房颤的抗栓治疗及其监测

• 一、非瓣膜病性房颤患者抗凝的疗效
• 房颤患者最根本、最有效的治疗措施是在 房颤患者最根本、 治疗原发疾病的同时考虑药物或电复律， 治疗原发疾病的同时考虑药物或电复律， 但如房颤发生时间大于48h，必须在复律前 但如房颤发生时间大于 ， 后抗凝。 后抗凝。如复律不成功或者复律后无法维 持窦性心率，则必须考虑长期抗凝问题。 持窦性心率，则必须考虑长期抗凝问题。
房颤的抗栓治疗及其监测
• 房颤多数发生在有器质性心脏病的患者，如高血 房颤多数发生在有器质性心脏病的患者， 瓣膜病、冠心病、心肌病、心Biblioteka Baidu炎、甲亢等， 压、瓣膜病、冠心病、心肌病、心包炎、甲亢等， 有些发生在严重肺内感染基础上、围手术期等， 有些发生在严重肺内感染基础上、围手术期等， 少数找不到原因或者诱因称为孤立房颤或者特发 性房颤。房颤的发生率明显与年龄相关， 岁以 性房颤。房颤的发生率明显与年龄相关，40岁以 后房颤发生开始增加， 岁以后开始显著增加 岁以后开始显著增加。 后房颤发生开始增加，65岁以后开始显著增加。 老年人房颤发生率约7~14%，房颤患者的平均年 老年人房颤发生率约 ， 龄为75岁 男性发生的比例高于女性。 龄为 岁，男性发生的比例高于女性。 Framingham研究发现，年龄 研究发现， 研究发现 年龄50~59，房颤发生 ， 率为1.5%，而年龄 岁发生率达到23.5%。 率为 ，而年龄80~89岁发生率达到 岁发生率达到 。
（五）、脑栓塞的二级预防 ）、脑栓塞的二级预防
• 在房颤合并脑血管事件的二级预防，EAFT 在房颤合并脑血管事件的二级预防， 试验入选发生3个月以内的 个月以内的TIA或脑卒中患 试验入选发生 个月以内的 或脑卒中患 者，口服抗凝剂降低年主要终点事件率 血管性死亡、非致命性脑卒中、 （血管性死亡、非致命性脑卒中、非致命 性心肌梗死或周围血管栓塞） 性心肌梗死或周围血管栓塞）47%（对照 （ 17%比华法令 ），脑卒中危险下降 比华法令8%），脑卒中危险下降66% 比华法令 ），脑卒中危险下降 ），抗凝组没有患者发生脑出 （12%比4%），抗凝组没有患者发生脑出 比 ）， 阿司匹林降低主要终点事件17%，脑 血。阿司匹林降低主要终点事件 ， 卒中下降14%，与安慰剂对照组比较无统 卒中下降 ， 计学差异。 计学差异。
• 慢性房颤发生血栓栓塞的的危险因素包括 先前的短暂脑缺血发作（ ）、脑卒中或 先前的短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中或 ）、 周围血管栓塞，左室功能低下（ 周围血管栓塞，左室功能低下（超声中或 重度心功能不全，或近期充血性心力衰竭） 重度心功能不全，或近期充血性心力衰竭） 或高血压患者。 或高血压患者。次要的危险因素还有糖尿 冠心病、年龄在65~75岁和甲状腺功能 病、冠心病、年龄在 岁和甲状腺功能 亢进。 亢进。
五、房颤的电复律
• Bjerkelund和Orning在一前瞻性性队列研 和 在一前瞻性性队列研 究发现， 究发现，电复律前后未抗凝者栓塞发生率 为5.3%，接受抗凝降低至 ，接受抗凝降低至0.8%。 。 • 据认为，心房内附壁血栓约需两周时间才 据认为， 能机化，并结实地附着于心房壁， 能机化，并结实地附着于心房壁，心房收 缩恢复后不易碎裂或脱落引起栓塞。 缩恢复后不易碎裂或脱落引起栓塞。复律 正常的心房（尤其心耳部位） 后，正常的心房（尤其心耳部位）收缩可 能需要2~4周才能恢复正常。 周才能恢复正常。 能需要 周才能恢复正常
• 有试验尝试使用低剂量华法令（INR 有试验尝试使用低剂量华法令（ 1.2~1.5）加阿司匹林，代替按 ）加阿司匹林，代替按INR调整的 调整的 口服华法令（ ），SPAF 3试验 口服华法令（INR 2.0~3.0）， ）， 试验 至少一个危险因素）发现， （至少一个危险因素）发现，合用组年主 要终点事件发生率为7.9%，而华法令组仅 要终点事件发生率为 ， 为1.9%，合用组每年脑卒中发生率多出 ，合用组每年脑卒中发生率多出6% 致残性脑卒中分别为5.6%和1.7%），两 ），两 （致残性脑卒中分别为 和 ）， 组大出血发生率相似， 组大出血发生率相似，本试验进一步强调 了在高危患者抗凝的必要性。 了在高危患者抗凝的必要性。
三、抗凝强度
• 观察发现，INR小于 ，脑卒中明显增加； 观察发现， 小于2.0，脑卒中明显增加； 小于 小于1.5，则华法令几乎无效。 如INR小于 ，则华法令几乎无效。多数 小于 情况下应该维持目标INR于2.5（2.0~3.0）。 情况下应该维持目标 于 （ ）。 大于3.0，出血事件增加，大于5.0出 如INR大于 ，出血事件增加，大于 出 大于 血事件急剧增加。 血事件急剧增加。
（一）、口服抗凝剂与安慰剂的比较 ）、口服抗凝剂与安慰剂的比较
• 多个随机试验的荟萃分析显示，在非瓣膜 多个随机试验的荟萃分析显示， 病性房颤患者，对照组（未用抗栓药物） 病性房颤患者，对照组（未用抗栓药物） 年脑卒中发生率为4.5%，而口服抗凝治疗 年脑卒中发生率为 ， 的患者为1.4%，脑卒中危险下降了 的患者为 ，脑卒中危险下降了68% 可信限50~79%）；抗凝治疗的患者 ）；抗凝治疗的患者 （95%可信限 可信限 ）； 大出血没有显著性增加； 大出血没有显著性增加；抗凝降低死亡率 33%（95%可信限 可信限9~51%），复合终点 ），复合终点 （ 可信限 ）， 脑卒中、周围血管栓塞和死亡） （脑卒中、周围血管栓塞和死亡）降低 48%（95%可信限 可信限34~60%）。 （ 可信限 ）。
（三）、口服抗凝剂与阿司匹林的比较 ）、口服抗凝剂与阿司匹林的比较
• 在口服抗凝剂和阿司匹林的比较中，总体 在口服抗凝剂和阿司匹林的比较中， 上，应用华法令者脑卒中危险性下降程度 明显大于使用阿司匹林者， 明显大于使用阿司匹林者，比阿司匹林组 下降约30~48%。 下降约 。
（四）、小剂量华法令加阿司匹林 ）、小剂量华法令加阿司匹林
• 房颤是脑卒中的独立危险因素；有非瓣膜 房颤是脑卒中的独立危险因素； 病性房颤的患者， 病性房颤的患者，发生脑栓塞的危险性是 没有房颤的5-7倍 当心脏有瓣膜病时（ 没有房颤的 倍，当心脏有瓣膜病时（如 风湿性心脏病），发生比例更高， ），发生比例更高 风湿性心脏病），发生比例更高，比正常 窦性心率者高17倍 窦性心率者高 倍。房颤导致的脑卒中具 有很高的死亡率和致残率，给患者本人、 有很高的死亡率和致残率，给患者本人、 家庭和社会带来极大的精神和经济负担。 家庭和社会带来极大的精神和经济负担。
• 房颤时心排血量减少四分之一以上，甚至达到 房颤时心排血量减少四分之一以上， 50%，尤其同时存在心室功能有损害时。房颤可 ，尤其同时存在心室功能有损害时。 诱发或加重心力衰竭和肺水肿，诱发心肌缺血。 诱发或加重心力衰竭和肺水肿，诱发心肌缺血。 • 由于心房失去收缩能力，容易导致心房内血栓形 由于心房失去收缩能力， 脱落后引起脑栓塞或其它外周血管栓塞。 成，脱落后引起脑栓塞或其它外周血管栓塞。 Manning等使用食道内超声显示，233个发作时 等使用食道内超声显示， 等使用食道内超声显示 个发作时 限大于48h的房颤患者，15%存在左房内血栓， 的房颤患者， 存在左房内血栓， 限大于 的房颤患者 存在左房内血栓 例外都位于左心耳。 除1例外都位于左心耳。 例外都位于左心耳
二、出血事件
• 使用口服抗凝剂脑出血的发生率非常低， 使用口服抗凝剂脑出血的发生率非常低， 总体上年发生率0.5%左右，但SPAF2试验 左右， 总体上年发生率 左右 试验 发生率较高， 岁以上患者达到了1.8%， 发生率较高，在75岁以上患者达到了 岁以上患者达到了 ， 出血事件与INR增高和年龄相关。适当的抗 增高和年龄相关。 出血事件与 增高和年龄相关 凝水平应有效预防脑卒中事件的发生和保 持低的大出血（尤其脑出血）事件。 持低的大出血（尤其脑出血）事件。
• 脑卒中的发生也与年龄相关，60岁以下的 脑卒中的发生也与年龄相关， 岁以下的 孤立房颤脑卒中发生率与年龄和性别匹配 的对照组无明显差别，累积发生率为0.5%/ 的对照组无明显差别，累积发生率为 年。慢性房颤患者缺血性脑卒中发生率平 均每年5%，占全部脑梗死的10%~15%， 均每年 ，占全部脑梗死的 ， 但在不同的亚组患者变异很大。 但在不同的亚组患者变异很大。
• 器质性心脏疾病导致的房颤推荐常规抗凝 治疗，如瓣膜病性房颤、 治疗，如瓣膜病性房颤、风湿性心脏病换 瓣术后、心肌病合并房颤等， 瓣术后、心肌病合并房颤等，尤其房颤患 者已经发生血栓栓塞者。 者已经发生血栓栓塞者。非瓣膜病性房颤 是否应用华法林需要根据发生血栓栓塞风 险的程度决定。 险的程度决定。
四、房颤患者的危险分层
• 不同的患者群体，危险因素的有无和多少 不同的患者群体， 不同，脑卒中的发生率也不一样， 不同，脑卒中的发生率也不一样，影响到 抗凝的方案和强度， 抗凝的方案和强度，因此房颤的危险分层 非常主要。 非常主要。
• 强烈推荐高危患者长期口服抗凝剂，维持目标INR 2.5 强烈推荐高危患者长期口服抗凝剂，维持目标 ），阿司匹林的效果不如抗凝剂 （2.0~3.0），阿司匹林的效果不如抗凝剂。对于不愿接 ），阿司匹林的效果不如抗凝剂。 受抗凝治疗或无力承担费用者，可口服阿司匹林。年龄65 受抗凝治疗或无力承担费用者，可口服阿司匹林。年龄 岁以下，没有以上危险因素的个体，即便不抗凝， 岁以下，没有以上危险因素的个体，即便不抗凝，脑卒中 的发生率很低，约为1%/年，华法令抗凝没有获益，可口 的发生率很低，约为 年 华法令抗凝没有获益， 服阿司匹林。年龄65~75岁，没有其它危险因素的患者， 服阿司匹林。年龄 岁 没有其它危险因素的患者， 选择阿司匹林或华法令应根据患者的喜好或经济状况、 选择阿司匹林或华法令应根据患者的喜好或经济状况、是 否有条件监测INR或出血风险而定（附表 ）；有高危因 或出血风险而定（ ）；有高危因 否有条件监测 或出血风险而定 附表4）； 较高龄、高血压、慢性心衰、明显的冠状动脉疾病、 素（较高龄、高血压、慢性心衰、明显的冠状动脉疾病、 糖尿病、甲亢，超声发现左室功能不全、左房增大、 糖尿病、甲亢，超声发现左室功能不全、左房增大、左房 内自发回声和左心耳血流速≤ 内自发回声和左心耳血流速≤20m.s-1）的患者，应考虑 ）的患者， 口服抗凝剂。 口服抗凝剂。
• 因此，对于房颤大于48h电复律的患者，复 因此，对于房颤大于 电复律的患者， 电复律的患者 律前应抗凝3周 维持目标INR 2.5 律前应抗凝 周，维持目标 ），复律成功后抗凝 （2.0~3.0），复律成功后抗凝 周，以免 ），复律成功后抗凝4周 因心耳部位收缩延迟恢复， 因心耳部位收缩延迟恢复，形成新的血栓 栓塞。如房颤复发或存在其它情况， 栓塞。如房颤复发或存在其它情况，如二 尖瓣病、心肌病或有栓塞病史， 尖瓣病、心肌病或有栓塞病史，抗凝要超 过4周。房颤发生后的 周 房颤发生后的48h以内血栓形成的 以内血栓形成的 机会很少，电复律是安全的，超过48h就需 机会很少，电复律是安全的，超过 就需 要按推荐的办法抗凝。 要按推荐的办法抗凝。
（二）、阿司匹林与安慰剂的比较 ）、阿司匹林与安慰剂的比较
• 在阿司匹林和对照组（未用抗栓药物）的 在阿司匹林和对照组（未用抗栓药物） 比较中， 比较中，总体上缺血性脑卒中的危险下降 21%，年脑卒中率对照组为 ，年脑卒中率对照组为8.1%，阿司匹 ， 林治疗组为6.3%，P＝0.01。 林治疗组为 ， ＝ 。
• 虽然年龄大于 岁的老年患者出血风险增加，但 虽然年龄大于75岁的老年患者出血风险增加， 岁的老年患者出血风险增加 BAATAF和SPAF III两试验显示，抗凝维持 两试验显示， 和 两试验显示 抗凝维持INR 1.5～3.0对此人群既安全，又能有效减少脑卒中 对此人群既安全， ～ 对此人群既安全 的危险。为安全起见，年龄大于75岁的老年患者 的危险。为安全起见，年龄大于 岁的老年患者 可维持INR在1.6~2.5之间。 之间。 可维持 在 之间 • 一般认为，间歇房颤的血栓栓塞发生率明显低于 一般认为， 其它类型的慢性房颤， 其它类型的慢性房颤，是否给予抗凝治疗应视每 个患者的情况而定，如是否存在瓣膜病，是否存 个患者的情况而定，如是否存在瓣膜病， 在血栓栓塞的危险因素等。 在血栓栓塞的危险因素等。