世纪60年代中期，蓝十字蓝盾医保组织协助美国联邦政府创立并实施了联邦医疗保障和联邦医疗补助计划——这两项由联邦和州政府资助的公共项目为老年人和低收入人士提供医疗保障服务。

时至今日，蓝十字蓝盾仍然在政府医疗保障项目中发挥着重要的作用。

双蓝联合会一直是联邦医疗保障和联邦医疗补助的主承办单位，各蓝十字蓝盾地区医保公司作为该项目最大的保险理赔机构，每年代表联邦政府处理近9亿笔医疗保险赔付，总金额约3000亿美元。

蓝十字蓝盾组织同时也是联邦政府公务员医疗保险的首选机构。

今天，蓝十字蓝盾组织为近500万联邦政府公务员及其家属（占全部联邦政府公务员的55%）提供医疗保险福利。

管理式医疗保险模式

管理式医疗保险管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。

管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。

主要内容一、医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所；二、采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。

同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。

管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。

起源管理式医疗保险起源于上世纪6O年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。

它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。

简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。

而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。

通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。

美国管理式医疗保险的主要做法：美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。

但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。

无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。

但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。

健康管理产业

产业介绍
发展历程
基本特征
1、发达国家
（1）美国
健康管理作为一个行业及学科，最早出现于20世纪50年代的美国。
1929年，由于健康管理能有效降低医疗赔付费用，美国蓝十字和蓝盾保险公司在对教师和工人提供基本的医疗诊费的同时，也提供进行健康管理的费用，由此产生了健康管理的商业行为。
1969年，美国联邦政府出台了将健康管理纳入国家医疗保健计划的政策。尼克松政府更是将健康管理服务推向市场，从而迫使全美保险公司由原来单一的健康保险赔付担保，向较全面的健康保障体系转变。
体检是目前健康管理服务领域最成熟的营利模式，也是客户接受度最高的健康管理服务品种。由于其客户基数大，利润率高、现金流稳定，各地体检中心雨后春笋般地冒出来。为了充分挖掘客户资源的消费潜力，部分体检中心开始介入健康管理服务。但是由于体检中心拥有大量客户资源，具有最适合的服务切入点，只要操作得当，在体检中心基础上发展起来的健康管理公司将垄断健康管理行业的半壁江山。目前很多健康管理公司受到自身条件的限制，没有能力自己投资建设体检中心。从目前的情况来看，健康管理公司已经成为体检中心的重要合作伙伴，是体检中心客户源的重要传输者。国内有不少著名的体检疗养胜地，体检疗养机构规模大，市场基础好，设施先进，年体检额在千万元左右的就有近十家。但是由于缺乏强势的品牌和自有体检基地，传统的健康管理公司仅能获得体检产业链中10%到30%的毛利，除去回赠客户的业务费用和业务员的提成，利润非常微薄。
健康管理产业
从事健康检测与监测的产业
01 产业介绍
03 产业现状
目录
02 产业构成 04 产业趋势
健康管理产业属于健康产业的四大基本产业群体之一，由三个大的基本服务模块构成，即健康检测与监测、健康评估与指导、健康干预与维护，并在一个信息平台上运行，通过不断的跟踪服务形成一个健康管理服务的封闭循环。由于健康信息共享、服务质量、效率、效益、利益分配等原因，在现实中这个循环是不可分割的，整个服务需要在一个管理体系下完成。

美国健康保险预先审核制

美国健康保险预先审核制在1920年前，医疗保障制度尚未在美国出现，其后凯撒医疗模式萌芽逐步在全国发展，这标志着商业健康保险的诞生。

到了1930年，受大萧条的影响，美国医疗机构主导推出了“双蓝计划”——蓝盾计划（Blue Shield）及蓝十字计划（Blue Cross）。

其后20年，受政策影响美国商业保险机构进入团体健康险市场，并在团体险市场迅速发展。

20世纪60年代，美国政府开始参与医疗支付，建立了社会医保计划并推出了医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）两个计划。

70年代保险机构主导健康维护组织，80年代付费方式改革为依据疾病诊断相关标准的方式（Diagnosis Related Groups）。

20世纪90年代，管理式医疗逐步确立为美国商业保险市场的核心，各种模式共同发展，其后奥巴马医改的提出进一步推动了个人健康险市场的发展。

美国健康险市场经历近90年发展历程，已由雇主主导、医疗机构主导、保险机构主导，逐步发展至以管理式医疗为核心的阶段。

美国健康保险发展历程美国医疗保障体系由商业保险（Private Insurance）和社会保险组成，商保主要由商业保险公司运营和承担风险，社保主要由联邦医保医补中心（CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services）管理和运营，包含医疗保险（Medicare）、医疗补助（Medicaid）等计划，其中也包含商业保险经办社保的部分。

从社会保险体系来看，由于美国实行补缺型医疗保障制度，覆盖范围只涉及老年人、残疾人、幼儿等弱势群体以及军人，其他大部分人群不在社保范围内，他们主要通过商业保险来获得医疗保障；从覆盖率来看，美国商业保险覆盖了三分之二的美国公民。

美国健康保险体系医疗保险（Medicare）Medicare又叫作老年和残障健康保险（红白蓝卡），是美国最早的一项医疗保险制度。

依据65年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。

美国：发放现金鼓励减肥

美国：发放现金鼓励减肥
近日，美国医疗保险公司Blue Cross Blue Shield of North Carolina宣布推出一项新计划，向那些减肥成功的员工发放现金奖励，作为鼓励更多人积极运动和改变饮食习惯的方式。

在该计划中，员工需要通过公司提供的一系列健康评估，确定自己的减肥目标，并获得个人化的健康计划。

在达到所设目标后，员工将会获得100美元的奖励，并可继续参加减肥计划，以获得更多的奖励。

据Blue Cross Blue Shield of North Carolina公司介绍，该计划主要是为了改善员工的健康状况，以减少医疗支出。

在过去的几年中，由肥胖引起的疾病已经成为美国的一个主要健康问题，在全国范围内造成了数十亿美元的医疗费用。

不过，这项计划也引起了争议。

一些人担心，现金奖励可能会激励员工采用不健康的减肥方法，而忽视了长期健康的重要性。

而其他人则认为，这是一个有效的激励措施，能够促进员工健康，改善整个公司的工作效率，减少医疗开支。

国际医疗保障制度与美国管理式医疗模式

国际医疗保障制度与美国管理式医疗模式为完成任务给人民政府拼凑的一篇~对于小老百姓的借鉴意义在于，移民去哪里比较划算。

实际上这里面没有写到的加拿大的医疗保障制度相对美国而言更普惠，怪不得大家都要移民去。

——英国是很好,不过人不是移民国家.国际医疗保险制度概述国际医疗保险制度经过百余年的发展与演变，大体可分为四种模式:国家(政府）保险型、社会保险型、储蓄保险型、商业保险型等。

就一个国家或地区而言，可能同时存在几种医疗保险制度．但一般都有一种主导模式可作为该国(地区)的代表。

一、国家（政府）医疗保险模式国家医疗保险或称政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业,通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费）医疗服务。

这种医疗保险模式的主要特征是：（1)医疗保险基金绝大部分来源于税收。

（2）政府卫生部门直接管理医疗服务机构,医院建设与日常运行经费通过政府预算下拨 (3）覆盖面广,免费或低收费。

（4)市场化程度低，或几乎不利用市场机制。

实施这类模式的国家可以英国、加拿大、原苏联及东欧国家为代表.二、社会保险模式社会保险制度是由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，是社会保险体系的一个子系统.社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予补贴.社会医疗保险制度一般以德国为代表，欧洲多数国家、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。

三、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度筹集医疗基金, 是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。

与“横向" 筹资,通过参保人群的统筹共济来分担疾病风险不同，储蓄保险是以家庭为单位“ 纵向” 筹资，储存一定数额基金，延续使用, 缓解疾病风险，可以逐步积累, 具有一定优点：（1）有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。

（2) 能更好地解决老龄人口医疗保健需要的筹资问题,避免老一代人的医疗保健费用负担转移到下一代的身上.储蓄医疗保险模式以新加坡为代表.四、商业性医疗保险模式商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应, 它按市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖。