心血管病二级预防用药[研究知识]

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心律失常
• 室性早搏：β受体阻滞剂（小剂量）—器质性病变—胺碘酮+ACEI • 房颤：复律药物（胺碘酮、多非利特）+预防血栓药物 • 预防血栓药物：
复律成功：华法林至少四周 复律失败：华法林+小剂量阿司匹林/氯吡格雷 ，终身服药
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合并高血脂和/或糖尿病
• 应用他汀类药物，使得LDL-C＜70 mg/dl • β受体阻滞剂，ACEI类药物，醛固酮拮抗剂 • 糖尿病患者，二甲双胍是有效的一线药物治疗，对无禁忌证者有益
处
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静脉血栓栓塞
• 肝素——肝素+华法林（4~5天）——华法林
• 小剂量阿司匹林（75~81 mg/d）+华法林
3个月：由于一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成 的首次发作深静脉血栓（DVT） 3~6个月：由于一过性/可逆性血栓形成的危险因素造 成的首次发生的肺栓塞（PE） 6~12个月：首次发生的特发性DVT/PE ≥12个月：复发、特发性静脉血栓栓塞（VTE）；合 并肺心病；血栓形成的危险因素持续存在
物
• 为达到血压目标需要时可加用其他药物，如钙拮抗剂、利尿剂（噻
嗪类）
• 联合用药：2种或3种 • 难治性高血压：钙拮抗剂+肾素血管紧张素系统抑制剂+利尿剂
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换瓣术后
• 他汀类+ACEI+抗凝+利尿
• 抗凝（根据INR）：阿司匹林（小剂量）+华法林
• 机械瓣膜：终身服药 • 生物瓣膜：至少3个月
磺达肝癸钠2~8天
• 心肌梗死：： β1受体阻滞剂、ACEI/ARB/醛固酮拮抗剂
• CABG术后：应于 6h 内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡
格雷代替。
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高血压
• 血压＞140/90 mmHg的患者应当在耐受的情况下接受降压药治疗
• β受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为起始药
• β受体阻滞剂：倍他乐克等 • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：ACEI/ARB/醛固酮抑制剂 • 降脂类药物：他汀类药物 • 抗血小板/抗凝药物：阿司匹林、波立维、华法林
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心血管疾病二级预防用药中常见疾病
静脉血栓栓塞
合并高血脂及糖 尿病
心律失常
冠心病
慢性心衰
高血压
换瓣术后
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用药注意事项
β受体阻滞剂：
• 逐渐加量，缓慢撤药
• 心率观察Βιβλιοθήκη Baidu静息心率60次/分
• 注意不良反应
✓ 支气管痉挛性哮喘
✓ 症状性低血压
✓ 心动过缓（＜60 次/min） 或二度二型以上房室传导阻滞 ✓ HF 合并显著水钠潴留需要大剂量利尿 ✓ 血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物
β阻滞剂可降低心源性死亡、 心脏性猝死和再梗死发生 率，从而提高患者生存率达 20%～25%。
Rule of thumb:3 beats less per minute Prolongs life by 3
years
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39项试验的荟萃分析结果显示 ACEI对心衰的显著益处
ACEI组降低24％ ACEI降低35％
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增强依从性
• 准确告知药物作用 • 告知可能出现的不良反应及应对方法 • 指导服用方法：时间 • 告知复诊时间 • 强调自主停药的危害
服药时间
餐前：饭前30min 餐中：饭前饭后片刻， 或进食少许后
晨服：清晨起床后
睡前：睡前半小时
空腹：饭前1小时或饭 后2小时
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β受体阻滞剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂 他汀类药物 抗血小板聚集/抗凝（阿司匹林）
冠心病
• 根据美国最新指南： • 如无禁忌证，所有冠状动脉疾病患者都推荐使用阿司匹林 • 在治疗性生活方式改善的基础上，应在没有禁忌证或未报告不良反
应时处方他汀治疗
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冠心病
• 慢性稳定性心绞痛：β1受体阻滞剂+硝酸酯类（停）
• PCI术后：阿司匹林+氯吡格雷（12个月），低分子肝素或肝素，或
P<0.001
P< 0.001
总死亡率
因心力衰竭 住院或死亡 3
二级预防用药情况
中国心血管疾病二级预防用 药：
抗血小板药物使用率只有 15.5%，β受体阻滞剂使用率只 有6.8%，二级预防最重要药物 他汀的使用率仅为2%
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常见心血管疾病的用药
药物的注意事项
用药依从性
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心血管疾病二级预防药物
服用时间 根据医嘱服药 可根据医嘱服药，一般1次/天，空腹 1次/天，晚饭后 1次/天，饭后
降压，降 心率
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晨起
β受体阻滞 剂
降脂，抗 凝
晚饭后
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增强依从性
中国ACS患者住院及出院后他汀治疗率
78% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% ACS住院
63% 出院带药
57.90%
13%
门诊
ACS再入院前
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• 王惠琼：“冠心病患者二级预防用药依从性及其影响因素分析”
患者家庭人均年收入、出院时间、自理能力、用药知识、药品费用、 对冠心病的了解及药品不良反应等是影响患者用药依从性的主要因素
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用药注意事项
ACEI:低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳 嗽、血管性水肿
醛固酮拮抗剂（螺内酯）：男性乳房增 生和乳腺疼痛
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用药注意事项
他汀类药物：
• 注意肝功能 • 横纹肌溶解：肌肉酸痛，无力，发热，CK等 • 注意复诊 • 坚持服用
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用药注意事项
阿司匹林：
• 出血并发症 • 胃肠道刺激症状:胃溃疡——服用抑酸剂 • 腹泻 • 皮疹等
心血管疾病康复指导 二级预防用药
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《中国心血管病报告2013》发 布。报告显示：
全国约有2.9亿人患有心血管疾 病，心血管病死亡占城乡居民 总死亡原因的首位，农村为 38.7%，城市为41.1%
每5个成人中有1人患心血管病
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阿司匹林可使致死性急性 心肌梗死（AMI）的发病 率降低 34%
华法林：
➢ 起始剂量为2~3mg/次/日， 之后根据INR数值调整药物 剂量
➢ 用药期间注意出血倾向 ➢ 严重出血倾向，及孕妇禁用
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慢性心衰
• β受体阻滞剂（β1）+ACEI/ARB+他汀类 • 醛固酮抑制剂（射血分数<35%且心功能≥Ⅱ级首选） • 有充血症状： β受体阻滞剂+ACEI/ARB+利尿剂 • 洋地黄：射血分数＜45%的Ⅱ~ Ⅵ级（上述治疗后）