围术期镇痛新进展

56
Eisenberg et al .2001.92:11 Pain
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Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery
48
Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain
28
Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica
两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中 枢神经敏感化发生。
围术期镇痛新进展
从急性到慢性手术后疼痛
组织损伤
COX-2在中枢和外周 表达增加
前列腺素E 受体
前列腺素E
神经元疼痛阈值降低
神经元细胞膜活性增加
P
钠离子通道
Woolf CJ et al.Science, 2000；288:1765-8.
从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防
围术期镇痛新理念
围术期镇痛新进展
麻醉医师的 工作内容
术前访视 评估
实施麻醉 确保苏醒
疼痛治疗
在手术中 尽力保证 患者安全
重症患者 及新生儿 的抢救
科学研究
人类与疼痛的抗争
止痛 安全镇痛
发现止痛物质 新药的研制
最小有效剂量 个体化给药 PCA
舒适镇痛
多模式镇痛 超前镇痛
围术期镇痛新进展
疼痛对机体的影响
（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢 复的延迟；
（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿 潴留；
（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机 体活动并促进深静脉血栓形成；
（7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发 术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解 代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；
80%的患者报告疼痛为中重度
超过一半的患者报告术后 镇痛不足
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107. 围术期镇痛新进展
围术期镇痛新进展
从急性到慢性手术后疼痛
痛觉过敏
10 9.2
疼痛反应的敏感性增强
8
疼
6
痛
刺激导致的疼痛强 度×疼痛反应的敏 感性增强
伤害
强4
度
2
刺激导致的疼 痛强度×正常 疼痛反应
0.9 0
异常痛敏
× 刺激强度
1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. 2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006围; 3术1(期1):镇6-痛13新. 进展
从急性到慢性手术后疼痛
急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
手术
发生率（﹪）
参考文献
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
心脏手术
骨盆创伤 髋关节置换
25-56 19
Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS
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Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery
围术期镇痛新进展
术后慢性疼痛综合症的易发因素
术前因素：
术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等） 反复外科手术 心理脆弱者（如神经过敏症） 工作相关性损伤（work-related injury）
手术因素：
具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）
术后因素：
（8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、 不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措 的感觉、引发家庭危机；
（9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。
围术期镇痛新进展
疼痛对机体的影响
2、长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛
的危险因素； （2）术后长期疼痛（持续1 年以上）是行
手术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7
天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常 见和最需紧急处理的急性疼痛。
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
围术期镇痛新进展
手术后疼痛来源
手术后疼痛来源于： ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、 组织缺血等引起的伤害性刺激； ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经 损伤后的异常神经活动。
为改变的风险因素
围术期镇痛新进展
术后急性疼痛的传导途径
Biblioteka Baidu
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
脊髓丘脑束
脊髓背角
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
背根神经节
外周神经元
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
围术期镇痛新进展
1.转化 有害刺激在疼痛 受体被转换成神 经冲动
损伤
手术后疼痛
术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗 心理脆弱者（如神经过敏症）
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Lancet,2006,367:161围8-术16期25镇痛新进展
正常疼痛感受曲线
手术后疼痛 慢性疼痛
术后疼痛如果不能在初始状态下〝充 分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术 后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性 痛是术后慢性疼痛的主要类型。
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
围术期镇痛新进展
概述
治疗不足现象严重
超过230万美国人（77%） 每年经历术后痛
围术期镇痛新进展
疼痛对机体的影响
短期不利影响
（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有 不良影响；
（2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心 肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加；
（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条 有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺 功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼 吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道 泌物，导致术后肺部并发症；