(仅供参考)NCCN食管癌指南

NCCN食管癌临床诊疗指引中文版

一、概述

上消化道肿瘤（指那些起源于食管、胃食管连接部和胃的）是全世界的一大健康问题。据估算，2006年美国大约新增36,830例上消化道肿瘤病例，约有25,200例死亡。在美国，上消化道肿瘤的发病位置有明显变化；在欧洲的某些国家，上消化道肿瘤的组织学和发病位置的也在变化。在西方国家，最常见的食管癌发病位置是食管下1/3段，常常累及胃食管连接部。

二、食管癌的流行病学

食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌发病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病率相差60倍。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的1%和所有上消化道肿瘤的6%，2006年大约有14,550例新病例和13,770例死亡病例。

尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但是在非高发区，却以腺癌是最常见，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌的病人常常有头、颈部癌肿病史。食管癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大约30%的人群存在GERD。诊断为腺癌的病人多数是白人，大约62%的患者有Barrett食管。三、食管癌的分期(此部分有删减)

食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会（AJCC）原有TNM分期基础进一步修改而来的。病人预后与初诊时的临床分期相关。虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUS）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的。在北美和许多西欧国家，由于没有开展早期食管癌筛选工作，食管癌一般都在晚期的才得到诊断。诊断时，近50%的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。因此，临床医生要处理的新诊断病人往往都是相对较晚期的。

四、食管癌的外科治疗

食管癌的发生率，尤其是远端腺癌的发生明显增高。由于对食管下段肠化生进行随访，早期食管癌诊出率有所增加，可手术切除的病人也相应增多。

1.结果

手术治疗食管癌的主要进展之一就是手术相关的死亡发生率明显降低，这主要是由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持疗的发展。手术策略的选择包括术前分期，根治性切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是尽可能达到R0切除（显微镜下达到完全切除）。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而采取非手术的综合治疗模式。R0切除后5年存活率15%～20%之间，中位生存期约18个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。

长期生存取决于病人初诊时的分期。I，II和III期病人有潜在切除的可能。进一步术前分期（包括EUS，PET和分子生物学检查）可以改善手术病人的选择条件和提高总生存率。最近的一项研究发现，术前血浆C-反应蛋白水平、体重变化和临床TNM（cTNM）分期可以换算成一个综合指数，用于判断食管癌病人的预后。但血浆C-反应蛋白是否作为术前常规检查仍需进一步研究。治疗前体重减低是已知预后不良因素。选择手术病人包括评估一般情况以及是否伴发其它器质性疾病。如病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，一般认为没有手术指征，而应行姑息介入治疗，往往能给患者带去更多受益。然而，大多数早期病人能够耐受手术。2．术式

食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯。对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食管切除范围广，避免开胸的可能，食管反

流症状较轻以及吻合口瘘相关的严重并发症发生率较低。胸内吻合的优点包括吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。尽管一些外科医生倾向于结肠间置术，但大多数外科医生仍然在胃食管切除术后首选胃代食管。管状胃简化手术操作，病人满意而且术后并发症少。结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作影响了胃血供的病人。

胃食管切除术的几种手术入路都是可以接受的。Ivor-Lewis胃食管切除术是经腹和经右胸切口，于上胸部行胃食管吻合（平或高于奇静脉水平）。此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块位于食管中段时，肿瘤上缘可能切除不足。经膈胃食管切除术是行腹部和左颈切口。此术式适用于任何胸段食管的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。经左胸腹联合胃食管切除术是指经左第八肋间行胸腹联合切口。此术式适用于食管下段病变。

微创食管切除术与常规开胸手术相比可以减少并发症的发生和缩短术后恢复时间。微创手术适用于老年食管癌病人。但到目前为止，还没有临床随机研究证实微创食管癌切除术比常规手术能改善远期生存率。在许多情况下常规开胸食管癌切除仍然是标准方法。

（点评：国内绝大部分外科同道对食管癌发生在相当于隆突以下部位及近贲门部者采取左后外侧开胸径路，对发生在隆突以上部位者采取右后外开胸径路，施行部分食管或部分胃食管切除及二野淋巴结清扫作为标准术式。

微创食管切除国内已有报道，但由于开展时间不长, 病例数少,远期疗效尚有待进一步评估。但随着手术观念、手术方式、手术技术和器械的不断改进, 微创技术将更多地应用于临床。

五、放疗

关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研究入组的都是病期较晚的病人(如cT4)。接受传统剂量单纯放疗5年存活率在0%～10%之间。本指引建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或作为姑息治疗。

改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，没有证实其能延长生存。手术中放置照射源做为外照射改进方案经验很有限。还有关于适形放疗和放疗增敏方面的研究正在进行中。在辅助治疗方面，随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期。

六、联合放化疗

由于单纯手术切除的长期生存率较低，因此目前食管癌往往采用多学科综合治疗。目前，比较术前联合放化疗和单纯手术的随机临床试验的结果是有争议的。因此，术前联合放化疗虽然是合情合理的，但仍需继续研究。一项荟萃分析表明，术前联合放化疗与单纯手术相比，明显提高3年生存率、降低局部复发率和使肿瘤降期，但术后死亡率明显升高。但另一项研究结果表明两组的生存率相似。

七、单纯近距离放疗

单纯近距离放疗作为一种姑息方案能达到25%～35%的局控率，中位生存期5个月。但增加腔内近距离放疗益处仍不清楚。

八、化疗

化疗对部分局部晚期的(食管癌病人)起到暂时姑息作用,但对于姑息治疗，其它手段(包括联合方案)更有效。根据临床试验结果，指引不推荐术前化疗作为标准治疗手段。因此，目前对于局部食管癌病人术前化疗不能被推荐用于临床试验外治疗。同样，术后化疗现在也没有比较标准的系统的方案。

（点评：以往各国食管癌术前化疗临床研究均应用5-FU+DDP方案，此联合方案无论对食管腺或鳞癌的疗效均不理想，因此研究结论是食管癌术前化疗没有明显生存受益，但近年来随着新药在食管癌化疗中的应用取得了较好的疗效，特别是在食管鳞癌的疗效更好，使人们对食管癌术前化疗的临床研究又有了新的认识，但还仅限于临床研究，相信不久新药在食管癌术前化疗中的研究结果将给予临床提供指导。