根本原因分析法..
质量管理新七大手法
质量管理新七大手法
1.循环改进法：通过不断循环、观察和改进过程，提高产品和服务的质量。
这包括周期性的评估、分析和改善流程，以便及时发现和纠正问题。
2.根本原因分析法：通过深入分析问题的根本原因，找出解决问题的最有效方式。
这种方法追求解决问题的根本原因，而不仅仅是解决表面问题。
3.统计质量控制法：通过收集和分析大量的数据，以便全面了解产品或过程的质量状况。
这种方法依赖于统计学方法，可以帮助检测和预测潜在的质量问题。
4.团队协作法：通过组织跨职能团队合作，共同解决质量问题。
这种方法侧重于团队成员之间的沟通和协作，以促进知识共享和问题解决。
5.风险管理法：通过识别、评估和控制潜在的风险，预防质量问题的发生。
这种方法强调在产品或过程设计阶段就要考虑和管理潜在风险，以减少质量问题的出现。
6.质量成本管理法：通过分析和管理质量产生的成本，以便优化质量控制活动的投入和产出关系。
这种方法考虑到质量活动和成本之间的关系，以便有效地分配资源，提高质量水平。
7.顾客导向法：将顾客的需求和期望置于优先位置，以满足顾客对产品或服务的质量要求。
这种方法强调从顾客的角度看待质量，以便提供满足顾客期望的产品和服务。
根本原因分析法范文
根本原因分析法范文1.问题定义：明确问题的表象和具体的现象，将问题描述清楚。
2.数据收集：收集与问题相关的数据和信息，包括问题发生的时间、地点、频率，问题影响的范围等。
3.问题分析：将问题拆解为不同的部分，进行逐一分析，找出问题的各个方面。
4.根本原因识别：利用不同的工具和方法，如鱼骨图（也叫因果图）和5W1H法，找出问题的根本原因。
5.解决方案制订：根据根本原因的分析结果，确定相应的解决方案。
例如，如果问题的根本原因是人为因素，可能需要加强员工培训；如果问题的根本原因是设备故障，可能需要进行设备维修或更换。
6.解决方案实施：根据制订的解决方案，进行相应的实施操作。
需要明确责任人、时间计划和资源需求等。
7.结果评估：在解决方案实施后，评估解决方案的效果。
如果问题被解决，可以进行总结和分享经验；如果问题仍然存在，可能需要重新进行根本原因分析。
根本原因分析法的核心思想是从问题的根源入手，避免将问题局限于表面症状。
通过找出根本原因，可以对症下药，避免问题不断反复出现。
相比于简单地解决问题，采用根本原因分析法可以提高整体效率，避免重复工作，节省资源。
需要注意的是，根本原因分析法需要进行充分的数据收集和信息搜集，只有通过全面的分析才能找出真正的根本原因。
此外，根本原因分析法是一项系统性的工作，需要有组织、有计划地推进，确保每个步骤都得到充分的考虑和实施。
综上所述，根本原因分析法是一种有效的问题解决工具，通过分析问题的根本原因，可以找出解决问题的途径，提高工作效率，节约资源。
在实践中，需要灵活运用各种工具和方法，保持全面、系统的思考。
持续质量改进方法--根本原因分析
2.找出直接原因(近端原因) 此步骤的重点是确定发生该事件最直接相关的原因。 直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外 在环境因素和其他因素等。 直接原因的确定方法常采用鱼骨图。在使用上述工 具和方法分析导致事件发生直接原因的同时，需进一步 收集佐证直接原因资料，并且评价直接原因干预措施的 效果。 在实际工作中，事件发生的首要问题就是找出直接 原因后，并在第一时间采取针对性措施，以避免损害的 扩大和不良事件再次发生，降低影响。
（四）案例分享 【应用根本原因分析防止精神病人自杀】
“亡羊补牢”
3.应用范围
（1）警讯事件：个案非预期的死亡或非自 然病程中永久性的功能丧失，或发生下列事件： 如病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的 血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误 等事件。
（2）造成严重后果的不安全事件，即SAC 风险评估为一级或二级的事件。 （3）系统问题的事件或有特殊学习价值的 事件 （4）SAC风险评估为三级或四级但发生频 率高的事件。（如相同意外事件一个月发生2 次或2次以上）
• Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第二层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第三层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
（2）确认问题时，需问“4WlE” 即出现何种问题(What)、在何处发生 (Where)、在何时发生(When)、为什么发生 (Why)及达到何种程度(Extent)，并确认事件发生 的先后顺序。问题定义应简单明确，要说明“做 错了什么”“造成了什么后果”，而不是直接跳 到“为什么会发生”，要避免在事实完全理清之 前就妄加推测。如果发生的事件与操作流程相关， 那么就要判断是否与规定流程一致。
根本原因分析法
根本原因分析法根本原因分析法是一种问题解决方法，其主要是通过找出问题发生的根本原因，实现对问题的有效解决。
它可以把复杂的问题变成简单的，并且深入到根本原因上进行分析、推断。
这些原因可以分为内因和外因，也可以用时间序列的分析方法把问题分解开来，以便于一一分析。
根本原因分析法是根据专家经验而采取的一种简便有效的问题解决方法。
它主要由五个步骤组成：1.明确问题：确定问题的类型和范围，看它是一个技术的问题还是一个管理的问题，以及问题的具体描述。
2.收集信息：调查问题发生的前因、过程、历史和一般信息，以及现象背后的可能原因。
3.分析数据：对收集的信息进行分析和整理，归纳出关键原因，分解现象背后的本质。
4.确定原因：根据分析结果得出可能的原因，找出可能的调整目标。
5.做出决策：根据原因和最佳结果，提出方案和行动，实施解决方案。
根本原因分析法有很多优点：一是以简单粗暴的方式解决复杂的问题，有利于对复杂问题有效规划，从而提高效率和节省成本；二是可以节省时间和精力，可以很快的解决问题；三是可以根据解决问题的方法、思路，激发新的创造性思维，从而激活个体潜能；四是有助于形成团队凝聚力，并能更好的控制和弥补预期目标；五是可以寻求新的发展方向，在解决问题的同时，还可以发现新的机遇，从而提高绩效。
因此，根本原因分析法在许多领域中都被广泛使用，例如，在企业管理中，利用它可以帮助企业了解原因，实现企业的优化；在技术研究中，也采用它来发现问题的原因，以便对其进行有效的解决；在科学研究中，也借助它发现科学现象的根本原因。
总之，根本原因分析法是一种实用而有效的问题解决方法，它可以有效地处理复杂的问题，从而提高工作效率和绩效，有助于企业、团队等的发展。
质量管理工具之根本原因分析
质量管理工具之根因分析一、根因分析根本原因分析(rootcauseanalysisRCA)是一种回溯性失误分析方法。
适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本;找出问题的根本原因找到问题解决办法;制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
二、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤:①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因:针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
三、使用方法及注意事项1.根本原因分析法常常被用在护理不良事件讨论分析过程中，如根本原因分析法在住院病人压床管理中的应用、在减少输液外渗的应用、在住院病人压疮管理中的应用、在预防病人跌倒中的应用等。
根本原因分析法5个流程
根本原因分析法5个流程1了解问题根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）是基于深入探索、分析和研究以及实施应对措施来解决问题的一种重要方法。
了解问题是RCA过程的第一步，在这一步中需要把问题名称以及背景、详细信息等完整地记录下来，以便之后的研究、分析、归纳等活动都能够建立在同一起跑线上。
2收集信息收集信息需要不断地研究，从分析问题发生的情况，到挖掘受众的反馈，给出各种可能的解答，直至找出真正的解决之道为止。
这一步除了可以收集现有的文档材料信息外，还可以通过采访、实地考察等手段来了解问题的实际情况。
3根据事实确认原因在根据事实确认原因的过程中，从所获取的信息进一步提取有效要素，排除无效要素，并形成可能原因。
然后对可能原因进行交叉对比分析，再根据深入钻研论证和结合实际情况，最终归纳得出根本原因。
4制定行动计划制定行动计划的目的是为了避免这一问题再次发生，因此需要分析已经定出的根本原因，构建合理有效的应对措施，并将这些措施落实到分配任务、许诺礼遇、实施培训、重新调整标准等方面，之后对实施措施的结果进行定期监测和跟踪，推动整个实施计划的有效落实，从而防止问题的再次发生。
5跟踪评估根本原因分析的最后一步就是跟踪评估，也就是实施计划之后反馈回来的跟踪报告，以及对实施情况的一次评估。
跟踪报告上的信息可以帮助我们再次确认我们为了应对相关问题所有采取的措施，从重新定义标准到实施培训，都是否产生了负面影响，或者是否满足了预期效果，这些信息可以用来改善当前的实施效果。
综上所述，根本原因分析法是一种有用而简单的解决问题的方法，它可以从现有信息中提炼出有效要素，查明根本原因，制定合理可行的行动计划，并跟踪评估措施的实施效果，从而解决问题的深层次发生机制，避免问题再次发生。
根本原因分析法的名词解释
根本原因分析法的名词解释在现代社会中，各种问题的产生和解决是一种日常的现象。
然而，为了有效解决问题，我们必须深入研究其根本原因。
根本原因分析法是一种方法，通过对问题进行细致的研究和分析，以找到问题产生的根源，从而采取切实有效的措施加以解决。
一、理论基础根本原因分析法在管理学、工程学和心理学等领域得到了广泛应用。
其基本理论基础是“鱼骨图”（也被称为“因果图”），由日本质量管理专家本田宗一郎首次提出。
这个图形被用来呈现问题的根本原因与其相关的因果关系。
通过将问题细分为不同的因素，根本原因分析法能够揭示问题的本质，并为解决问题提供指导方向。
二、方法步骤根本原因分析法采用逐渐深入的分析方法，以确保找到问题的根本原因。
以下是一般的分析步骤：1. 定义问题：明确要解决的问题，并对问题作出合理的界定。
例如，如果公司销售额下降，问题可能是由于市场竞争加剧或者产品质量下降。
2. 收集数据：通过收集各种数据和信息，了解问题的背景和相关因素。
这包括市场调研、销售数据、客户反馈等。
3. 制作鱼骨图：根据问题的定义和收集到的数据，制作出一个鱼骨图。
图中的“头骨”代表问题，其“鱼骨”代表可能的原因。
这些原因可以是人员、方法、材料、机器、环境或测量等。
4. 分析原因：对鱼骨图上的各个因素进行详细分析和讨论。
使用工具如5W1H （谁、什么、为什么、在哪里、如何）等来帮助深入了解问题的根本原因。
5. 确定根本原因：通过讨论和分析，找到最有可能导致问题的根本原因。
这可能是一个或多个因素的综合结果。
6. 提出解决方案：根据找到的根本原因，提出相应的解决方案。
确保解决方案能够切实有效地解决问题，并预防问题再次发生。
三、案例分析为了更好地理解根本原因分析法的应用，让我们以一个实际案例为例进行分析。
假设某公司的销售额持续下降，管理层决定采用根本原因分析法来找到问题背后的真正原因。
他们通过市场调研、销售数据以及销售人员的反馈，收集了大量的数据。
根本原因分析
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段
个案发生过程（What happened） 第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ） 第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相 关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
RCA起源
RCA
根本原因分析法提倡建立“持续改进” 的企业文化，有效促进了企业内部对话与团 队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析 调查，找出事故发生的根本原因，以及会引 发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有 效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题， 实现“主动性维护”。RCA 既能用于作处理 突发的重大事故，又可用于处理长期出现的 异常状态。
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步
找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅 仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系 统化的问题处理过程，包括确定和分析问题 原因，找出问题解决办法，并制定问题预防 措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
瑞士奶酪理论
经验教训
要尽可能减少每一张奶酪上的“孔洞”，这意味着安全生产 中，隐患、违规绝不放过，“严格查对”的制度落实决不能 走过场，执行过程中不能有任何松懈和侥幸心理 善于发现安全隐患并有效阻塞疏漏，加强岗位风险提示和关 键环节风险控制。 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而 是要不折不扣的对其进行把关，坚持从零做起。
措施：如何可预防再次发生类似事件?
（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出 改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
质量问题分析方法
质量问题分析方法一、引言质量问题分析方法是指通过系统性的分析和研究，识别和解决产品或者服务中浮现的质量问题的方法。
质量问题的存在可能会对企业的声誉、客户满意度和经济效益产生负面影响，因此，采用科学有效的质量问题分析方法对问题进行深入分析和解决具有重要意义。
二、质量问题分析方法的分类1. 5W1H分析法5W1H分析法是一种常用的问题分析方法，包括What（是什么问题）、Why （为什么问题）、When（何时发生问题）、Where（问题发生的地点）、Who（谁负责问题）、How（如何解决问题）。
通过对这六个问题的分析，可以全面了解问题的背景、原因和解决方案。
2. 根本原因分析法根本原因分析法是通过追溯问题的根本原因来解决质量问题。
常用的根本原因分析方法包括鱼骨图（也称为因果图）和5Why法。
鱼骨图将问题作为鱼骨的“头”，将问题的各个方面作为鱼骨的“骨”，通过分析各个方面的原因，找出问题的根本原因。
5Why法是通过连续提问“为什么”来深入挖掘问题的根本原因。
3. 统计分析法统计分析法是通过对质量问题的数据进行统计和分析，找出问题的规律和趋势，从而确定解决问题的措施。
常用的统计分析方法包括直方图、散点图、控制图等。
通过对质量问题数据的可视化和数学分析，可以更加直观地了解问题的特点和变化趋势，为解决问题提供依据。
4. 交叉分析法交叉分析法是通过对质量问题的不同维度进行交叉比较和分析，找出问题的关联性和影响因素。
常用的交叉分析方法包括帕累托图和因果关系图。
帕累托图通过按照贡献程度排序，找出对问题影响最大的因素；因果关系图通过分析问题的因果关系，找出问题的关键因素和解决方案。
三、质量问题分析方法的应用案例以某电子产品创造企业的质量问题为例，使用以上提到的质量问题分析方法进行分析和解决。
1. 5W1H分析法What：产品浮现性能问题。
Why：生产过程中使用了低质量的零部件。
When：问题在最近几个月内频繁浮现。
根本原因分析法的实施步骤
根本原因分析法的实施步骤什么是根本原因分析法根本原因分析法（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种系统性的问题解决方法，旨在找出问题背后的根本原因，以便采取有效的措施来防止问题再次发生。
采用根本原因分析法可以帮助组织有效地应对问题，提高问题解决的效率和质量。
根本原因分析法的实施步骤根本原因分析法主要包括以下步骤：1. 定义问题首先，明确问题的性质和范围。
清楚地定义问题有助于后续的分析工作。
2. 收集数据收集与问题相关的数据是进行根本原因分析的重要步骤。
可以通过观察、记录、访谈等方式收集到的数据，包括定性数据和定量数据。
3. 分析数据在这一步骤中，需要对收集到的数据进行仔细分析，以发现潜在的根本原因。
可以借助统计方法、质量工具等对数据进行分析和处理。
4. 识别根本原因根据对数据的分析，确定导致问题发生的根本原因。
在这一步骤中，需要综合考虑各种因素，并采用逻辑推理等方法进行判断。
5. 制定解决方案在确定了根本原因后，需要制定相应的解决方案来解决问题。
解决方案应当具体、可行，并能够从根本上防止问题再次发生。
6. 实施解决方案将制定的解决方案付诸实施，并确保实施过程中的有效性和可持续性。
在这一步骤中，需与相关人员密切合作，进行实施过程的监控和控制。
7. 验证解决效果解决方案实施后，需要及时验证其效果。
通过对解决方案实施后的结果进行观察和评估，以确保问题得到有效解决。
8. 总结经验教训通过对问题处理过程的总结，总结经验教训有助于改进整个问题解决过程，并为将来遇到类似问题时提供参考。
9.制定持续改进计划在根本原因分析的基础上，制定持续改进计划以防止类似问题再次发生。
持续改进是一个循环过程，需要不断优化和改进。
示例下面通过一个示例来说明根本原因分析法的实施步骤：问题定义：生产线出现频繁停机现象数据收集：通过记录生产日志、观察生产现场等方式，收集停机记录、设备故障信息等数据。
数据分析：对收集到的数据进行汇总和分析，发现故障主要集中在某台设备上。
质量工具-根本原因分析六步法
否 2做家13...寻完考)这找成虑六更任使步多何用(如其的被，它信忽工更息略序高和的，级资步数的源骤据，工，重具专
根本原因已确定！接下来, 确定并实施合适的对策
的数量
作比较分析(识别线索,减少可能原因的数量) 替代工具: 如有数据可用柏拉图法, 也可根据经验投票决定
运用鱼骨图,确ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ最可能的原因
步骤5: 找出根本原因
步骤6: 验证根本原因
对每个可能性高的原因,问5WHY(5个为什么) (找每一层的为什么时可能不止一个为什么)
找出根本原因(有时不止一个)
找通出过的根原本因原能因否 检的查验清证单
p.1
6 根本原因分析 步法
步骤1： 问题是什么
立即针对当前情况采取行动,问题得到控制 如何预防问题再次发生？
问题是什么
步骤2： 了解流程
收集和问题有关数据和信息, 画出流程图(粗略)
步骤3: 找出所有可能的
原因
(团队合作,运用画头出脑因风果暴图法(鱼,自骨上图而)下或由下而上)
步骤4: 减少可能原因
2.根本原因分析法(RCA)
确实将老伯为跌倒高 风险交班
当班护士每2小时探视 病人
孙女通知医护人员老伯 孙女约于5:50上厕所 躺在床边且头部有伤口， 及外出 老伯后来表示因想上厕 所，下床时不小心跌倒
外出时告知医 护人员
是否 发生 差异 否 否 是
否 否 是
差异或问题
未确认家属是 否了解宣教内 容
外出未告知医 护人员，留老 伯独自一人
（2）老伯被评估的结果为跌倒：“高风险”病人，于是依照医院的规定给予应有的处置，包括 宣教说明，让老伯以及在场的家属都了解跌倒的风险以及注意事项，这点也都有记录于病历 中；之后每一班护士也都有注意老伯的情形，并依照依照给予适当的手部约束。
（3）除了护理常规处置例如：给药、注射、抽血等工作外，每一班护士都会去察看老伯的状 况至少一次，了解跌倒预防的情形，也都记录在病例中。
RCA步骤三：还原现场
从以上的过程加以整理，可以得到一个概况， 环绕着“跌倒”这样的事件发生与否。从流 程来进行时间序列记录，可以总结如下：
事件发生 事件 日期/时间
RCA步骤三：还原现场
补充说明材料
正确执行程序
5月7日 17:57 5月7日 18:16 5月7日 20:09
5月7日 22:30 5月8日 00:10 5月8日 6:20
当天晚上，老伯因出现幻视、幻听出现胡言乱语，孙女平日也 很少与他沟通，不知道老伯有何不舒服，仅能在旁相陪伴，老伯迟 迟未能入眠，有时在病床上手脚乱动挥舞，孙女制止仍常常无法安 静下来。到了清晨六点，孙女醒来去上厕所，一段时间后回到床边 时发现老伯已经躺在床旁的地上，意识不清。医护人员赶到，发现 老伯头部出现肿胀的伤口并有皮内出血，于是紧急外诊。
…
RCA的好处
四是：可了解部门缺少 哪些资料，从而帮助建 立健全医疗护理不安全 事件资料库。
根本原因分析法
根本原因分析法根本原因分析法是一种用于解决问题和找出问题根本原因的有效方法。
它通过不断追溯问题的根源，找出问题的根本原因，并采取有针对性的解决措施来解决问题。
下面将详细介绍根本原因分析法的基本原理和应用方法。
根本原因分析法是源于Toyota生产方式中的“五个为什么”方法。
它通过反复提问“为什么”，逐渐深入实质问题的背后，找到最根本的原因。
这种方法强调不断追问和反思，以便抓住问题的本质。
在使用根本原因分析法时，首先需要明确问题的性质和表现，然后提出一个明确的问题陈述。
接着，追问“为什么”来研究问题的根本原因。
每次追问都要针对前一个答案，逐渐向上追溯，直到找到最根本的原因。
在整个过程中，需要保持冷静和客观，认真思考每个问题的答案，并通过逻辑关系找出问题的本质。
根本原因分析法的应用十分广泛。
它可以用于生产过程中的问题解决，如减少生产停机时间、提高生产效率等；也可以用于服务行业中的问题解决，如提高服务质量、优化客户体验等。
此外，根本原因分析法还可以用于个人问题的解决，例如提高工作效率、改善人际关系等。
根本原因分析法的优点在于它能够揭示问题的根本原因，并提供有针对性的解决方法。
通过逐步追问，可以逐渐排除非根本原因，将精力集中在最关键的问题上。
这样可以避免盲目行动和无效投入，从而更加高效地解决问题。
当然，根本原因分析法也存在一些挑战和限制。
首先，这种方法需要深入思考和分析，对问题有一定的了解和洞察力。
其次，问题的根本原因可能涉及多个方面，需要综合考虑，在找出最终原因之前需要花费较长时间。
最后，根本原因分析法需要有足够的耐心和毅力，因为它可能需要多次追问才能找到确切的答案。
总之，根本原因分析法是一种高效解决问题和找出问题根源的方法。
通过不断追问“为什么”，可以找到问题的根本原因，并采取有针对性的解决措施。
虽然该方法需要一定的思考和耐心，但它可以帮助我们更好地理解和解决问题，提高工作效率和生活质量。
所以，无论是在工作还是生活中，掌握根本原因分析法都是一种非常有益的能力。
根本原因分析法的流程
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根本原因分析法PPT课件
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别
的低龄患儿？
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改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，
为
设备
家属失责
人
饮水机插电源 床挡未上到最高
重视不够 护士、护工人员
短缺
安全隐患意识差
年龄小
什
么
病人
无自我防护意识 患
无相关的健康宣教
儿
预防烫伤相关措施不健全
水杯放在床头桌
会
患儿监护责
看护不到位
烫
制度
任不明确
环境
伤
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确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是： 1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
7
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
8
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找 出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。
RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。
RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
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医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
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1、看护患儿的职责没有明确规定； 2、未对相关人群进行安全防范的针对性教育 培训；
1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？ 2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专
门看护个别患儿的？ 3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别 的低龄患儿？
改进措施
针对根本原因提出改进措施： 即建立照看患儿人员管理规定，明确职责； 对相关人员实施安全防范理念及措施的培训， 并作为常规、持续性的培训； 加强病房安全管理，列入年终考核计划。
RCA前的准备
成立RCA小组，确立调查的时间点为手术日 当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。 收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为 患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日 白班的护理人员及护工，患儿的家长，护士 长等。
找出近端原因
原因一：护士忙于进行上午的集中治疗工作，
无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护 工； 原因二：护工清点病员服。离开患儿时未把 床挡上到最高，以致患儿可以下床； 原因三：未对家属进行安全宣教，以致家属 在探视时自行插上饮水机的电源； 原因四：交接班时未把安全列入交接班内容， 以致未发现饮水机接电源； 原因五：患儿术前水杯仍留在床头桌上，导 致患儿口渴时有容器盛水。
？选择找出谁要为事故受责和受罚——当组织的 人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告 事故，除非实在没有办法掩盖。这使得小问题恶 化，直到它们变成大问题，实际上这是非常耗成 本的方法
？选择关注每一个意外事件，并识别那些损失潜 在性高的事件—— 我们可以用行动表明，组织的 目的是为了修正问题，而不是为了咎责。当这成 了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整 个团队的机能将更完善。
医疗安全（不良）事件记录卷（医疗）
1、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 2、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 3、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 4、科室医疗纠纷（事故）预警报告表 5、科室不良事件上报表（2份） 6、科室讨论分析记录 7、上半年分析总结记录 8、下半年分析总结记录 9、年终分析总结报告
【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达 患者安全管理取得的成效。 （科主任例会分析、医 疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会 议记录、重大事件分析 ）
主 要 内 容
RCA的概念 RCA的目标 RCA的四个阶段 RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会做出什么选择？
？选择忽略未遂事件 —— 因为不愿花费资源去调 查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是小精 明大愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的 免费机会，防止将来造成伤害。
RCA的基本原理—瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据原因分为前端诱发性失误和后端 潜在性失误。前端诱发性失误主要发生于工作人员的 不安全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发 现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、 组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造 成安全上的威胁，因此，修复潜在性失误更为重要。
步骤一：组成RCA团队
小组成员为事件发生流程中的一线人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十个人 成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析
技巧 组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关 专业知识并能主导团队运作）
第一阶段：进行RCA前的准备
对于轻微的异常事件：
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件还原并确认问题(原因分析)
首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、
时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表” “时间序列表”等工具来确认事件发生的先 后顺序。 做错什么事 造成什么结果 不是直接放在“为什么会发生”
第二阶段 找出近端原因
医疗安全（不良）事件记录卷（护理）
1、护理安全员职责 2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法 3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程 4、科室不良事件报告表（2份） 5、护理不良事件统计表 6、护理不良事件讨论分析记录 7、护理不良事件汇总分析表 8、压疮预警表 9、跌倒/坠床预警表
医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！ 任何阶段、任何工作人员 都是关键！
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
根本原因分析法（RCA）
RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找
出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关 注问题的表征。 RCA是一项系统化的问题处理过程，包括确定 和分析问题原因，找出问题解决办法并制定问 题预防措施。 RCA是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方 面，而非仅限于个人执行上的检讨。
RCA的进行阶段
第一阶段 个案发生过程 ●组织RCA小组 ●定义要解决的问题 ●资料收集
第二阶段 近端原因为何？ ●寻找所有和事件可能的原因 ●时间及流程确认 ●操作人为设计等因子分析
第四阶段 设计并执行行动计划
●发展改善行动
第三阶段 根本原因的确认
●问为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
可由单一人进行，如主任、护士长或质量管
理人员 要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀 的分析技巧
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：事件调查与资料收集
事件调查主要是为了能给后续分析提供证据，
避免重要细节随着时间而淡忘。 资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、 发生地点和方法流程等内容。
从系统因素中筛选出根本原因：
当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因
素而再发生？ 原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生 吗？ 答案为【否】者为根本原因，【是】为近端 原因 列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源 系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、 组织领导及沟通系统)； 从系统因子中筛选出根本原因； 确认根本原因间的关系。
头脑风暴法（Brain
第四阶段 制定和执行改进计划
根本原因分析（RCA）案例应用
案例资料：患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：
先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30 日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点 多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下， 到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发 红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷 后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12： 00病人前往手术室时，眼睑下微红面积 3cmx2cm，其中有0.2cmx0.4cm颜色较深。
列出可能造成事件的医疗操作程序、执行过
程是否与设计相一致，另一方面评估设计的 操作程序是否有问题； 列出事件的近端原因(人为因子、技术因子、 设备因子、可控制及不可控制的外在环境因 子、其他因子)； 该步骤中可以采用“鱼骨图”‘‘原因树” 和“推移图”等工具来找出近端原因。
第三阶段 确认根本原因
错误共享，问题管理 营造良好的安全理念
患儿烫伤案例鱼骨图
为
设备
饮水机插电源
床挡未上到最高 无相关的健康宣教
家属失责
人
年龄小 病人 无自我防护意识
什
重视不够 护士、护工人员 短缺 安全隐患意识差 预防烫伤相关措施不健全
么
患 儿
水杯放在床头桌 看护不到位
会 烫
制度
患儿监护责 任不明确
环境
伤
确认根本原因
根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是：
昨晚深夜 昨晚深夜2 2点才睡着 点才睡着 为什么昨天失眠呢？
WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY
问题表象 直接原因 (中间原因) 根本原因
RCA的积极作用
医疗不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它与 人为因素、设备因素、可控制度及不可控制的外在 环境因素等密切相关 根本原因分析法可对医疗不良事件形成的多种因素 进行分析，从而达到以系统改善为目的，而非将问 题归结于个人行为，使医务人员能够更加深入而且 广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作 程序以减少失误的发生 所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的工作 流程，不断提高医疗安全质量。
今天上班迟到了 今天上班迟到了10 10分钟 分钟
案例－迟到
出门比平时晚 出门比平时晚15 15分钟 分钟
为什么会迟到？
为什么会比平时晚出门？
起床比平时晚了 起床比平时晚了
没有被闹钟闹醒 没有被闹钟闹醒源自为什么闹钟闹不醒你？为什么起床会晚
睡的太熟了 睡的太熟了, ,没听到 没听到
为什么睡的太熟呢？
RCA的核心价值
分析着眼于整个系统及过程，而非个人执行
上的咎责。 是找出预防措施的必备工具。 可有效的预防类似事件不再发生。 最终结果是产出可行的“行动计划”。 营造良好的医院安全文化。
RCA成功要素
领导阶层的支持与参与
团队运作的实际功能发挥 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
进行RCA的主要目标—发掘
问题：发生什么事？
原因：事情为什么会进行到此地步？
提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记 录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通 过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原 因
措施：如何可预防再次发生类似事件？
找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问 题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正 的办法，从而有助于整体改善和提高。
根本原因分析法（RCA）的起源
根本原因分析法（RCA）起源于美国海军核
部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查， 促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得 到广泛的传播。经过30年的发展，根本原因 分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电 力、制造等行业，被证明是非常实用有效的 事故分析方法。 美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件 调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提 升病人安全的重要方法之一。