流动人口计划生育证明模板

申请人声明：本人保证以上所述婚育居住等情况完全属实，如有不实，愿意按以不正 当手段取得计划生育证明接受处理。 申请人签名或者盖章（手印） 年 月 日
街道办事处、镇人 民政府意见 经办人签名： 年 月 日
区（县） 姓名 性别
乡镇（街道办事处） 出生时间
编号：川
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号
住址或单位
申请人 配偶 申请人身份证号码 配偶身份证号码 婚姻状况 现有子女情况 男 婚姻变化时间： 个 女 个 申请人1寸近照
避孕节育知情选择措施落实情况
《四川省流动人口生殖保健服务合同》编号
其他需要说明情况 联系电话： 拟外出地：
婚育情况证明 证明人： （盖章） 年 月 日