护理不良事件案例
新生儿科护理不良事件范文案例
新生儿科护理不良事件范文案例一、案例经过在咱们新生儿科啊，发生了这么一件事儿。
那天啊，护士小李负责护理一个特别可爱的小宝贝，这个小宝贝是早产宝宝，身体比较弱。
按照护理流程呢，要给宝宝测量体温。
小李当时可能有点忙晕头了，她拿了个体温计就准备给宝宝量，也没仔细检查体温计是不是好的。
结果啊，把体温计往宝宝腋窝下一夹，就去忙别的事儿了。
过了一会儿回来读数的时候，发现体温计显示的温度特别奇怪，超级低。
小李这才意识到，可能体温计本来就是坏的。
这可把她急坏了，就像热锅上的蚂蚁一样。
还有一次呢，护士小张在给另一个新生儿喂奶。
这个宝宝呢，因为有点肠胃不太好，医生特别叮嘱喂奶的量和速度都得控制好。
小张可能是没把医生的话记牢，喂奶的时候就有点心不在焉的。
她一边和旁边的同事聊天，一边给宝宝喂奶，结果一不小心就喂快了，而且量也稍微多了点。
没过多久，宝宝就开始吐奶，小脸憋得通红，可把大家吓坏了。
二、原因分析1. 对于小李这个事儿啊，首先就是工作态度不够严谨。
虽然忙，但是像检查体温计这种基本的事儿可不能马虎啊。
这就好比厨师做菜前不检查食材新鲜不新鲜一样，肯定要出问题的。
再就是可能缺乏完善的设备检查制度，要是每天都有专人检查这些护理设备，也许就不会发生这种情况了。
2. 小张这边呢，主要就是注意力不集中。
聊天分散了她的精力，导致忽略了对宝宝喂奶的正确操作。
而且啊，对医生的叮嘱没有足够重视，这就像学生不听老师讲课重点，考试肯定会出错啊。
另外，科室可能缺乏对这种特殊护理操作的监督机制，如果有个人在旁边稍微提醒一下，也不至于这样。
三、改进措施1. 针对设备检查的问题，咱们科室制定了一个新的规定。
每天都安排专门的护士在上班前仔细检查所有的护理设备，像体温计啊、吸氧设备之类的，而且还要做好记录。
要是发现设备有问题，马上就标记好拿去维修，绝对不能让有问题的设备再给宝宝用了。
这就像是给设备上了一道保险锁，让它们都乖乖听话，好好为宝宝服务。
2. 为了避免护士在工作的时候分心，咱们科室在显眼的地方贴了好多小标语，比如说“专心护理宝宝，请勿闲聊”之类的。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片.药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指点病人疼痛时口服2片.第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人曾经口服过吗啡60mg.案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉打针，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车惯例放置盐酸异丙嗪地位取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉打针1ml，打针药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后筹办输血，在操纵过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才打针后的空药安瓿，发现刚才肌肉打针的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位大夫，医嘱予以倍他乐克5mg静脉打针，抚慰患者情绪，吸氧，紧密监测患者生命体征，患者心率逐步回落，心悸症状消逝.案例183--术前用药（肌肉打针）错误履行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭隘并关闭不全”.+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下战书手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服.两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放.12：00 张护士接到主班临时医嘱医治单，核对医嘱签字后筹办履行+7床术前用药.12：10 张护士筹办好药后携医治盘、医治单、药物到+6及+7床之间.12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应对“嗯”.需履行用药的+7床患者梁某当时不在病床.12：18 张护士未再扣问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉打针的感化，果导片的感化及口服方法，但未解释以上药物为术前用药.12：23 张护士肌肉打针终了后，未履行操纵后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用.12：30义务组长王护士巡查病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，扣问华某后得知其已接受肌肉打针，筹办饭后服用口服药.义务组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走.12：32义务组长王护士检查+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字履行，但+6床华某无此术前医嘱.12：40 义务组长王护士向张护士核实，张护士才觉悟将+7床梁某术前用药错误履行到+6床华某，并立即陈述给护士长.+7床患者返回病房后给予精确履行术前用药.观察+6床华某肌肉打针维生素K1，未对患者形成不良后果.。
护理不良事件案例举例
案例三
患者,陈某,38岁,诊断：颅底骨折.于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未卖力履行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0.4g”的输液加药单张贴到“10.3%复方氨基酸打针液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发明.
案例四
2006年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××打针了,发明错误后立刻报告值班大夫,并向护士长.科主任报告请示了这件事,周密不雅察病情,做好善后的说明工作,经由几小时的周密不雅察和处理,病人的病情稳固,无造成不良影响,也未引起护理胶葛.
案例五
2001年3月,患者因肺部沾染入院,入院后护士遵医嘱赐与患者静脉打针0.9%NS20ml+菌必治1g.护士在履行推药时,给病人及家眷介绍说这是消炎药,当时病人及家眷没有贰言,但在履行打针进程中病人消失大汗淋漓,四肢湿冷,神色苍白,口唇发绀,即予停滞推注,立刻通知大夫,并合营大夫进行一系列挽救措施,最终患者因过敏性休克经挽救无效逝世亡.引起医疗胶葛.
案例一 【2 】
某日,练习生×××依据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）履行加药操作时,因为未卖力核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全体抽吸,正欲参加药瓶内,幸被带教先生实时发明并立刻禁止操作,从而避免了一宗轻微护理差错的产生.
案例二
某日,因为一病人心率快（145次/分）,大夫开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士履行预备药物操作时掏出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药（预备第二天药物）,看到4支西地兰觉得很困惑,遂问该护士医嘱剂量若干,该护士经细心查对后才发明多拿了3支西地兰,由此避免了一宗轻微护理差错产生.
产房护理不良事件范文案例
产房护理不良事件范文案例一、案例经过。
那天产房里像往常一样忙碌，就像一个热闹的菜市场，但每个医护人员心里都紧绷着一根弦，毕竟新生命的诞生容不得半点马虎。
有一位产妇，我们就叫她张女士吧。
张女士已经在产房里努力了好一会儿了，宫缩的疼痛让她满脸通红，大汗淋漓。
助产士小李在旁边忙前忙后，一会儿检查宫口扩张情况，一会儿给张女士加油打气。
这时候，突然来了个紧急情况。
隔壁床的产妇出现了胎儿胎心异常的情况，助产士小李和医生们赶紧都跑去那边处理。
产房里就剩下一位年轻的护士小王在照看张女士。
小王经验不是很丰富，她看到张女士疼得厉害，就想给她调整一下体位，看能不能让她舒服点。
可是在调整过程中，小王不小心碰掉了输液管，而且自己当时一紧张，半天都没把输液管重新接好。
这期间，张女士本来就因为疼痛和身体的不适情绪有些烦躁，看到这个情况更是着急了。
等小李和医生处理完隔壁床的情况回来的时候，发现张女士这边乱成了一团。
而且因为输液管断开了一会儿，医生担心可能会影响到药物的输入量和速度，对产妇和胎儿都有潜在风险。
二、原因分析。
1. 人员因素。
首先是小王的经验不足。
她在产房里还是个新手，虽然有基本的护理知识，但面对突发状况就容易手忙脚乱。
像调整体位这么一个简单的操作，她没有考虑周全，也缺乏应对输液管意外断开这种情况的能力。
助产士小李当时的安排也有不合理之处。
她应该考虑到把经验不足的小王单独留在张女士身边可能会出现问题，在紧急去处理隔壁床的情况时，没有对这边的护理工作做好妥善的交接和安排。
2. 环境因素。
产房里当时比较混乱。
因为隔壁床突然的紧急情况，大家的注意力都被吸引过去了，这就导致了原本正常的护理秩序被打乱。
小王在这种紧张和嘈杂的环境下，更容易出错。
3. 管理因素。
在对新护士的培训方面，存在一定的漏洞。
医院虽然有新护士的培训计划，但是可能在产房这种特殊环境下的实际操作和应急处理能力的培训还不够深入。
而且在产房的人员调配和管理上，没有做到根据不同护士的能力和经验合理安排工作任务。
护理不良事件液体渗漏范文案例
护理不良事件液体渗漏范文案例一、案例经过。
那天呀，我像往常一样在病房里巡视。
3床的李大爷正在输一种挺重要的药水呢。
这药水是为了改善他心脏方面的问题的。
我当时还跟李大爷唠了两句，问他感觉咋样，大爷还笑着跟我说感觉不错呢。
可是没过多久，我就发现不太对劲了。
我在经过李大爷病床的时候，眼睛就那么一扫，突然看到他输液的那只手有点肿，就像个小馒头似的。
我心里“咯噔”一下，赶紧走过去查看。
我仔细一看，发现输液的地方周围皮肤都有点发白了，液体在局部鼓起来了，这明显就是液体渗漏了呀。
我再看了看输液管，滴速倒是还正常，但是这渗漏可不能小看啊。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 血管条件差。
李大爷年纪大了，血管就像那用了很久的旧水管一样，又细又脆。
他之前因为生病，手臂上被扎了好多次针，这血管啊，就变得更加不好找，也更容易受损了。
就好比一个破旧的小水渠，水流稍微有点波动，就容易漏水。
2. 活动不当。
我后来了解到，李大爷在输液的时候，可能觉得手有点不舒服，就不自觉地动了动手腕。
这一动可不得了，就像本来就有点晃悠的小水坝，被轻轻推了一下，那里面的水（液体）就从薄弱的地方渗出来了。
# （二）护士方面。
1. 穿刺技术可能不够精准。
虽然我自认为当时穿刺的时候是成功的，但有可能在进针的时候，没有完全把针头放在血管最安全、最稳定的位置。
这就像是盖房子的时候，地基没打稳，稍微有点风吹草动，房子就容易出问题。
也许针头只是稍微贴到了血管壁，一开始没什么问题，但是随着时间的推移，再加上大爷手的活动，就导致了液体渗漏。
2. 巡视不够密切。
我当时在病房里确实也有其他的护理工作要做，但是现在想来，我对李大爷的输液情况巡视得还是不够勤快。
如果我能多来看看，说不定就能在液体刚刚开始渗漏的时候就发现，而不是等到已经肿起来了才发现。
这就好比看孩子，不能光让他自己玩，得时不时瞅一眼，不然出了状况都不知道啥时候开始的。
三、处理措施。
# （一）立即停止输液。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
2023护理不良事件分析(含案例、分析、对策)
2023护理不良事件分析（含案例、分析、对策）...........月肵亏跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。
跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。
护理不良事件－跌倒－分析案例11患者一般清况：患者，男性，85岁。
诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。
医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。
入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。
2.事件发生经过：患者千12:30千病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。
医生千12: 32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。
查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm瘢青，测量生命体征：体温36.3T，脉搏92次／分，血压122/78mmHg，协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。
会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗3.本案例原因分析(1)患者高龄、体弱、行动不便平衡能力差。
(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。
(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。
(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。
(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。
案例21.患者一般渭况：患者，女性，38岁。
诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。
护理跌倒不良事件范文案例
护理跌倒不良事件范文案例一、案例经过。
在咱们医院的[具体科室]，发生了这么一件事儿。
有个大爷，我们就叫他李大爷吧。
李大爷呀，那可是个挺有个性的老头儿，身体还算硬朗，就是有点小毛病住进来调理调理。
那天下午，阳光正好，照得病房里暖烘烘的。
护士小张刚刚给李大爷量完体温，一切都挺正常的。
李大爷呢，就跟小张说：“姑娘啊，我在这床上躺得浑身不得劲儿，我想出去走走。
”小张就嘱咐他：“大爷，您走慢点啊，一定要穿上拖鞋，要是有啥不舒服就赶紧回床上或者叫我们一声。
”李大爷嘴上答应得可好了，“行嘞，姑娘，你就放心吧。
”然后呢，小张就去忙别的病人了。
可谁知道，这李大爷刚走没几步，就出状况了。
原来啊，李大爷床边的拖鞋不知道被他踢到哪里去了，他嫌找拖鞋麻烦，就光着脚踩地上了。
这医院的地板虽然每天都打扫得干干净净的，但是多少有点滑。
李大爷没走两步，就脚底一滑，“噗通”一声就摔倒了。
这一声可把病房里的其他人都吓了一跳，有个陪床的家属赶紧按了呼叫铃。
小张听到铃声，心里“咯噔”一下，心想不会是李大爷出事儿了吧，急忙往病房跑。
二、事件处理。
小张一进病房，就看到李大爷躺在地上，皱着眉头直喊疼。
小张那叫一个心疼又自责啊，赶紧一边安慰李大爷，一边检查他有没有伤到哪里。
初步看，李大爷的右膝盖擦破了皮，有点红肿，小张小心翼翼地把李大爷扶回床上，然后马上通知了医生。
医生来后，仔仔细细地给李大爷做了检查，还好只是皮外伤，没有伤到骨头。
不过为了保险起见，还是安排李大爷去做了个X光检查。
小张呢，在这期间一直陪着李大爷，不停地跟他道歉。
李大爷倒也大度，说：“姑娘啊，这事儿也不怪你，是我自己太心急了，没听话穿拖鞋。
”在李大爷去做检查的时候，小张就赶紧向护士长汇报了这个事情。
护士长那也是非常重视，把这个事儿当成了一个典型案例，决定在科室里开个小会讨论讨论，怎么避免以后再发生类似的事情。
三、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 依从性差。
李大爷就是那种比较倔的性格，虽然护士已经叮嘱他要穿拖鞋，但是他觉得麻烦就没穿。
妇科护理不良事件范文案例
妇科护理不良事件范文案例
以下是 8 个关于妇科护理不良事件的案例描述：
案例一：
有一次，一位护士在给患者准备冲洗液的时候，居然拿错了药瓶，把隔壁病床的药给准备上了。
幸好及时发现，不然这可就麻烦大了呀！
案例二：
记得有个护士在记录患者的体温时，迷迷糊糊地把度写成了度，这让医生吓了一跳，赶忙跑去查看，才发现搞错啦！
案例三：
那次，护士帮患者换完药后，忘记把用过的棉球收拾起来了，结果患者差点被棉球绊倒，真够惊险的。
案例四：
有个护士在给患者做腹部按摩时，力气使太大了，把患者弄得直喊疼，这可真是个失误呀！
案例五：
曾经遇到过一个护士，在给患者交代注意事项时，说得乱七八糟的，患者啥也没听懂，还得重新问好几遍。
案例六：
有一回，护士本该给患者打左边屁股的针，结果稀里糊涂打到右边屁股去了，患者都哭笑不得了。
案例七：
记得有个护士在协助患者起床时，没扶好，让患者差点摔倒在地，还好有惊无险。
案例八：
那次护士给患者伤口换药，结果纱布掉地上了，她捡起来就直接用，哎呀呀，这多不卫生呀！。
6例护理不良事件案例分析及其整改措施
6例护理不良事件案例分析及其整改措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的、未预计到的或通常不希望发生的事件，这些事件可能导致患者受到伤害或死亡。
这些事件通常是由于护理行为、设备故障、管理问题或患者自身原因所导致。
护理不良事件可能包括但不限于以下几个方面：1、患者安全事件：例如患者跌倒、坠床、误吸、窒息、误用药物、输血反应等。
2、护理操作错误：如给药错误、输液错误、注射部位错误等。
3、设备故障：如医疗设备故障导致治疗中断或错误，例如呼吸机故障、心电监护仪故障等。
4、沟通问题：如医患沟通不畅导致误解或治疗延误，护士之间沟通不足导致工作失误等。
5、管理问题：如护理流程不合理、护理人力资源不足、培训不足等导致护理不良事件。
案例一：患者药物误用事件描述：一位患有心脏病的老年患者在服用心脏药物时，由于护士疏忽，将另一位患者的抗高血压药物给予该患者，导致患者血压急剧下降，出现头晕、乏力等症状。
因果分析：直接原因：护士在发药过程中未仔细核对患者信息与药物信息，导致药物误用。
间接原因：药物管理不规范，缺乏有效的药物查对制度。
整改措施：加强护士的药物知识培训，确保每位护士都能准确识别各种药物。
设立专门的药物查对制度，要求护士在发药前必须核对患者姓名、药物名称、剂量等信息。
定期对药物管理进行检查，确保药物存放规范、标识清晰。
案例二：患者跌倒事件描述：一位患者在病房内行走时不慎跌倒，导致膝盖骨折。
事后调查发现，病房地面湿滑，且未设置防滑标识。
因果分析：直接原因：病房地面湿滑，患者行走时未注意到地面情况，导致跌倒。
间接原因：医院清洁工作不到位，未及时清理地面水渍；未设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
整改措施：加强病房清洁工作，确保地面干燥、无杂物。
在病房内设置防滑标识，提醒患者注意地面情况。
对患者进行防跌倒教育，提高患者的安全意识。
案例三：患者输液反应事件描述：一位患者在输液过程中出现过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸急促等症状。
护理过程中不良事件的案例诠释
护理过程中不良事件的案例诠释一、背景在医疗护理过程中，不良事件是指在护理过程中对患者造成伤害的事件，包括意外事件、医疗差错、患者投诉等。
为了提高护理质量，减少不良事件的发生，我们需要对不良事件进行深入的分析和诠释，以便采取有效的改进措施。
二、案例介绍案例一：药物给错某医院心内科病房，护士在给患者输液时，将甲床患者的药物错给了乙床患者，幸好被及时发现，未对患者造成严重后果。
案例二：跌倒某医院康复科病房，患者在如厕时无人看护，导致跌倒，造成骨折。
案例三：护理记录不规范某医院外科病房，护士在为患者换药时，未及时更新护理记录，导致患者在后续治疗中出现药物过敏反应。
三、案例分析案例一：药物给错1. 原因分析：护士在输液时，未仔细核对患者信息，导致药物给错。
2. 改进措施：加强护士职业道德教育，提高工作责任心；完善药物管理制度，加强药物使用监管。
案例二：跌倒1. 原因分析：患者在如厕时无人看护，护士工作疏忽。
2. 改进措施：加强护士对患者的安全教育，提高护士工作警惕性；完善病房安全设施，增设扶手、防滑垫等。
案例三：护理记录不规范1. 原因分析：护士在换药时，未及时更新护理记录。
2. 改进措施：加强护士对护理记录的重视，规范护理记录；提高护士业务水平，加强护理知识培训。
四、总结护理过程中不良事件的发生，一方面反映了护士在职业道德、工作责任心、业务水平等方面存在的问题，另一方面也暴露了医院在管理制度、安全设施等方面的不足。
因此，加强护士职业道德教育、提高护士业务水平、完善医院管理制度和设施，是减少不良事件发生的关键。
同时，对不良事件进行深入的分析和诠释，总结经验教训，也是提高护理质量的重要途径。
护理不良事件输液反应范文案例
护理不良事件输液反应范文案例一、案例经过。
那天可真是状况百出的一天啊！我负责护理的病房里有个叫李大爷的患者，他因为有点肺部感染正在输液呢。
一切都看似很平常，就像平常无数次的输液操作一样。
我把输液装置都仔细检查了一遍，针头也稳稳地扎进了李大爷的血管里，液体就开始滴答滴答地往血管里跑了。
刚开始的时候，啥问题都没有，李大爷还跟旁边床的病友唠着嗑呢。
可是啊，输了大概有个二三十分钟吧，突然李大爷就喊了起来：“护士啊，我这咋感觉浑身发冷呢，冷得我直打哆嗦啊！”我一听，心里“咯噔”一下，赶紧就跑到李大爷床边。
这时候再看李大爷，嘴唇都有点发紫了，脸也煞白煞白的，就跟那冬天里被霜打了的茄子似的。
我一摸他的手，那叫一个冰凉啊，再量量体温，好家伙，体温一下子就蹿到了39度多。
这还不算完，李大爷还说自己头疼得厉害，就像有人在他脑袋里敲鼓一样。
我当时那个急啊，就像热锅上的蚂蚁。
二、紧急处理。
我脑子一边快速地转着，一边赶紧把输液的速度给调慢了，然后又赶紧呼叫了医生。
同时呢，我给李大爷又加了一床被子，想着先让他暖和暖和。
医生很快就赶过来了，就像救火队员一样迅速。
医生查看了李大爷的情况之后，就吩咐我给李大爷换上生理盐水，把原来输的那瓶药先停了。
我手脚麻利地就把液体给换好了，心里就盼着李大爷能快点好起来。
然后呢，医生又给李大爷开了一些抗过敏和退烧的药，我就赶紧按照医嘱给李大爷用上了。
这时候啊，我心里就一直在自责，想着是不是我哪里没做好，怎么就出现输液反应了呢？三、后续观察与处理。
在给李大爷用上药之后，我就守在他床边寸步不离，眼睛就像盯贼一样盯着他的情况。
每隔几分钟就给他量一次体温，看看有没有降下来。
大概过了一个多小时吧，李大爷总算是有点好转了。
他不再打哆嗦了，体温也慢慢地降了下来，嘴唇的颜色也开始恢复正常了。
这时候我才松了一口气，感觉自己就像刚刚打完一场大仗一样，浑身都没劲儿了。
不过呢，这事儿可还没完。
为了确保李大爷没有其他的问题，医生又给他做了一些详细的检查，像血常规啊之类的。
护理不良事件经典案例--
护理不良事件经典案例--
1.悬挂错误给药
2016年，一家感染护理室的护士，在悬挂药品时，错将一位老年患者需要使用的抗生素（用量为2瓶）与另一个患者的静脉注射细胞毒剂（用量为1瓶）混用，结果导致老年患者出现较为严重的毒性反应，最终导致老年患者死亡。
对于此事，有关部门给出的调查结果是：护士应按照有关的护理流程和护理质量标准，在悬挂给药中认真负责，不得慢性服用。
2.熟练护士在护理过程中手消毒不足
2015年，一家内科护理室受到管理部门的调查，发现护士在伤口护理过程中没有正确地进行手消毒，最终导致病人感染上肺炎。
护理室所做的调查显示，该护士曾在卫生部培训期间接受过严格的培训，非常熟悉伤口护理的正确手消毒方法，但在实践中却未完全进行手消毒，进而导致病人的感染最终死亡。
3.护士没有按照医嘱进行护理
2018年，一家重症监护室受到外科部门调查，发现有一名护士在护理一位肺结核患者无视外科部门的医嘱，将患者剃毛后用手乱抓，导致患者肺炎加重，最终死亡。
护士无视部门的命令，没有正确的处理患者的皮肤，让患者的病情加重至死亡，最终导致外科部对事件提出不满，责备护士严重失职。
4.护士更换输液滴头的程序不严格
2011年，一家病房的护士因为更换输液滴头的程序不严格，导致一名正在使用输液器的病人出现脊髓空洞症。
护士未严格执行更换输液滴头的流程，没有按照相关标准操作，并未及时穿刺及时清洗，结果让病人出现了脊髓空洞症的症状，最终造成了不可逆转的损害。
经有关专家调查，护士因更换输液滴头程序不严格，负有重大责任。
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例在医疗护理领域，护理不良事件时有发生。
这些事件不仅对患者的健康造成了影响，也给医护人员和医疗机构带来了挑战。
以下将为您介绍几个经典的护理不良事件案例，并对其进行分析和总结，以从中汲取教训，提高护理质量和安全水平。
案例一：用药错误一位患有高血压的老年患者，医嘱要求每日服用一次降压药。
然而，护士在执行医嘱时，误将药物剂量加倍给予了患者。
幸运的是，患者在用药后出现了头晕、低血压等症状，及时被发现并得到了相应的治疗，最终没有造成严重的后果。
分析：这起用药错误事件的发生，主要原因在于护士在执行医嘱时没有仔细核对药物剂量。
可能是由于工作繁忙、疲劳或者疏忽大意，导致了这一失误。
此外，药房在发放药物时，也没有明确标注药物的剂量和使用方法，这也在一定程度上增加了出错的风险。
教训：为了避免类似事件的发生，护士在执行医嘱时应严格遵守“三查七对”制度，认真核对患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法。
同时，药房在发放药物时，应清晰标注药物的相关信息，为护士的工作提供便利。
此外，医疗机构应加强对护士的培训和教育，提高其专业素养和责任心。
案例二：管路滑脱一位术后患者带有胸腔闭式引流管，在翻身时由于护士没有妥善固定引流管，导致引流管滑脱。
这不仅给患者带来了痛苦，还增加了感染的风险。
分析：这一事件的发生，主要是因为护士在护理操作过程中没有严格按照操作规程进行。
可能是对管路固定的重要性认识不足，或者是操作方法不正确。
同时，在患者翻身时，没有给予足够的关注和协助。
教训：护士应熟练掌握各种管路的固定方法和操作规范，并在护理过程中严格执行。
对于带有管路的患者，在进行翻身等操作时，应提前做好准备，妥善固定管路，并密切观察患者的情况。
此外，医疗机构应定期对护士的操作技能进行考核和培训，确保其能够正确、熟练地进行护理操作。
案例三：压疮发生一位长期卧床的患者，由于护士没有按时为其翻身，导致患者骶尾部出现了压疮。
分析：压疮的发生，反映了护士对患者的评估不足，没有根据患者的病情和卧床时间制定合理的翻身计划。
护理不良事件案例举例
护理不良事件案例举例1.酒精和苯胺消毒液混淆事件在医院，一名病人因手术后感染而再次入院，护士需要为他进行伤口消毒。
护士误将存放在相近位置的消毒液和苯胺酒精混淆，将苯胺酒精涂抹在患者伤口上。
患者出现疼痛、瘙痒和红肿等症状，最后被诊断为化学性皮炎。
该事件揭示了护士在执行医疗操作时应更加谨慎，以避免类似的错误。
2.用药误在一家养老院中，一名老年患者被诊断出患有高血压和心律失常。
护士在为他按时服用药物时，不小心将他的两种药物颠倒了。
结果，患者的心率变得不规律，血压升高，并出现呼吸困难的症状。
紧急处理后，患者的病情才得以稳定。
这个案例突显了护士在给患者接受药物治疗时必须极为细心，以确保正确用药。
3.误诊事件在诊所，一位中年妇女前来就诊，抱怨头痛和恶心。
医生误将她的症状归咎于普通偏头痛，开了一种通用止痛药给她。
然而，患者的症状日益加重，她最终被诊断出患有脑膜炎。
这个案例强调了医护人员应该更加仔细地观察和评估患者的症状，以确保正确的诊断和治疗。
4.不正确使用医疗设备在医院，一名护士在给患者进行血液透析过程中，不小心使透析装置连接不稳定，导致患者失血。
这种错误的使用医疗设备不仅造成了患者的身体损害，还增加了治疗的时间和费用。
这个案例强调了护士在使用医疗设备时必须严格按照正确的操作程序进行，并根据相关培训进行定期复习和更新。
5.护理操作不洁在一家护理机构，一组护士在给多位病人更换纱布时没有洗手，直接接触病人的伤口。
结果，数名患者出现了感染的症状，其中一名重病患者最终因感染而死亡。
这个案例揭示了在医疗环境中，护士必须严格遵守手卫生和感染控制的规范，以确保患者的安全。
6.药物过量事件在急救中心，一名护士错误地给一位婴儿注射了过高剂量的抗生素。
婴儿出现了呼吸困难和中毒症状。
尽管医生立即采取了紧急措施，但这个错误的药物使用对婴儿的健康产生了长期影响。
这个案例迫使医护人员对正确用药和剂量计算进行更加细致的思考和检查。
7.患者深静脉血栓事件在医院，一位中年男性患者因肺炎入院治疗。
护理不良事件经典案例
鼓励护士积极报告不良事件，以便及时总结 经验教训，防止类似事件再次发生。
05
案例五：自杀事件
Chapter
事件经过与描述
患者信息
患者李某，男性，45岁，因患有 晚期肺癌入住某医院肿瘤科。
事件过程
李某入院后，病情持续恶化，疼 痛难忍，产生强烈的自杀倾向。 某日凌晨，李某趁医护人员不备 ，从病房窗户跳下身亡。
原因分析
疼痛与绝望
李某病情严重，疼痛难忍，对治 疗失去信心，产生绝望情绪。
安全隐患
医院窗户设计存在安全隐患，未安 装防护网等安全设施。
医护人员疏忽
医护人员对患者心理状况关注不足 ，未能及时发现并采取有效措施。
教训与改进措施
加强患者心理护理
01
医护人员应密切关注患者心理状况，及时发现并采取心理干预
THANKS
感谢观看
间受压。
加强护士对皮肤状况评估的 培训，提高识别压疮风险的
能力。
01
02
03
选择合适的床垫和床上用品 ，确保患者皮肤得到良好的
支撑和保护。
加强患者皮肤护理，保持皮 肤清洁干燥，及时更换潮湿
的衣物和床单。
04
05
建立压疮预防和处理的规范 流程，确保每位护士都能熟
练掌握并执行。
04
案例四：导管脱落事件
护理不良事件经典案例
汇报人：XXX 2024-01-26
目录
• 案例一：药物错误管理 • 案例二：跌倒事件 • 案例三：压疮事件 • 案例四：导管脱落事件 • 案例五：自杀事件 • 总结与展望
01
案例一：药物错误管理
Chapter
事件经过与描述
01
产房护理不良事件范文案例
产房护理不良事件范文案例一、案例经过。
那是一个忙得像热锅上蚂蚁的早晨，产房里就跟菜市场似的，各种声音交织在一起。
助产士小美今天感觉自己就像个超级英雄，要迎接好几个小生命的到来。
这时候，产妇李姐被推进了产房，疼得那是满脸通红，嗷嗷直叫。
小美一边安抚着李姐，一边准备各种接生的器械。
可是啊，这一忙就容易出乱子。
小美在准备器械的时候，一着急就没有按照标准流程仔细核对器械的数量和完整性。
等到李姐开始用力生产的时候，小美的心都提到嗓子眼儿了。
孩子的头都快出来了，这时候小美伸手去拿吸引器，想把宝宝口腔里的羊水啥的吸干净，可突然发现吸引器有点不对劲，吸力不够。
这可把小美急得呀，就像热锅上的蚂蚁团团转。
她又赶紧重新检查了一下，才发现原来是之前准备的时候，有个小零件没安装好。
这一来二去的，虽然最后宝宝顺利出生了，但也多让李姐遭了不少罪，孩子也因为羊水清理稍微延迟了一小会儿，脸有点憋得红红的。
二、原因分析。
1. 人为因素。
助产士小美当时的工作状态就像没头的苍蝇一样乱。
她经验不足，在忙碌的工作环境下，没有保持冷静，导致忽略了器械准备的关键环节。
她就像一个参加考试慌了神的学生，没有好好检查自己的“考试工具”。
小美的责任心也有点掉线。
她可能心里想着快点把孩子接生出来，却没有意识到每一个小步骤的重要性。
就好比建房子，只想着赶紧把房子盖起来，却忽略了打地基的牢固性。
2. 环境因素。
产房当时太忙乱了，各种产妇的呻吟声、家属在外面的焦急呼喊声，就像一场嘈杂的音乐会。
这种环境让小美分心，干扰了她正常的工作流程，就像在噪音很大的地方看书，很难集中精力。
三、改进措施。
1. 培训教育方面。
针对助产士，要加强专业技能培训，特别是在紧急情况下如何保持冷静、按照流程操作的培训。
可以把这培训想象成一场游戏里的技能升级，让助产士们的“技能树”更加完善。
定期进行模拟接生演练，让助产士们像演员排练话剧一样，对每个环节都滚瓜烂熟。
同时，要加强责任心的教育。
四级护理不良事件范文案例
四级护理不良事件范文案例一、案例背景。
咱就说在咱医院的普通内科病房里啊，住着一位李大爷，六十多岁了，因为有点肺炎住进来的，平时精神还不错，就等着消炎了好出院呢。
二、事件经过。
那天啊，负责照顾李大爷的护士是个刚工作不久的小年轻，叫小慧。
早上小慧来给李大爷量体温、测血压啥的，一切都挺正常的。
可是呢，到了中午发药的时候，问题就来了。
小慧推着小药车，风风火火地就进了病房。
她一边跟旁边的实习护士讲解发药的流程呢，一边就开始给李大爷发药。
小慧把药拿出来，看了一眼名字就递给李大爷说：“大爷，这是您中午的药，吃了啊。
”李大爷当时就有点纳闷，因为他平时吃的药自己心里也有数，今天这药看着咋有点不一样呢。
但是大爷也没多想，就准备吃。
这时候啊，同病房的另一位患者家属多了个心眼，就问小慧：“护士啊，这药没错吧？我看大爷好像有点犹豫呢。
”小慧一听，心里“咯噔”一下，赶紧拿过药仔细看，这一看可不得了，原来是把隔壁床患者的药拿错了。
还好大爷还没吃下去，不然这可就麻烦大了。
三、事件处理。
小慧当时脸就红到了脖子根，赶紧给大爷道歉。
然后呢，又核对了好几遍大爷的用药信息，重新拿了正确的药给大爷。
接着，她就去找护士长报告这个事儿了。
护士长知道后，那也是吓了一跳。
她首先对小慧进行了严肃的批评教育，告诉她这发药的时候一定要认真核对，三查七对可不能只是说说而已。
然后呢，护士长又亲自到病房去给李大爷和其他患者解释了这个情况，向他们道歉，确保大家心里没有啥顾虑。
四、事件分析。
你说这事儿为啥会发生呢？首先啊，小慧这护士还是经验不足，她在发药的时候一心二用，一边给实习护士讲解，一边发药，就没有集中精力好好核对患者信息和药品信息。
再一个呢，她可能是觉得自己已经熟悉流程了，有点麻痹大意了。
从管理的角度来说呢，也有一点小问题。
就是对于新护士的带教，虽然让有经验的护士带着实习护士是个好办法，但是在这个过程中也要更加注重强调操作的准确性和严谨性，不能让带教变成了一种形式。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
疗操作。输注强刺激性化疗药物由高年资护士操作，输注期间密切观察有无回血、疼痛等情况；
护理不良事件安全警示案例与主要原因分析和预防措施
案例分享一：新发压疮
主要原因分析 （1） 压力 压力是发生压疮的最主要外源性因素。局部组织处于持续不减轻的压迫下， 产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细 胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不 良而导致软组织溃烂坏死。 （2）感觉和自主运动功能丧失 由于感觉功能减退，瘫痪肢体反应迟钝，感受冷、热、硬、 潮湿等物理因素的能力下降，对疼痛不敏感，长时间没有改变体位也未觉得受压部位疼痛；病 人不能或不愿意活动，不能通过变换体位来减轻局部压力，容易造成皮肤损伤，发生压疮。 （3） 营养不良 年老体弱长期卧床病人，胃肠蠕动慢、消化功能差或由于无法进食，也 易造成蛋白质摄入不足，导致低蛋白血症；皮肤的基本物质是蛋白质，低蛋白血症使皮肤抵抗 力下降。 （4） 年龄 老年人皮肤松弛干燥，皮下脂肪萎缩，易受损伤。 （5） 潮湿 皮肤受潮湿刺激可导致表皮角质层的保护能力下降,使皮肤松弛，弹性和光泽
4、 失禁的护理 要保持患者皮肤清洁和干爽，尿布、衣物或床单有尿湿或弄脏时要 勤加更换。也可使用大小便收集器或吸水纸，使用保护性霜剂或膏剂，使用保护性敷 料如透明敷料、薄型水胶体类敷料。
5、 建立系统完善的社区护理和卫生服务体系 各大医院应选派工作能力和责任心强 的护士到定点社区健康服务中心工作，实行轮岗制度，护理部和健康教育人员定期给 予培训指导和监督检查，使社区护理由被动转为主动。
者体内；③呕吐频繁的患者使用静脉留置针，能防止针头滑出血管；④腋窝淋巴结清
扫术后的患者应避免在患侧上肢进行化疗。上腔静脉阻塞综合征的患者，应避免在上
肢化疗。虽然下肢静脉血流速度较慢，易发生栓塞，一般不采用下肢静脉，但在上腔 静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢［3］。（2）熟练穿刺技术：①穿刺前热敷 血管，使局部静脉扩张，提高一次性静脉穿刺成功率，如穿刺失败，不能使用同一静
（二）化疗药物外渗的预防措施：
1、 患者宣教 （1）签署化疗同意书时，从化疗方案、化疗副作用、药物外渗的原因、外渗后 的处理原则进行全面宣教，提高患者化疗期间的自护能力，且在护理病历上记录宣教的内容。 （2）讲解强刺激性药物首选中心静脉途径给药的优点，取得患者配合。（3）教会患者识别药物 的刺激性，化疗当天向患者交代清楚哪一袋液体是强刺激性药物，哪一袋是一般刺激性药物，切 勿自行调节输液速度。（4）叮嘱患者在输注强刺激性药物时，尽量减少去卫生间、就餐等躯体 移动，注意输液肢体的活动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成 药物外渗。（5）指导患者自我观察，询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，如有立 即关闭输液开关，向护士汇报，且护士、患者共同观察化疗药物输注过程中有无滴速明显减慢现 象，以尽早发现化疗药物外渗。
2.2 专业技能培训 （1）合理选择血管：①长期化疗患者，应建立系统的静脉使用计 划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物输注选用小血管；②对于发泡性、刺激 性药物，一般选用臂静脉或远离关节2～3 cm处的血管交替给药，不宜选用手足背小 血管，应避开肌腱、神经、关节部位，且护士必须在床旁密切观察至药物完全输入患
2 正确摆放体位 在早期采取患侧卧位，可以拉长患侧，降低痉挛，增加患者对患侧 感知。健侧卧位是一种较好的体位，可防止压疮发生及促进患侧的胸式呼吸。
3、 增加营养 根据病人的营养状况，制订合理的膳食表，注意增加蛋白，少食多餐， 保持糖类、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时可根据医穿刺血管或拔针，应先输入等渗溶液，确认有回血再输注化疗药
物，输注完毕后用等渗溶液冲洗，使输液管中的残余药液全部输入；③联合用药时，先输入非发 泡性，再输刺激性发泡性药物，如均为发泡性、刺激性药物，应先输入低浓度，2化疗药物之间 用等渗液快速冲洗；④在外用血管输注发泡性、刺激性药物时可用三通输液装置，一路输入发泡 性、刺激性药物，一路快速输入等渗液；⑤化疗药物推注时浓度不宜过高，速度不宜过快，20 ml药液至少3 min以上或用5 ml/min的速度注入，每注射3～4 ml应回抽1次，检查有无回血， 避免血管在短时间内受强刺激而出现损害。
案例分享二：化疗药物外渗
主要原因分析
1、 药物本身因素 与药物本身的刺激性、渗透压、酸碱度、浓度有关。当药物在很短时间 内量或快速进入血管内，使血管通透性增加，超过了血管本身应激能力，或在血管受损处堆积， 而对血管内膜产生不良刺激造成局部组织损伤.
2、患者因素 （1）患者血管。由于长期输液，反复大剂量化疗，经常采集血标本，对患者 血管内膜有不同程度损伤，使血管壁变薄，脆性增加，弹性下降，容易造成药物外渗。（2）患 者活动。由于化疗药物的不良反应，如恶心、呕吐，或者进食、大小便，增加了患者活动的机
6、加强健康教育 要形式多样，对于压疮高危人群又需要回家继续康复治疗的患者要 给予重点指导，使患者及家属、陪护者了解患者发生压疮的后果和易发因素，提高其
自护能力，使患者及家属、陪护者掌握压疮危险因素的评估和预防护理知识、方法， 了解家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。
7、 加强疾病知识宣教 患者入院后给予讲解疾病相关知识，使其了解疾病病因临床 表现和注意事项，并评估其接受能力。
5、提高护士安全防护意识，对每一项可能发生护理不良事件安全隐患的加强防范和 管理。
6、加强新上岗护士、低年资护士的培训，不定期抽查护士对相关知识的掌握及处理 办法。
（一）压疮的预防措施：
1、 避免组织长期受压 应经常更换卧位，要正确的移动病人，采用30°角斜卧位， 翻身是卧床患者最简单而有效地解除压力的方法，卧床病人应该至少每2小时翻身一 次。
脉的远端，以免药物从前一次穿刺处外渗；②对脆性血管采用小力度、小角度、缓慢
平行进行，见回血后不再进针的方法；③穿刺成功后正确固定针头，避免针头滑脱和 刺破血管壁，拔针后按压针眼2～5 min；④外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管 或外周深静脉置管，以杜绝化疗药物外渗。
3、管理制度 （1）健康教育制度化，化疗前宣教工作由专业组长担任。（2）化疗 操作规范化，化疗操作由经过培训的高年资护士实施。（3）增强观察力度，每15～ 30 min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗现象。（4）严格交接班，每班 交接内容包括：化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况等。
三、预防不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，并严格执行。 2、护士长坚持每日5查房及环节质量的监督，对低年资护士、新招护士进行培训及临 床跟踪指导。
3、各项护理措施实施到位，严格按护理操作流程完成每一项护理工作。 4、学习相关法律法规，了解护士工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利， 有据可依，有法可循。
压疮的预防措施： 1、 避免组织长期受压 应经常更换卧位，要正确的移动病人，采用30°角斜卧位， 翻身是卧床患者最简单而有效地解除压力的方法，卧床病人应该至少每2小时翻身一次。 2 正确摆放体位 在早期采取患侧卧位，可以拉长患侧，降低痉挛，增加患者对患侧
3、 增加营养 根据病人的营养状况，制订合理的膳食表，注意增加蛋白，少食多餐， 保持糖类、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时可根据医嘱补充白蛋白、复 方氨基酸。 4、 失禁的护理 要保持患者皮肤清洁和干爽，尿布、衣物或床单有尿湿或弄脏时要 勤加更换。也可使用大小便收集器或吸水纸，使用保护性霜剂或膏剂，使用保护性敷 料如透明敷料、薄型水胶体类敷料。 5、 建立系统完善的社区护理和卫生服务体系 各大医院应选派工作能力和责任心强 的护士到定点社区健康服务中心工作，实行轮岗制度，护理部和健康教育人员定期给 予培训指导和监督检查，使社区护理由被动转为主动。 6、加强健康教育 要形式多样，对于压疮高危人群又需要回家继续康复治疗的患者要 给予重点指导，使患者及家属、陪护者了解患者发生压疮的后果和易发因素，提高其 自护能力，使患者及家属、陪护者掌握压疮危险因素的评估和预防护理知识、方法， 了解家庭护理的重要性，减少院外压疮的发生。 7、 加强疾病知识宣教 患者入院后给予讲解疾病相关知识，使其了解疾病病因临床 表现和注意事项，并评估其接受能力。
（6） 护理不当 为病人使用便盆、坐轮椅、清洁皮肤等方法不当而导致压疮形成。不正 确翻身牵拉皮肤、不正确按摩等，亦可造成压疮出现。
（7） 知识缺乏 有些病人或家属，不知道压疮的诱因，故也不会采取相应的预防措施， 一旦形成压疮，又不懂的如何去治疗和护理，使得压疮越来越严重。
（8） 社区护理和专职家庭护理欠完善 医疗费用的上涨使大多数经医院治疗病情稳定的 患者及慢性病患者需要在家中接受康复治疗，但社区护理和专职家庭护理欠完善，造成在家中 发生压疮的比例高。
三、预防发生措施 1、认真学习护理核心制度，并严格执行。 2、护士长坚持每日5查房及环节质量的监督，对低年资护士、新招护士进行培训及临 床跟踪指导。 3、各项护理措施实施到位，严格按护理操作流程完成每一项护理工作。 4、学习相关法律法规，了解护士工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利， 有据可依，有法可循。 5、提高护士安全防护意识，对每一项可能发生护理不良事件安全隐患的加强防范和 管理。 6、加强新上岗护士、低年资护士的培训，不定期抽查护士对相关知识的掌握及处理 办法。
会，针头容易滑出血管，引起药物外渗，或者患者没有按正确的方法移动输液肢体，导致针尖 穿破血管。（3）患者年龄。老年人的行为失控容易导致注射针头移位，老年人的生理性退化— —反应迟钝、痛阈降低、皮肤松弛、静脉脆弱也增加外渗的可能。（4）沟通障碍。如气管切开 患者、听力障碍患者难以表达自己的感觉。