2018.12肩袖损伤的康复治疗(12.2)

+ 康复护理第二阶段(7～12周):(1)除吊带后主动辅助关节活动训练:肩 梯、滑轮等;(2)站立位利用棍棒等进行前屈、外展、外旋等练习，均 为3次/d，5～10个/次;(3)继续进行肩部肌肉等长收缩练习，此阶段 训练可与站立位进行，不过要保持躯干、患侧肩及上肢保持不动的原
则；(4)姿势纠正①睡觉避免用患侧肢体枕着头动作。同时，可以
+ 肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆 肌、肩胛下肌的肌腱组成，附 着于肱骨大结节和肱骨解剖颈 的边缘，其内面与关节囊紧密 相连，外面为三角肌下滑囊。 其环绕肱骨头的上端，可将肱 骨头纳入关节盂内，使关节稳 定，协助肩关节外展，且有旋 转功能。
+ 冈上肌附着于肱骨大 结节最上部，经常受 肩峰喙肩韧带的磨损， 从解剖结构和承受的 机械应力来看，该部 位为肩袖的薄弱点， 当肩关节在外展位做 急骤的内收活动时， 易发生破裂，因肢体 的重力和肩袖牵拉使 裂口愈拉愈大，而且 不易愈合。
+ 7.上臂下垂试：验行局部麻醉后，将患侧上臂被 动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这 一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动 外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。
+ 1.X 线检查：对诊断无特异性，但有助于鉴别和排除肩关节骨 折、脱位及其他骨、关节疾患
+ 2.CT 断层扫描检查：对肩袖病变的诊断意义不大，在肩袖广泛 性撕裂伴有盂肱关节不稳定时，有助于发现肩盂与肱骨头解剖 关系的异常及不稳定表现；
+ 3.超声检查：优点是无创性、可动态观察、可重复、准确率高、 能发现冈上肌以外的其他肩袖断裂；操作方便、省时、费用低； 能同时对二头肌长头肌腱病变做出诊断；对肩袖撕裂术后随访 有其独特的价值，其诊断的准确率为90%；
+ 4.磁共振及磁共振关节造影：MRI 是目前检查肩袖损伤最 有效的影像学方法。肩袖损伤分为III 期(出血水肿期、肌 腱炎和肩袖纤维化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通过形态 和信号的异常反应可显示肩袖损伤的各期表现。磁共振关 节造影是在透视下经关节囊内注射含碘造影剂。由于关节 囊的扩张，微小的肩袖撕裂在造影剂的衬托下显示得更为 清楚，磁共振关节造影的准确率超过90%；
+ 第二阶段（3～7W）：①摘除吊带后主动辅助关节活动训练： 肩梯、滑轮等，3次／d，每次10～15 min；②仰卧位利用 体操棒等进行前屈、外展、外旋等练习，3次／d，每次 10～15个；③无痛状态下节律性稳定练习肩袖肌群，腋下 夹毛巾卷等长收缩练习，3次／d，每次10～15个。
+ 第三阶段（7～13W）：①利用肩滑轮、肩梯及肩关节训练 器械辅助训练，进行盂肱关节、肩胛骨及肩袖稳定性训练， 3次／d，每次15～20个；②冈上肌、肩袖肌和肱二头肌抗 阻训练，3次／d，每次15～20个；③进行姿势矫正教育和 柔韧性训练，提高肩关节的稳定性，3次／d，每次15～20 个。
+ 2.肩峰下滑囊炎
+ 主要表现为肩峰下疼痛、 压痛，并可放射至三角肌， 严重者有微肿。运动时疼 痛加重，尤其在外展和外 旋时（挤压滑囊）。病程 久时可引起局部肌肉萎缩， 肩关节不能做外展、外旋 等动作。
+ 3.肱二头肌长头肌肌腱炎
+ 起病缓慢，逐渐加重，疼痛、压痛以肱骨结节间沟为 主，久则亦有功能障碍及肌肉萎缩。肱二头肌抗阻力 试验（Yergason征）阳性：在抗阻力情况下，屈肘及 前臂旋后时，肱二头肌长头肌腱周围出现剧烈疼痛。
+ 2.血供不足
+ 引起肩袖组织退行性 变。当肱骨内旋或外 旋中立位时，肩袖的 这个危险区最易受到 肱骨头的压迫、挤压 血管而使该区相对缺 血，使肌腱发生退行 性变。临床上肩袖完 全断裂大多发生在这 一区域。
+ 3.肩部慢性撞击损伤 + 中老年患者其肩袖组织因长期遭受
肩峰下撞击、磨损而发生退变。本 病常发生在需要肩关节极度外展的 反复运动中（如棒球、仰泳和蝶泳， 举重，球拍运动）。当上肢前伸时， 肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带， 引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可 以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症 和肌腱侵袭。急性的暴力损伤可以 导致旋转带断裂。
+ Neer 将肩袖损伤分为Ⅲ期：
+ I 期为年龄<25 岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上 区点状触痛，有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；
+ Ⅱ期为年龄25～40 岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛， 常于夜间加重，体征与I 期相似但更重；
+ Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨性改变，年龄在40 岁以上，病史长， 可以轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重 受限，被动活动大于主动活动。
+ 肩关节镜下肩袖修复术成为治疗 肩袖损伤的有效方法。具有创伤 小，准确率高，且术后恢复快的 优点。肩关节镜是在关节镜下直 观肩袖断裂的范围、大小、形态， 对疾病作出诊断并镜下手术治疗， 目的是解除撞击因素、修复肩袖 缺损，改善肩关节功能，使已修 复的肌腱避免再受撞击，分为单 排锚钉缝合、双排锚钉缝合、缝 合桥技术。
+ 5.关节镜诊治：关节镜的检查被认为是诊断肩袖部 分撕裂的“金标准”，主要用于一些诊断较困难的 病例 。
Hale Waihona Puke Baidu
+ 1.肩周炎
+ 肩周炎又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩等，是 由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动 功能障碍。好发于40岁以上病人，女多于男（3：1）。 其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，主动 和被动活动一般都不能完成，而肩袖损伤被动活动可 以完成。
+ 1.非手术综合治疗：适用于Neer I 期，特别是伤后少于3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老 年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同 时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋 位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行肩关节功能锻炼， 多可收到良好的疗效。
+ 1.压痛大结节与肩峰间压痛明显，根据 压痛部位的大小，可以确定肩袖破裂范 围的大小。局部压痛点用1%普鲁卡因封 闭，待疼痛消失以后患者可以主动外展 肩关节，表明肩袖未破裂或仅为部分破 裂，若封闭后仍不能主动外展，则表明 严重破裂或完全破裂。
+ 2.弹响：肩袖裂口经过肩峰下时则弹响， 尤其完全破裂者更为明显。
深圳市第九人民医院康复科 韩冰 主任医师 2018年12月2日
+ 肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱 骨头周围的一组肌腱复合体， 因形状酷似袖口而得名。 这些 肌腱的运动可致肩关节旋内， 旋外和上举活动，但更重要的 是，这些肌腱将肱骨头稳定于 肩胛盂上，对维持肩关节的稳 定和肩关节活动起着极其重要 的作用。
+ 3.疼痛弧：部分破裂者肩关节外展60°～ 120°范围内出现疼痛。
+ 4.裂隙：完全破裂者可以摸到破裂的裂隙。
+ 5.肌肉萎缩：早期因有丰满的三角肌遮盖不明显， 日久同现冈上肌、冈下肌失用性萎缩，尤以冈下 肌明显。三角肌有时不但不萎缩反而肥大。
+ 6.关节活动异常：肩袖破裂较大时患臂不能外展， 而由耸肩活动代替。由于肩袖破损，三角肌的收 缩，肱骨沿其垂直轴向上，迫使肩胛骨在胸壁上 滑动并旋转，出现肩关节活动异常，同时抗阻力 外展力量减弱。
+ 本病多见于40岁以上患者，特 别是重体力劳动者。伤前肩部 无症状，伤后肩部有一时性疼 痛，隔日疼痛加剧，持续4～7 天。患者不能自动使用患肩， 当上臂伸直肩关节内旋、外展 时，大结节与肩峰间压痛明显。 肩袖完全断裂时，因丧失其对 肱骨头的稳定作用，将严重影 响肩关节外展功能。肩袖部分 撕裂时，患者仍能外展上臂， 但有60°～120°疼痛弧。
十、肩袖损伤的治疗选择5
+ ①超声波疗法，采用移动接触法进行照射，治疗采用脉冲 模式，通断比20％，频率为1 MHz，照射剂量0．75～1．00 W／cm2，每次10 min，每日1次；
+ ②超短波疗法，前后对置法，早期（0～3W）无热量，后期 微热量，1次／d，15 min／次，15次为1个疗程。
+ 非甾体类抗炎药(NSAIDS)结合康复治疗。
+ 高压氧治疗。将高压氧应用于肩袖损伤，临床上较为少见， 将高压氧与康复理疗的结合，有助于肩袖无菌性炎症的吸 收，缓解肩袖疼痛，促进疾病的好转。
+ 1、心理康复护理：患者因长期肩关节疼痛、活动受限、生 活质量下降，因此对手术的期望值较高，但又不了解肩关 节镜手术的效果和预后，常会产生焦虑、恐惧心理。医护 人员应做好健康指导，对患者提出的问题给予耐心解释， 有针对性地做好心理护理，介绍手术的效果以及术后注意 事项，讲解成功病例，使患者增强信心，积极配合功能锻 炼。
肩袖损伤多见于40岁以
上男性，如为青年人， 绝大多数伴有严重外伤 史。由于肩袖受肩峰保 护，直接暴力很少造成 肩袖破裂。间接暴力多 因肩袖随年龄增长发生 退行性变后上肢外展， 手掌扶地骤然内收而破 裂，尤因冈上肌肌力薄 弱，而承受牵拉力最大， 故易破裂，约占50%.
+ 具体概述为以下三个方面：
+ 1.创伤：是年轻人肩袖损伤的 主要原因，当跌倒时手外展着 地或手持重物，肩关节突然外 展上举或扭伤而引起。
+ 手术治疗：若非手术综合治 疗4～6 周仍不能基本恢复 肩关节的外展活动，则需考 虑手术治疗。手术治疗适用 于完全性肩袖撕裂和非手术 治疗不满意的肩袖部分撕裂 者。对肩袖完全撕裂者手术 方法应选择原肌腱附着区域 肌腱- 骨重新固定，用不可 吸收缝线牢固缝合；对肩袖 部分撕裂者，手术宜行断裂 部位吻合修复。
+ ③富血小板血浆（PRP）注射治疗。
+ 肩袖损伤后，无论手术治 疗或非手术治疗后，都应 进行系统的康复训练。所 有康复训练都应在康复治 疗师指导之下完成。
+ 康复训练分4阶段进行：
第一阶段（0～3W）：①治疗师辅助下肩胛骨被动练习，2 次／d，每次15 min；②Codman钟摆式练习，3次／d，每次 10～15个；③肘腕手相邻关节的主动活动度练习，3次／d， 每次10～15个；④肘腕手关节肌肉等长练习，3次／d，每 次10～15个；⑤冷疗10～20 min／h，同时嘱咐患者避免患 侧卧位，除训练时间外，必须用悬吊带保护。
使用多个枕头来保持肢体稍微的外展②日常生活活动早期避免双上肢 高于肩膀水平面持物，工作需要长时间的反复操作或持重物时，保持 肘关节弯曲，并靠近身体。上举过头顶取物时尽量使用脚垫或者小板 凳③姿势训练:a.收下颌部同时后伸肩胛b.上肢前举，并保持肩关节 放松，避免耸肩。可在镜子前训练，或置对侧手于肩上。(5)日常生 活动作训练(梳头、洗澡等)，训练前可先进行热敷，待肌肉放松后开 始训练。注意:患侧不能负重，练习时不要快速反复重复动作，尽量 用患侧进行日常活动。
+ 4.肱二头肌长头肌腱断裂， 断裂部多位于肱骨结节间 沟处。急性外伤破裂时剧 痛，肘部屈曲无力。慢性 破裂者，屈肘力量逐渐减 弱。抗阻 力屈肘试验无力 感或疼痛加重。
+ ①部分肩袖损伤：损伤未通过肌肉全层； + ②中小型肩袖损伤：仅涉及一条肌腱； + ③巨大肩袖损伤：涉及两条或两条以上肌腱； + ④巨大且不可修复肩袖损伤
+ 康复护理功能锻炼第一阶段(术后0～6周):术后0～3周内采用 肩吊带舒适体位悬吊保护，不负重及过分用力。肩吊带保护时 间视疼痛、肌力情况而定。(1)圈、钟摆:健手辅助患侧上肢做 前后、左右摆动及顺、逆时针划;(2)手、腕、前臂及肘的相邻 关节活动练习:均为3次/d，5～10个/次;(3)要求患者进行肩部 冰敷，以减轻肿胀、提高痛阈，同时主动活动手、腕及肘部， 抬高患肢，被动活动肩部以减少粘连。3～6次/d，每次20～30 min;4.被动活动练习，术后第1天开始被动活动肩关节前屈和 体侧外旋，术后第3～4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外 展外旋;5.术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练:分别锻炼 前、中、后部，均为3次/d，5～10个/次。
+ 第四阶段（14-19W）：①加强三角肌和肩袖肌在肩胛骨平 面的抗阻肌力训练，3次／d，每次15～20个，每次3组；② 进行日常生活活动中肩关节灵活性和协调性训练，每次 15～20个，每次3组，3次／d。
+ 在系统的综合康复治疗过程中，超声波可以减轻肿胀、缓 解疼痛、松解粘连、软化瘢痕及改善肌肉组织弹性；超短 波治疗可以抑制炎症反应及减轻局部水肿、改善组织代谢； PRP注射可以促进胶原产生和成熟，恢复肌腱的张力和功能 强度，分阶段循序渐进康复训练可以提高肌肉力量，改善 关节活动度，提高肩关节运动功能。