围术期镇痛新进展
围手术期镇痛现状与思考
术后镇痛的需要
• 满足病人生活质量需要：“全程无痛”； • 适应日间手术“短、平、快”的节奏： • 适应快通道手术：65%（USA 2000）
71%（USA 2001） > 75% (USA 2003)；
10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USA
Pain experience Any pain Worst pain experienced
Slight pain Moderate pain Severe pain Extreme pain
Time since surgery Time since surgery
≤1 yr (n = 125)
2–5 yr (n = 125)
疼痛
什么是痛？ 麻醉医师怎样看待疼痛？ 术前是否需要镇痛？ 术中镇痛是否足够？ 术后镇痛的必要性 目前的术后镇痛状况 术后镇痛思考
什么是痛？
定义：疼痛是一种 与组织损伤有关的 不愉快主观感觉和 情感体验。
1、《疼痛诊疗学》第一版 谭冠先主编 2、IASP,国际疼痛研究协会
1、是躯体受到威胁的警报信号，
背根神经节
外周神经元
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
1.转化 有害刺激在疼痛 受体被转换成神 经冲动
损伤
围术期的镇痛理念
围手术期镇痛不仅仅指手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要
的是防止外周及中枢敏化的发生。
预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求
腰椎融合术围手术期疼痛管理的研究进展
腰椎融合术围手术期疼痛管理的研究进展摘要：近年来，随着接受腰椎融合手术患者的增加，出现了大量阿片类药物耐受情况，术后疼痛无法控制。
长此以往，还会引起生理神经系统的变化，演变为弥漫性疼痛综合征，严重危害日常生活。
加速康复手术的核心理念是根据多学科合作，改进围手术期治疗方法，减少住院天数和术后并发症，提高患者康复率，加快术后康复。
疼痛监测是时代发展的关键阶段。
一种优秀的疼痛管理方法不仅可以减少疼痛，还可以帮助患者减少住院天数，减少阿片类药物的使用，降低医疗费用，实现诊疗与经济的双赢。
本文详细介绍了腰椎融合手术围手术期疼痛管理机制、镇痛药物及相关镇痛技术的研究进展，为临床医学建立疼痛管理体系提供参考。
关键词：腰椎融合术；围手术期；疼痛管理1腰椎融合术的疼痛机制美国疼痛学会曾在1996年宣布疼痛是“第五生命体征”。
腰椎融合术的术后疼痛可能源自皮肤、肌肉、椎骨、椎间盘、小关节和神经组织等。
它的疼痛系统相对复杂。
首先，细胞损伤后，许多炎症因子如缓激肽、前列腺素和P物质在伤口部位形成，导致持续的局部刺激和周围损伤效应器阈值的降低。
在外周神经系统连续数据信号的驱动下，中枢系统也会更加敏感，进而产生神经元的外周和中枢感觉神经敏化。
第二，阿片类药物也会导致患者亚急性耐受和痛觉过敏，导致疼痛加剧，这与阿片类药的摄入量和持续时间呈正相关。
第三，炎症在阶段结束时消散，肝纤维化的级联反应逐渐导致伤口的硬膜外纤维化挤压腰神经，导致慢性腰痛。
此外，患者术后的心理压力和焦虑会严重影响免疫能力和循环系统的稳定性，导致疼痛阈值降低。
2疼痛管理模式2.1超前镇痛高级疼痛缓解是指一种手术前的渐进式损伤缓解干预，致力于预防手术过程中炎症损伤引起的疼痛致敏，提高患者术后感知的敏感性和阈值。
足够的高级疼痛缓解可以防止疼痛损伤效应器进入痛觉过敏状态，可以更好地控制手术后的亚急性疼痛，最终减少阿片类药物的消耗。
现在，先进的止痛方法已经非常适合腿部手术，尤其是膝关节镜检查患者。
iData_急性战创伤疼痛及围术期镇痛新进展_李林
摘要 ： 战伤疼痛严重影响军队战斗力 。 与外军对比 ， 我军目前在战伤镇痛方面的研究形势有待加强 。 本文就近十年来术后急性疼痛的易 感因素及机制研究进展 、 阿片诱导的痛觉超敏 、 术后持续性疼痛及其处置 、 围术期疼痛的基因治疗现状等进行回顾 ； 对多模式镇痛的临床 应用效果进行评价 ； 并介绍了未来可能应用于临床的局麻药控释技术 。 关键词 ： 急性战创伤疼痛 ； 围术期镇痛 ； 多模式镇痛 ； 缓控释技术 中图分类号 ： Ｒ 441． 1 文献标志码 ： A doi： 10． 3969 / j． issn． 16713826． 2013． 10． 37 3826 （ 2013 ） 10108503 文章编号 ： 1671-
战伤疼痛是导致指战员失能 、 影响军队战斗力的一个 也是军事麻醉学面临的首要挑战 。 近十年来 ， 尽 重要因素 ， 管新的标准 、 指南层出不穷 ， 来自世界各地的研究数据仍显 示 ： 由于多种原因的影响 ， 术后疼痛远未得到妥善处置 本文就急性战创伤围术期疼痛及镇痛进行综述 。 1 围术期镇痛现状 在美国仅 1 /4 的外科手术病人得到了充分的术后疼痛 治疗
［ 1］ Wu CL ，Ｒaja SN． Treatment of acute postoperative pain［J］． Lancet，2011 ，377 ： 2215 － 2225． ［ 2］ Phillip DM． JCAHO Pain management standards are unveiled［ J］ ． JAMA ，2000 ，284 ： 428 － 429． ［ 3］ Apfelbaum JL ，Chen C ，Mehta SS ，et al． Postoperative pain experience ： results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged［J］． Anesth Analg ，2003 ， 97 ： 534 － 540． ［ 4］ Sommer M ， de Ｒijke JM ， van Kleef M ， et al． The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients［J］． Eur J Anaesthesiol，2008 ，25 ： 267 － 274． ［ 5］ Zaslansky Ｒ ， Hertz D ， Brill S ， et al． Tracking the effects of policy changes in prescribing analgesics in one emergency department： a 10year analysis［J］． Eur J Emerg Med ， 2010 ， 17 ： 56 － 58． ［ 6］ Manchikanti L ，Fellows B ，Ailinani H，et al． Therapeutic use ， abuse ，and nonmedical use of opioids： a tenyear perspective ［J］． Pain Physician ，2010 ，13 （ 5 ） ： 401 － 435． ［ 7］ Vila H Jr，Smith ＲA ，Augustyniak MJ，et al． The efficacy and safety of pain management before and after implementation of hospitalwide pain management standards： is patient safety compromised by treatment based solely on numerical pain ratings ［J］ ？ Anesth Analg ，2005 ，101 （ 2 ） ： 474 － 480． ［ 8］ White PF ， Kehlet H． Improving pain management： are we jumping from the frying pan into the fire［J ］ ？ Anesth Analg ，2007 ， 105 ： 10 － 12． ［ 9］ Oderda GM ，Said Q ，Evans ＲS ，et al． Opioidrelated adverse drug events in surgical hospitalizations： impact on costs and
围手术期镇痛在骨科手术中的新进展
Ｚ ｏ ｇ ｕ ｈ ｎ ／ ｈｎ ｔｏ ｒｕ ｈ ｎ ｇ ｏＧｕＳ ａ ｇ Ｃ ｉａＪＯｒｈ ｐＴ ａ ｍａ，０１ ， ５ ８ ： ０ — ０ ＷＷ ｚ ｇｚ．Ｏ ２ ２ ２ （ ） ７ １７ ４ Ｗ．ｇ ｓｚＣ Ｂ
骨 科 围 手术 期 疼 痛 处 理 一 直 为 临床 所 关 注 ，传 统 的 镇 痛 方 案 多 为 模 式 单 一 的术 后 镇 痛 ， 物 使 用 量 大 ， 良反 应 多 ， 药 不
中国骨伤 ２ １ ０ ２年 ８月第 ２ ５卷第 ８期 Ｃ ｉａＪＯ ｔｏ ｒｕ ａ Ａ ｇ２ １ ， １ ５ Ｎ ． ｈｎ ｒ ｐＴａ ｍ ， ｕ ．０ ２Ｖｏ． ， ｏ８ ｈ ２
・
７０１・
・Leabharlann 综 述 ・ 围手术期镇 痛在骨科 手术 中的新进展
李剑 ， 文杰 翁
（ 京 医 科 大 学 临 床鼓 楼 医 院 骨科 ， 苏 南 江 南京 ２００ ） １ ０ ８
【 键 词 】 手 术 期 间 ； 镇 痛 ； 外 科 手 术 ； 综 述 文 献 关
Ｄ ：０３ ６ ￣．ｓ．０ ３ ０ ３ ．０ ２ ８ ２ ｏＩ １．９ ９ ｉ ｎ１０ — ０ ４２ １ ． ． ４ ｓ ００ Ｐ ｅｐ ｒ ｔ ｅ ｎ ｌｅｉ ｔｏ ａｄｃｓｒ ｅｙ Ｌ ａ ， ＮＧＷｅ－ｅＤ ｐ ｒ ｎ ｏ ｒ ｏ ａｄｃ ， ａ ｉ ｒｍ Ｔｗ ｒｏ ｅａｉ ａｇ ｓ ｉ ｏ ｈ ｐ ｅ ｉ ｕ ｇ ｒ Ｉ ｉ ＷＥ ｎ ． ｅ ａｔ ｔｆＯ ｔ ｐ ｅｉｓＮ ｎ ｎ Ｄ ｕ ｏ — ｖａ ａｎ ｒ Ｊｎ ｉ ｆ ｍｅ ｈ ｊｇ
疗 效 却 不佳 。 究 表 明 良好 的 镇 痛 可 减 轻 患 者痛 苦 ， 利 于 患 研 有
深 ， 积 极 治 疗 原 发 病 基 础 上 ， 科 围手 术 期 个 体 化 多模 式镇 在 骨
帕瑞昔布钠在围术期镇痛的新进展
帕瑞昔布钠在围术期镇痛的新进展发表时间：2015-07-02T15:01:08.427Z 来源：《医药前沿》2015年第7期供稿作者：金泳利黄学洙（通讯作者）[导读] 超前镇痛的本质就是防止中枢神经和周围神经的敏感化发生，从而到达术后镇痛的目的。
金泳利黄学洙（通讯作者）（延边大学附属医院麻醉科吉林延吉133000）【摘要】非甾体抗炎镇痛药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）是目前临床当中解决病人疼痛问题最常应用的药物之一，NSAIDs类药物经历了百余年的发展革新，目前临床上已经出现数十种化学结构不同的药物剂型，目前主要应用在解决急性疼痛和慢性疼痛的治疗当中，尤其是应用在慢性骨骼肌肉炎症性疾病中。
帕瑞昔布钠作为高选择性的COX-2的抑制剂，已经在全世界20多个国家开展使用，成功应用在妇产科手术、骨科手术、口腔科手术、整形科术和普外科手术的术后镇痛处理中，以往所使用的阿片类药物虽然镇痛效果明显但是其副作用一直困扰着麻醉医生，例如：呼吸抑制、眩晕、嗜睡、恶心和呕吐等。
现在越来越多的围术期镇痛多采用多种药物的多模式镇痛和平衡镇痛，既可以降低围术期阿片类药物的使用剂量，又可以减少药物的副作用。
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0089-021.超前镇痛1913年Crile等人[1]首次提出在手术麻醉前进行神经阻滞，在手术伤害性刺激发生之前就开始阻止疼痛的传导，有助于减轻手术后病人的疼痛。
后来由Wall[2]提出并完善超前镇痛的概念，并深入指出手术前的超前镇痛可以阻止手术切口对中枢神经系统敏感化的诱导作用，进而降低急性术后疼痛的强度。
现超前镇痛定义为：在伤害性刺激作用于机体之前，就采取必要的手段来防止中枢和外周的敏感化发生，以达到消除或者减轻患者手术后疼痛的观点。
超前镇痛的本质就是防止中枢神经和周围神经的敏感化发生，从而到达术后镇痛的目的。
外科围手术期护理新进展
外科围手术期护理 新进展
2、灌肠观点的摒弃 ①长期反复灌肠导致水电解质紊乱和营养不 良,降低 患者的手术耐受力; ②对肠道复合屏障的损伤,进一步加重机体的不良反 应; ③逆行洗肠后,脱落的肿瘤细胞被冲向近口端,随着肠 内容物的下排,肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的 创面而增加局部复发的可能性
外科围手术期护理 新进展
外科围手术期护理新进展
一、术中保温 二、手术期保温 持续的术中低温可抑制血小板功能, 损害凝血机制,甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸 中毒致死三联症;术中及术后早期的保温,具有减少术 中出血、术后感染、心肺并发症,以及降低分解代谢 的作用,故在病人进入手术室前,我们将室内温度维持 在29℃以上。必要时手术台床垫应加热保暖,输液时 应采用加热装置等措施,以维持头部和上肢的正常体 温;术中应用温热、无菌的蒸馏水冲洗胸腹腔等,可大 大降低手术风险。
外科围手术期护理新进展
1、NPO 的起源
（1）19 世纪后期,Lister 建议麻醉前禁饮2 h 可以降 低术中发生误吸的危险
（2）Mendelson 综合征是指少量的酸性物质反流,误吸 进入肺内,导致支气管强烈挛缩,随后由于肺泡上皮细 胞受损,毛细血管壁通透性增加,大量血浆渗出,形成 不同程度的急性肺损伤
外科围手术期护理新进展
术后顺利康复四要素（4“A”） Alertness（机体良好反应）；Ambulation （活动）；Analgesia （镇痛）； Alimentation （营养）。
一、呼吸道管理 二、术后镇痛 三、术后活动 四、营养方式的选择 五、引流管的护理 六、相关并发症的观察及护理
5、术前雾化吸入 每日2次，每次15～20分钟
6、加强营养
对于合并营养障碍的患者，手术耐受力差，呼吸 肌收缩乏力，致术后排痰无力，因此改善病人营养 状况有助于减少术后呼吸道并发症的发生
围术期多模式镇痛新理念
2016美国三学会（ 美国疼痛协会、美 国区域麻醉和疼痛 医学学会 和美国麻 醉医师协会）共同 推出的指南中,只 要没有禁忌症，都 强烈推荐NSAIDs和 对乙酰氨基酚用于
多模式镇痛；
现在是2C200h页1o\u7一版R共中,有G国3o2麻页rd醉\o编n学辑D指于B星南, d期与e六专Le家o共n-识Ca/中sa华so医la学O会A,麻et醉a学l . 分Ma会n编ag.e北m京en：t o人f 民Po卫st生op出er版ati社ve.2P0a17in年: A12C月linical Practice Guideline From the American Pain Society, the
现在是18页\一共有20321页7\版编辑中于国星麻期醉六学指南与专家共识/中华医学会麻醉学分会编.北京：人民卫生出版社.2017年12月
应用NSAIDs的不良反应和高危因素
不良反应
• NSAIDs会引起胃肠道出血、肝肾损害、增加心血管不良事件、过敏反应、神经毒 性、水钠潴留、伤口愈合延迟等；
• 选择性COX-2抑制药不影响血小板功能，引起出血的风险小，但心血管不良反应发生率 增加；
围术期多模式镇痛新 理念
现在是1页\一共有32页\编辑于星期六
CONTENTS 1 术后疼痛控制现状 2 围术期多模式镇痛的新理念 3 多模式镇痛常用药物和方法 4 小结
现在是2页\一页\编辑于星期六
术后疼痛
术后疼痛（postsurgical pain，PP）：
Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.
镇痛药物的联合应用
1. 阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合：对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0 g，在大手术
可节俭阿片类药20-40%； 2. 阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿
围手术期主要镇痛药物对比(最新)
保护胃肠 调节血小板聚集
抗炎镇痛
药物选择
• 《美国术后疼痛管理指南》（2016 年）指出：术前可给予患者口 服塞来昔布以减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的用量。
• 不推荐在术前给予阿片类药物或非选择性 NSAIDs，因为不能从中 获益。
• 《成人手术后疼痛处理专家共识》（2017 年）指出：术前使用 COX-2 抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、 抑制中枢和外周敏化作用。
不同NSAIDs的作用机制不同，安全性不同
选择性COX-2抑制剂胃肠道安全性好，不影响血小板聚集
非选择性NSAIDs（酮洛酸、氟比洛芬酯）
花生四烯酸
COX-1
COX-2
选择性COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）
花生四烯酸
COX-1
COX-2
前列腺素
前列腺素
前列腺素
前列腺素
消化道损伤 血小板功能抑制
抗炎镇痛
危重症患者镇静药物持续应用的临床指南
镇静药物的选择
• 1. 急性躁动患者使用咪达唑仑或安定来快速镇静 • 2.丙泊酚适用于需要快速清醒的患者 • 3.谵妄状态首选氟哌啶醇
危重症患者镇静药物持续应用的临床指南
镇静药物对比
内容 类别 作用机制
适应症 首剂后起效时间
不良反应
咪达唑仑注射液 苯二氮卓类
→作 用 于 下 丘 脑 ， 产 生 非 自 然 睡 眠 → 不易唤醒
药物合理使用
• 临床药师需从配伍禁忌、药物特点、患者情况、不同 PCA 给药方式等多 个方面评估镇痛泵中药物使用是否合理。
• 配伍禁忌：虽然多项指南对多种药物在术后 PCA 中的使用方式进行了推 荐，但仍需分析这几种药物合用是否存在配伍禁忌，尤其是长时间混合 的稳定性。
手术后疼痛管理的新进展和技术
手术后疼痛管理的新进展和技术随着医疗技术的不断发展，手术后疼痛管理也得到了显著的改善。
传统上，手术后疼痛是一种常见且困扰患者的问题，它不仅影响患者的舒适度和生活质量，而且可能延长康复时间。
然而，在最近几年里，新进展和技术已经为手术后疼痛管理带来了巨大的突破。
本文将探讨一些新兴的方法和技术，并讨论它们在手术后疼痛管理中的应用。
一、神经阻滞技术神经阻滞是一种通过注射麻药或其他药物阻断感觉信号传递的方法。
这种技术已经在手术中广泛应用，并被证明可以有效地减轻手术后的疼痛。
目前，常见的神经阻滞技术包括硬膜外阻滞、局部浸润麻醉和周围神经阻滞。
这些方法可以针对特定部位或区域实施，并且具有安全、可重复使用以及可逆转等优点。
此外，随着技术的不断改进，神经阻滞在手术后疼痛管理中的应用也得到了进一步发展。
二、镇痛泵镇痛泵是一种可以持续输入硬膜外或静脉麻药的装置。
通过镇痛泵，患者可以根据自身需求调控药物输注速度，并实现个性化的疼痛管理。
相比于传统的按需给药方法，镇痛泵能够更好地控制患者的疼痛水平，并避免药物过量使用。
近年来，随着技术的发展，镇痛泵设备越来越小型化和便携化，在临床上得到了广泛应用。
三、无创神经刺激技术无创神经刺激技术是一种通过电流或声音刺激神经系统以减轻疼痛的方法。
这种技术不需要穿刺操作，因此更加安全和方便。
常见的无创神经刺激技术包括经皮电刺激和经颅磁刺激。
这些技术可以调节神经活动，改变疼痛信号传递路径，从而减轻手术后的疼痛。
虽然无创神经刺激技术在手术后疼痛管理中的应用还相对较新，但已经取得了一些令人鼓舞的成果。
四、多模式镇痛策略多模式镇痛策略是一种综合利用不同治疗方式来管理手术后疼痛的方法。
通过结合药物治疗、物理治疗和心理支持等多个方面进行干预，可以更全面地控制患者的疼痛。
例如，可以同时使用药物和神经阻滞技术来提供局部麻醉效果；在围手术期进行物理治疗以增加患者舒适度；同时提供心理支持以缓解焦虑和紧张情绪等。
围手术期患者镇痛处理措施
围手术期患者镇痛处理措施围手术期是指手术前、手术中和手术后的整个时间段，对患者而言，这是一个需要特殊关注和细心处理的阶段。
手术过程中，患者可能会经历疼痛和不适，这不仅影响到患者的生理和心理状态，还可能延缓康复和恢复的进程。
因此，围手术期患者的镇痛处理成为医疗团队必须认真对待的重要问题。
围手术期患者的疼痛问题源于手术本身，手术切口、组织创伤以及后续的生理反应都会引发不同程度的疼痛。
疼痛不仅会带来身体上的不适，还可能导致焦虑、睡眠障碍、免疫功能下降等一系列不良反应。
因此，有效的镇痛处理是保证围手术期患者舒适度和康复的关键。
在手术过程中，患者经历了组织损伤、切口和操作等刺激，这些刺激会导致疼痛感知的产生。
手术引起的疼痛问题可以归纳为以下几个方面：（1）切口疼痛：手术过程中进行的切口和缝合可能引起疼痛和不适。
（2）组织损伤疼痛：手术操作可能会导致周围组织的损伤和炎症反应，引发疼痛。
（3）内脏疼痛：某些手术涉及内脏器官的操作，这些器官本身具有疼痛感知能力，手术过程中可能引起内脏疼痛。
（4）神经性疼痛：手术操作可能会对周围神经产生损伤或压迫，导致神经性疼痛。
围手术期的疼痛问题不仅会给患者带来身体上的不适，还会对患者的心理和生理状态产生广泛的影响。
（1）心理影响：围手术期的疼痛可能导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍等心理问题，影响患者的情绪和心理健康。
（2）康复延迟：未能有效控制围手术期疼痛会导致患者术后康复进程延迟，影响恢复的速度和质量。
（3）免疫功能下降：疼痛刺激可导致免疫系统的抑制，增加感染和并发症的风险。
（4）患者满意度降低：若围手术期疼痛未得到妥善管理，患者可能会对医疗服务不满意，影响整体疗效和医患关系。
有效的围手术期镇痛处理对于患者的康复具有重要作用：（1）缓解疼痛：合理的镇痛处理可以减轻患者的疼痛感受，提高其术后舒适度和生活质量。
（2）促进康复：控制围手术期的疼痛有助于减少术后并发症的发生率，加快患者的康复进程，使其尽早恢复正常生活和工作。
骨科围手术期多模式镇痛治疗的进展_杨朝晖
骨科围手术期多模式镇痛治疗的进展杨朝晖1，熊剑21三峡大学人民医院、湖北省宜昌市第一人民医院骨科（443002）；2三峡大学医学院（湖北宜昌443002）目前，骨科围手术期镇痛的方法比较多，如阿片类、非甾体类药物，硬膜外麻醉，局部麻醉，外周神经阻滞等，但是其使用及效果各有局限性。
对于骨科患者来说，术后早期的功能锻炼是极其必要的，但是术后疼痛极大地阻碍了患者功能锻炼及康复。
国内外许多专家主张将术后疼痛作为与血压、心率、呼吸、体温等同起来的“第五生命体征”，应予及时正确的处理。
良好的术后镇痛在骨科围手术期中起着关键的作用。
围手术期的镇痛治疗可以减少术后并发症，减轻患者痛苦，并且让患者及早进行功能锻炼，这一点对于骨科患者的康复尤为重要。
目前的镇痛方法有很多，而多模式镇痛已经得到公认。
本文就多模式镇痛治疗在骨科围手术期中的应用进行综述。
1多模式镇痛的原理围手术期的疼痛是几个痛觉机制共同作用的结果，包括手术伤口的刺激、损伤引起的炎症刺激、周围躯体和内脏的痛觉刺激、神经末梢和中枢神经元疼痛的刺激等，因此，术后疼痛的治疗应该结合不同的手术方式，针对不同的疼痛机制，以达到提高患者疼痛阈值和减少药物的不良反应为目的［1］。
多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛的作用相加或者协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。
2多模式镇痛在骨科围手术期中的应用2．1四肢骨折手术翁文杰等［2］研究表明，骨科围手术期中应用多模式镇痛能明显有效地控制术后疼痛，减少阿片类药物的使用量，且具有操作简单、不良反应少等优点。
翁文杰［3］将470例手术患者以严重疼痛、重度疼痛、中度疼痛及轻度疼痛的标准划分为A、B、C、D4组，各组在围手术期使用不同的镇痛方式，在术后不同时间段(2、24、48h及4、8、12d)采用视觉模拟评分法评估患者疼痛程度，结果发现评分普遍低，从而得出结论:围手术期采用个体化多模式镇痛能够有效地减轻术后疼痛，有利于患者功能的康复。
围术期镇痛新进展
术后急性疼痛的传导途径
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
脊髓丘脑束
脊髓背角
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
背根神经节
外周神经元
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
1.转化 有害刺激在疼痛 受体被转换成神 经冲动
损伤
手术后疼痛
手术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7
围术期常用镇痛药物
阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制
剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）
药物镇痛靶点
普遍理解的临床和实验研究中采用的超前 镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗 对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢 性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前 给予的镇痛治疗的作用时间。
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.
Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.
在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布） 术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，
并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。
➢镇痛方法的联合应用 局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞） +全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）
多模式镇痛--巧镇痛
多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新 的镇痛观念
骨科围手术期多模式镇痛治疗的进展
也 有学者 认为 ， 在接 受全髋关节置换 的患者 中， 关 节
痛觉刺激 、 神 经末梢和 中枢神经元疼 痛的刺激等 ， 因此 ， 术后
疼 痛的治疗应 该 结合 不 同的手 术 方式 ， 针 对 不 同 的 疼 痛 机
止痛 注射液 的“ 鸡尾酒” 式镇 痛方 法可能会 降低 术后全 身 阿 片类药物 的使 用 ， 并提供更好的疼痛控制和早期康 复。李 军 等 认 为 ， 在全髋置 换术 中通过 联合使 用 不 同作 用机 制的
已经有 学者 Ｉ ９ 证明： 全髋 置换术后 ， 外周神 经 阻滞与
硬膜外镇痛相 比， 能够提供 相 同的镇痛 效果 ， 而且 低血 压及
尿 潴 留 的发 生 率 较 低 ， 但 外 周 神 经 阻 滞 需 要 较 高 的 专 业 水
心率、 呼吸 、 体温等 同起 来 的“ 第五 生命 体 征”， 应 予及 时正 确 的处理。 良好 的术后 镇痛在 骨科 围手 术期 中起 着关键 的
以降低 患者 的痛苦 ， 并 减 少患者 的不 适感 。ＭＥ Ｆ Ｔ Ａ Ｈ等 将９ ０例单侧全膝置换 术 患者随机 分成 两组 ， 分别进 行 关节 周 围注射与 患者 自控硬 膜 外镇 痛和股神 经 阻滞 的 多模 式镇 痛， 两组镇 痛效 果相 似 ， 作 者认 为关节 周 围注射 在全 膝 关节
作 用。围手 术期 的镇 痛治疗可 以减 少术后 并发症 ， 减轻 患者 痛苦 ， 并且让 患者及早 进行 功能锻 炼 ， 这一 点对 于骨科 患者
平， 执行起 来受到 专业 和技术 的 限制。有 学者 通 过进 行
老年髋部骨折患者围术期疼痛管理的研究进展
㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2023.22.025老年髋部骨折患者围术期疼痛管理的研究进展*秦渝超1,2,刘家诚1综述,黄伟1ә审校(1.重庆医科大学附属第一医院骨科,重庆400016;2.重庆市垫江县人民医院骨科,重庆408399)[摘要]疼痛是人体第五大生命体征,会增加患者痛苦㊁降低手术效果㊁影响术后康复,甚至增加围手术期并发症风险㊂疼痛管理是老年髋部骨折患者围术期最重要管理任务之一,老年患者的生理学㊁药效学㊁药代动力学及伤害性信息的传递方式均有所改变,致使老年患者围术期疼痛管理面临巨大挑战㊂该文回顾老年髋部骨折患者疼痛管理方案相关研究㊁指南㊁专家共识,进行归纳分析,就目前老年髋部骨折疼痛管理最新研究进展做出总结,为临床疼痛管理方案的科学选择提供参考㊂[关键词]老年人;髋部骨折;疼痛管理;综述[中图法分类号] R683.42[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2023)22-3503-06 R e s e a r c h p r o g r e s s o f p e r i o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n ti n e l d e r l y p a t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e*Q I N Y u c h a o1,2,L I U J i a c h e n g1,HU A N G W e i1ә(1.D e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s,F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y,C h o n g q i n g400016,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s,D i a n j i a n g C o u n t y P e o p l e sH o s p i t a l,C h o n g q i n g408399,C h i n a)[A b s t r a c t] P a i n i s t h e f i f t h v i t a l s i g n o f t h e h u m a n b o d y,w h i c h w i l l i n c r e a s e t h e p a i n o f p a t i e n t s,r e d u c e t h e e f f e c t o f s u r g e r y,a f f e c t p o s t o p e r a t i v e r e h a b i l i t a t i o n,a n d e v e n i n c r e a s e t h e r i s k o f p e r i o p e r a t i v e c o m p l i c a-t i o n s.P a i n m a n a g e m e n t i s o n e o f t h e m o s t i m p o r t a n t m a n a g e m e n t s i n t h e p e r i o p e r a t i v e p e r i o d o f e l d e r l y p a-t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e.T h e p h y s i o l o g y,p h a r m a c o d y n a m i c s,p h a r m a c o k i n e t i c s a n d t h e n o x i o u s i n f o r m a t i o n t r a n s m i t t e d m o d e i n e l d e r l y p a t i e n t s h a v e c h a n g e d,w h i c h m a k e s t h e p e r i o p e r a t i v e p a i n m a n a g e m e n t o f e l d e r l y p a t i e n t s s t i l l f a c e g r e a t c h a l l e n g e s.T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e r e l e v a n t s t u d i e s,g u i d e l i n e s a n d e x p e r t c o n s e n s u s o n p a i n m a n a g e m e n t p r o g r a m s f o r e l d e r l y p a t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e,a n d s u mm a r i z e s t h e l a t e s t r e s e a r c h p r o g r e s s o n p a i n m a n a g e m e n t f o r e l d e r l y p a t i e n t s w i t h h i p f r a c t u r e,s o a s t o p r o v i d e r e f e r e n c e s f o r s c i e n t i f i c s e l e c t i o n o f c l i n i c a l p a i n m a n a g e m e n t p r o g r a m s.[K e y w o r d s]e l d e r l y;h i p f r a c t u r e;p a i n m a n a g e m e n t;r e v i e w老年髋部骨折是指65岁以上老年人发生在股骨头边缘和小转子远端5c m以内的股骨近端骨折,主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折两大类㊂髋部骨折影响着世界上18%的女性及6%的男性,且有30%的病例来源于中国[1]㊂随着社会人口老龄化,到2050年亚洲髋部骨折人数将达到320万/年,髋部骨折本身及后续的手术治疗均会引起明显疼痛,疼痛管理不足将严重影响患者生活质量,同时,老年患者基础疾病多㊁机体脏器储备功能不足,对疼痛打击的耐受能力较差[2],因此老年髋部骨折患者的疼痛管理尤为重要㊂然而,目前尚缺乏针对老年髋部骨折患者疼痛管理的共识㊂本文围绕目前老年髋部骨折的疼痛评估㊁围术期疼痛管理最新研究进展进行综述,旨在为老年髋部骨折患者的最佳镇痛方案提供参考㊂1疼痛分类与评估方法1.1疼痛及其分类疼痛是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉及情感体验[3]㊂髋部骨折疼痛按照疼痛的发生方式及疼痛持续时间,可分为急性疼痛和慢性疼痛;按照疼痛发生时的运动状态可分为动态疼痛和静态疼痛,动态疼痛指移动患肢时的疼痛,而静态疼痛指患者选择最佳舒适位置时的疼痛[3]㊂1.2疼痛的评估方法临床工作中评估疼痛的严重程度有2种常用方法:视觉模拟评分法(V A S)和数字评价量表法(N R S)㊂V A S是临床上最常用的量化疼痛程度的方3053重庆医学2023年11月第52卷第22期*基金项目:重庆市卫生适宜技术推广项目(2019j s t g017,2021j s t g002)㊂作者简介:秦渝超(1998-),住院医师,硕士,主要从事骨科学研究㊂ә通信作者,E-m a i l:h u a n g w e i68@263.n e t㊂法,即在一个10c m长的标尺上,两端分别标明 0 和 10 的字样,标 0 的一端代表无痛,标 10 一端代表剧烈疼痛,患者根据目前疼痛程度的感受在标尺上做标记,医生测量标记的位置,得出患者的疼痛评分; N R S用0~10代表不同程度的疼痛:0为无痛,1~3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠),4~6为中度疼痛, 7~9为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒),10为剧烈疼痛㊂然而,上述2种临床常用疼痛评估方法也有一定局限性:它们不能评估认知障碍患者及老年痴呆症患者的疼痛程度,因为这类患者无法准确描述自身的疼痛感受[4]㊂针对此类患者,需要借助疼痛行为评估工具如斯德哥尔摩南方综合医院疼痛量表(S S G H P I),通过寻找行为指标的存在与否,对其进行疼痛程度评估[5]㊂S S G H P I是包含了V A S㊁N R S㊁言语评分量表(V R S)和行为评分量表(B R S)的综合评估量表,当患者无法准确描述自己的疼痛感受时,医生使用B R S 对患者进行疼痛评估,B R S是一个三类量表,已通过用于髋部骨折患者时的一致性测试,根据患者的行为对疼痛进行分类,这三类是:1-无疼痛或轻度疼痛(B R S0~3分),2-中度疼痛(B R S4~7分),3-剧烈疼痛(B R S8~10分)[4,6]㊂2老年髋部骨折患者的疼痛及其危害老年人心肺储备功能降低,常合并多种慢性疾病,其疼痛管理取决于对老年人生理㊁解剖的正常改变和伴随衰老产生的药理学反应及疼痛对于老年患者的影响的认识㊂髋部骨折及手术常引起患者较高程度疼痛,即使在休息时,髋部骨折患者的疼痛也相对较高[7]㊂老年患者对于应激的神经内分泌反应得到很好的保留,疼痛引起应激反应促使体内释放多种激素,如儿茶酚胺㊁皮质醇㊁血管紧张素Ⅱ㊁抗利尿激素㊁促肾上腺皮质激素㊁醛固酮㊁生长激素和甲状腺素等㊂急性疼痛可引起精神兴奋㊁焦虑烦躁甚至哭闹不安,是老年髋部骨折患者术后谵妄发生的重要因素[8],同时还会影响凝血功能,致使血液处于高凝状态,促进血栓形成㊂老年性心血管系统改变包括血管和心脏顺应性及自主反应能力下降,此外心脏传导系统的纤维化和窦房结细胞的减少会增加心律失常,剧烈疼痛可兴奋交感神经,血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平升高,导致血压升高㊁心动过速和心律失常,而醛固酮㊁糖皮质激素和抗利尿激素的增多可引起患者体内水钠潴留,进一步加重心脏负荷[9]㊂老年髋部骨折患者疼痛控制不足会增加患者痛苦㊁影响术后功能恢复㊁降低手术治疗效果,甚至增加术后并发症的发生率,严重疼痛还会增加髋部骨折患者围术期谵妄的风险[7,10]㊂已有相关研究报道指出术后需要及时有效控制疼痛,否则术后急性疼痛可逐渐发展为长期慢性疼痛,对患者产生重大影响[11]㊂3疼痛的管理老年髋部骨折患者常用的镇痛方法包括心理支持㊁冷疗㊁镇痛药物㊁中医镇痛㊁镇痛泵㊁鸡尾酒式镇痛复合液及各种神经阻滞等,通过采用合理有效的镇痛方案来控制术前髋部骨折为患者带来的疼痛及术后由手术创伤引起的疼痛㊂掌握老年髋部骨折患者疼痛管理原则利于临床医师更好地选择疼痛管理方法㊂其中,超前镇痛为通过阻止中枢神经的刺激传递,降低因应激和炎性反应引发的疼痛,选择合理的超前镇痛药物,可提高患者术后康复效果[12-13]㊂多模式镇痛为联合应用作用机制不同的药物和/或多种镇痛方法,发挥镇痛的协同或相加作用,以期最大限度地缓解疼痛,同时降低单一药物的用量和不良反应的目的[14-15]㊂个性化镇痛为不同患者对疼痛及镇痛方法的反应存在个体差异,及时评估每位患者疼痛程度,按照个体疼痛程度选择一种或多种镇痛方法,及时调整镇痛方案,以期使用最小镇痛药物剂量和最少镇痛方法达到有效镇痛[3]㊂4术前镇痛4.1非药物镇痛方法非药物治疗常用于轻度疼痛患者,包括冷疗法㊁牵引及心理支持疗法㊂冷疗法通过使用冰袋㊁压缩冷冻治疗装置等方法利用低温来达到抗炎镇痛的效果[16]㊂牵引的目的是固定患肢,减少骨折断端的移位等从而减轻疼痛,该方法可明显提高骨折断端稳定性,但目前尚无明确证据表明牵引固定能够降低髋部骨折患者疼痛㊂心理支持疗法通过帮助患者建立正确认知㊁提高心理承受能力㊁降低消极情绪,从而减轻疼痛并利于术后康复[17]㊂4.2药物治疗老年髋部骨折患者通常使用非甾体抗炎药(N S A I D s)及阿片类药物㊂术前镇痛首选不影响血小板功能的药物,如对乙酰氨基酚㊁N S A I D s等,临床医师认为术前需要更高水平的疼痛控制时可在此基础之上联用阿片类药物,如氨酚曲马多㊁哌替啶㊁氨酚羟考酮片,但由于不良反应的负面影响,使用阿片类药物需谨慎,并应尽可能缩短使用时间[18]㊂无论是N S A I D s还是阿片类药物应用于老年髋部骨折患者均会有药物相关不良反应,N S A I D s有可能会引起患者胃肠道出血及消化道溃疡,同时可能影响患者凝血功能;而阿片类药物能够产生较强的镇痛效果,但也会产生更多的药物相关不良反应如尿潴留㊁嗜睡谵妄㊁恶心呕吐㊁便秘等,严重时可导致呼吸抑制,其引起的药物相关不良反应甚至比疼痛本身更加严重[19-21]㊂关于超前镇痛研究发现,术前2~48h规律服用洛索洛芬或静注帕瑞昔布等非甾体镇痛药物进行超前镇痛,可明显降低老年髋部骨折患者术后应激反应,同时增强患者术后的镇痛效果,促进患者术后康复[22]㊂4053重庆医学2023年11月第52卷第22期4.3区域神经阻滞镇痛区域神经阻滞可用于阻断股外侧皮神经㊁闭孔神经和股神经,阻断后两条神经可切断股骨颈的感觉,减少股四头肌和大腿内收肌的痉挛,从而产生止痛效果[23]㊂多项研究及共识支持在入院时和术后早期广泛使用周围神经阻滞进行镇痛,能有效减少休息和运动时的疼痛和股四头肌痉挛㊁缩短恢复时间㊁减少阿片类药物的使用[24],由于外周神经阻滞对循环系统影响较小,特别适用于合并基础疾病的老年患者围手术期镇痛[25]㊂老年髋部骨折患者围术期可选择用髂筋膜间隙阻滞(f a s c i a i l i a c a c o m p a r t m e n t b l o c k,F I C B),其在髋部骨折早期便能够达到良好的镇痛效果,在髋部骨折术前镇痛方面已被大家认可,现在英国和美国医师协会均将F I C B推荐为髋部骨折的早期镇痛术[24,26]㊂姚猛飞等[27]㊁隋玉国等[28]多项研究显示,连续F I B C用于老年髋部骨折患者,能够减轻患者疼痛,缩短手术时间,减少住院时间,还能稳定血压㊁心率,降低谵妄等不良反应发生率,但连续F I B C通常需要受过高级区域麻醉培训的医生才能实施,实施时间较长,可能会阻碍术后活动,并且会因导管部位感染而变得复杂㊂一项关于单次F I B C与连续F I B C的对比研究报告指出在老年髋部骨折患者中,单次F I B C和连续F I B C在阿片类药物使用㊁疼痛评分㊁阿片类药物相关不良事件㊁住院时间及30d和90d再入院率方面比较差异无统计学意义(P>0.05),故单次F I B C 已经能够为患者提供安全㊁有效的术前镇痛,同时单次F I B C有明显的优势,其放置速度更快,可以由非麻醉人员包括初级急诊科人员㊁护理人员和住院医师等轻松管理,无须专门培训,因此单次注射比连续导管更具成本效益[29-30]㊂目前仍需要对不同剂量及不同时机的F I B C进行进一步研究,以便在髋部骨折患者的术前处理中提供该策略的最佳方案[6]㊂5术中镇痛目前术中镇痛采取鸡尾酒式镇痛复合液方案,于术中开始干预术后疼痛的发生㊂鸡尾酒式镇痛复合液方案常由局部麻醉药物㊁吗啡类药物㊁肾上腺素㊁糖皮质激素㊁抗生素类药物等组合而成,在手术关闭切口前,于术区由深至浅逐层浸润麻醉,可以阻断疼痛信号继续上传,从而达到术后即刻镇痛,使镇痛作用更加完善[31]㊂临床工作者按照不同剂量的罗哌卡因+不同种类的镇痛药物+1ʒ1000肾上腺素+生理盐水+不同种类的抗生素药物配制而成各式各样的鸡尾酒或镇痛复合液,目前最新研究的一种局部注射 T X A鸡尾酒 (50m L生理盐水㊁1.0g氨甲环酸T X A㊁0.1m g肾上腺素㊁100m g罗哌卡因)可以明显减少围手术期失血,减轻术后疼痛,且未增加并发症发生风险[32]㊂已有大量研究证明鸡尾酒式镇痛复合液在老年髋部骨折手术患者中应用效果良好,镇痛效果佳㊁时间长,利于患者后期恢复,值得临床继续推广使用[33]㊂6术后镇痛6.1自控镇痛泵自控镇痛泵包括自控静脉镇痛及自控硬膜外镇痛2种方法,二者均可取得良好的镇痛效果,但仍有不同之处,自控硬膜外镇痛患者术后消化道机能恢复快㊁呼吸系统并发症发生率低;自控静脉镇痛发生低氧血症和嗜睡的发生率较高,而自控硬膜外镇痛尿潴留发生率较高㊂故对于老年髋部骨折患者自控硬膜外镇痛是两者中较好的一种术后镇痛方式[34]㊂6.2自控神经阻滞镇痛泵自控静脉镇痛与自控硬膜外镇痛是临床较为常用的髋部骨折术后传统镇痛方法,但两种方法面临着术后高并发症发生率这一临床难题,随着超声等技术在麻醉领域的发展,神经阻滞大量应用于麻醉镇痛过程,自控神经阻滞镇痛泵即连续F I B C应用于髋部骨折术后镇痛,操作简单,效果明显[35-37]㊂因此,连续F I B C可为髋部骨折手术患者提供良好的术后镇痛,相对于自控静脉镇痛,连续F I B C不会引起胃肠道及呼吸系统不良反应,镇痛效果更佳;相对于自控硬膜外镇痛,连续F I B C操作方便,操作时不需要侧卧位搬动造成患者较大的痛苦,同时不需要患者高度配合,并且不会引起尿潴留等不良反应[37-38]㊂因此,现在普遍提倡老年髋部骨折患者术后予以连续F I B C镇痛㊂6.3超声引导的囊周神经组(P E N G)阻滞该镇痛方法是2018年由G I RÓN-A R A N G O 等[39]发明的一种治疗髋部骨折的新的区域性镇痛技术㊂他们认为,这项技术可以有效阻断股神经㊁闭孔神经和副闭孔神经的关节分支,具有潜在的保护运动的作用㊂许多研究表明,P E N G阻滞可在术后24h内提供足够的镇痛,无须阿片类药物[40-41]㊂一些关于P E N G阻滞的研究已经发表,P E N G阻滞与股神经阻滞或F I B C比较,能提供有效的镇痛,同时改善股四头肌力量,更好地保护运动功能,P E N G阻滞为髋部骨折提供了一种新的外周神经镇痛方法,可以在不影响运动功能的情况下减轻疼痛,加速康复[42-43]㊂6.4中医镇痛中医在骨科镇痛康复方面影响深远,其针刺疗法㊁耳穴压豆㊁隔药饼电子灸都可有效缓解老年髋部骨折患者术后疼痛程度,降低镇痛药物的应用频率,提高下肢肌力㊁髋关节活动度及生活质量[44-45]㊂电刺激也已被证明可以在髋部骨折手术后减轻疼痛,减少镇痛药物使用,改善关节活动度,加速髋部骨折后患者的功能恢复㊂高频方案可以通过选择性抑制A-d e l t a和C疼痛纤维暂时减轻脊髓水平的疼痛,而低频方案会刺激内源性阿片类物质的释放,会产生更长效的镇痛效果[46]㊂老年髋部骨折患者疼痛机制复杂,应当结合医院科室条件,积极开展中医镇痛相关治5053重庆医学2023年11月第52卷第22期疗,以达到多学科联合镇痛及个体化镇痛,更好地进行老年髋部骨折患者的镇痛管理㊂6.5非药物镇痛方法非药物镇痛同术前方案,予以冰敷,提高心理承受能力,调节患者情绪,减轻患者焦虑㊂6.6药物镇痛方法术后药物镇痛常首选氟比洛芬酯㊁酮咯酸氨丁三醇㊁帕瑞昔布钠㊁塞来昔布㊁依托考昔等N S A I D s,若疼痛控制不佳可加用氨酚曲马多片药物进一步镇痛管理[47]㊂朴海旺等[48]研究提倡口服塞来昔布等药物同时予以F I B C术后镇痛,以及同时予以自控静脉镇痛,可以达到更好的镇痛效果,同时其安全有效,值得推广㊂近年来国内外均推荐术后多模式联合镇痛方式,但药物镇痛与神经阻滞镇痛及与自控镇痛联合使用方案需要进一步探讨㊂7院外镇痛髋部骨折患者出院后仍会存在疼痛,据研究表明约有50%的患者报告在术后3~6个月时出现中度至重度疼痛,因此出院后应继续予以镇痛治疗,直至功能康复良好,避免出现关节慢性疼痛㊂出院后镇痛主要以口服药物为主,主要选择选择性C O X-2抑制剂,或N S A I D s类药物,或联合阿片类药物和催眠抗焦虑药[3]㊂对于突然出现或恶化的疼痛应立即进行评估,因为它可能表明相关的髋关节问题,如转子滑囊炎或固定丧失㊁脱位㊁感染或髋关节骨坏死㊂8小结随着骨科加速康复的发展,目前主要提倡在老年髋部骨折患者围手术期采用超前镇痛联合多模式镇痛,这一镇痛方案安全有效㊂术前镇痛应尽早行单次F I B C,对于轻度疼痛患者予以非药物镇痛;对于中度疼痛患者予以非甾体类药物镇痛;对于重度疼痛患者予以阿片类药物镇痛,术前2~48h规律服用或静脉注射非甾体镇痛药物进行超前镇痛㊂术中手术医师应当操作熟练,缩短手术时间,减少手术创伤引起的术后炎性反应,同时予以鸡尾酒或镇痛复合液方案预防术后疼痛㊂术后疼痛管理可联合麻醉科医师开展超声引导的连续F I B C,其次选择自控硬膜外镇痛㊂超声引导的P E N G阻滞目前研究较少,无法得出有效结论,但这无疑是疼痛管理的新办法,可进一步行相关研究了解其安全性及有效性㊂根据患者病情及既往病史,采用个性化镇痛方案,优先考虑周围神经阻滞镇痛方法,同时联合镇痛药物及中医镇痛方法,建立以区域神经阻滞为主的超前镇痛联合多模式镇痛,以最小的药物相关不良反应为代价给患者带来足量且安全的疼痛管理㊂参考文献[1]C O O P E R C,C O L E Z A,HO L R O Y D C R,e ta l.S e c u l a r t r e n d s i n t h e i n c i d e n c e o f h i p a n do t h e r o s t e o p o r o t i c f r a c t u r e s[J].O s t e 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艾司氯胺酮在围手术期的应用研究进展2024(全文)
艾司氯胺酮在围手术期的应用研究进展2024（全文）氯胺酮是兼具镇静和镇痛效果的静脉麻醉药物，但因精神副作用而被限制使用。
艾司氯胺酮是消旋氯胺酮中更加强效、安全的右旋体，1990年初被用于临床麻醉和镇痛，目前在临床上已经取代了氯胺酮。
与氯胺酮的其他异构体相比，艾司氯胺酮达到有效麻醉和镇痛效果的所需剂量更低、苏醒更快，且精神副作用的发生率更低。
近年来有研究显示，艾司氯胺酮既可提供良好的镇痛，又具有抗快感缺乏、降低自杀意念、缓解焦虑、缓解支气管痉挛、改善应激、治疗慢性疼痛、保护神经细胞、改善神经元的可塑性及活性等多重作用。
本文将围绕艾司氯胺酮在围手术期的应用研究进展进行综述。
1 艾司氯胺酮的作用机制艾司氯胺酮的作用机制较为复杂，其药理作用位点和机制与氯胺酮基本一致，可与多种细胞受体相互作用，并通过多个通路发挥功能。
目前认为其主要机制是通过非竞争性结合N‑甲基‑D‑天冬氨酸（N‑methyl‑D ‑aspartate, NMDA）受体的苯环己哌啶位点，抑制谷氨酸对该受体的激活，达到麻醉、感觉抑制、镇痛、抑制痛觉过敏、神经保护和记忆消失等作用。
艾司氯胺酮也可作用于阿片类受体中的μ受体和δ受体产生镇痛作用，还可以结合胆碱能受体和γ‑氨基丁酸（γ‑aminobutyric acid, GABA）受体等，激活D2多巴胺受体和L型电压门控钙通道，阻断钠离子通道和超极化激活的环核苷酸门控钾离子通道，上述非NMDA通路在镇痛和麻醉中也发挥着重要作用。
2 艾司氯胺酮对围手术期生理功能的影响2.1 对心血管系统的影响艾司氯胺酮可兴奋交感中枢，增加内源性儿茶酚胺释放，使心率、血压、心排血量升高，但其副作用也较为常见，例如血压和心率的暂时性升高，而对周围血管的阻力几乎没有影响。
Eberl等研究发现，与其他镇静药物相比，使用艾司氯胺酮镇静的患者在手术过程中收缩压和舒张压均显著升高，心脏抑制不良反应轻，可能是由于达到满意镇静所必需的丙泊酚用量减少所致。
颊针疗法用于围术期镇痛的研究进展
颊针疗法用于围术期镇痛的研究进展
周弋晖;牛聪;胡海青;朱美华
【期刊名称】《医学理论与实践》
【年(卷),期】2024(37)10
【摘要】颊针是一种新型微针疗法,临床镇痛效果显著。
围术期多使用阿片类药物镇痛,联合运用颊针疗法可减少阿片类药物用量和不良反应发生率。
本文通过对近几年来颊针应用于围术期镇痛的临床研究文献进行梳理,从颊针疗法的起源、理论体系、镇痛机制及临床研究应用等方面进行综述,为颊针在围术期的临床应用和研究提供参考。
【总页数】4页(P1658-1661)
【作者】周弋晖;牛聪;胡海青;朱美华
【作者单位】南京中医药大学第二附属医院
【正文语种】中文
【中图分类】R245
【相关文献】
1.颊针的镇痛机制及其应用于术后疼痛的研究进展
2.颊针疗法在经产妇分娩镇痛中的临床效果观察
3.颊针疗法在髋部骨折手术麻醉过程中的镇痛效果
4.颊针疗法在经皮椎体成形术术前镇痛中的应用研究
5.颊针疗法对肩袖修补术患者术后镇痛及康复的影响
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Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Lancet,2006,367:161围8-术16期25镇痛新进展
为改变的风险因素
围术期镇痛新进展
术后急性疼痛的传导途径
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
脊髓丘脑束
脊髓背角
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
背根神经节
外周神经元
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
围术期镇痛新进展
1.转化 有害刺激在疼痛 受体被转换成神 经冲动
损伤
手术后疼痛
正常疼痛感受曲线
手术后疼痛 慢性疼痛
术后疼痛如果不能在初始状态下〝充 分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术 后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性 痛是术后慢性疼痛的主要类型。
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
围术期镇痛新进展
概述
治疗不足现象严重
超过230万美国人（77%） 每年经历术后痛
围术期镇痛新进展
从急性到慢性手术后疼痛
痛觉过敏
10 9.2
疼痛反应的敏感性增强
8
疼
6
痛
刺激导致的疼痛强 度×疼痛反应的敏 感性增强
伤害
强4
度
2
刺激导致的疼 痛强度×正常 疼痛反应
0.9 0
异常痛敏
× 刺激强度
1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. 2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006围; 3术1(期1):镇6-痛13新. 进展
80%的患者报告疼痛为中重度
超过一半的患者报告术后 镇痛不足
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107. 围术期镇痛新进展
56
Eisenberg et al .2001.92:105.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery
48
Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain
28
Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica
围术期镇痛新进展
疼痛对机体的影响
（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢 复的延迟；
（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿 潴留；
（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机 体活动并促进深静脉血栓形成；
（7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发 术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解 代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；
手术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7
天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常 见和最需紧急处理的急性疼痛。
《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》
围术期镇痛新进展
手术后疼痛来源
手术后疼痛来源于： ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、 组织缺血等引起的伤害性刺激； ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经 损伤后的异常神经活动。
两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中 枢神经敏感化发生。
围术期镇痛新进展
从急性到慢性手术后疼痛
组织损伤
COX-2在中枢和外周 表达增加
前列腺素E 受体
前列腺素E
神经元疼痛阈值降低
神经元细胞膜活性增加
P
钠离子通道
Woolf CJ et al.Science, 2000；288:1765-8.
围术期镇痛新进展
疼痛对机体的影响
短期不利影响
（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有 不良影响；
（2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心 肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加；
（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条 有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺 功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼 吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道 泌物，导致术后肺部并发症；
从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防
围术期镇痛新理念
围术期镇痛新进展
麻醉医师的 工作内容
术前访视 评估
实施麻醉 确保苏醒
疼痛治疗
在手术中 尽力保证 患者安全
重症患者 及新生儿 的抢救
科学研究
人类与疼痛的抗争
止痛 安全镇痛
发现止痛物质 新药的研制
最小有效剂量 个体化给药 PCA
舒适镇痛
多模式镇痛 超前镇痛
（8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、 不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措 的感觉、引发家庭危机；
（9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。
围术期镇痛新进展
疼痛对机体的影响
2、长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛
的危险因素； （2）术后长期疼痛（持续1 年以上）是行
围术期镇痛新进展
术后慢性疼痛综合症的易发因素
术前因素：
术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等） 反复外科手术 心理脆弱者（如神经过敏症） 工作相关性损伤（work-related injury）
手术因素：
具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）
术后因素：
从急性到慢性手术后疼痛
急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛
手术
发生率（﹪）
参考文献
乳腺 腹肌沟疝 腹肌沟疝（补片）
心脏手术
骨盆创伤 髋关节置换
25-56 19
Wallace et al. 1996:66-195 Pain Callesen et al. 1999:188-355 JACS
43
Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery