医保新政策培训

（三）强化信息应用，提升医保监管效能
1、加强医保基础管理 完善医保医药机构库、科室库、医师药师库，增加信息项目、 规范数据标准、实行动态管理。 在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上传管理的基础上， 建立医保药品电子信息监控系统，全面推行医保药品从医疗机构到 医师到参保人员的全程追溯管理。
2、加强医疗费用审核管理 完善医保智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传数 据进行智能审核，实现医保费用实时监控。
为了巩固“亮剑”行动成果，保持良好的医保运行环境 和秩序，必须要建立常态化的医药服务监管机制和措施。
（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度
1、建立医保监管巡查机制
每三年至少要完成一轮 “全覆盖”式定点医药机构实地稽核巡查。 每年按照“双随机”抽查机制，加强事中事后监管，实地稽核率不 低于定点医药机构数量的三分之一。 实行日常监管“网警”巡查管理机制，充分发挥医保实时监控系统 作用，对拒不改正的从重处罚，形成违规医药行为持续处理态势。
（二）实施积分管理
2、有下列违规行为之一的，每次计扣6分：
（1）挂床住院或将明显达不到入院标准的参保人员诱导、变通住院的；人为分解服 务次数（包括分解住院，院内转科等），未按医保规定核验住院参保人员身份，或核验身 份有差错故意不及时纠正的，导致冒名住院造成医保基金损失的；
（二）加强监督管理
3、定点医疗机构临床科室有两名及以上医保服务医师暂停或终止其资 格时，经办机构可暂停或终止该科室提供的医保医疗服务。
4、定点医疗机构服务协议暂停期间，应对违约情况认真整改，暂停期 间医疗费用经办机构不予结算。定点医疗机构在暂停协议期满前向经办机 构提交书面整改验收申请，经办机构验收发现定点医疗机构未整改或整改 不到位的，将终止医保定点医疗机构服务协议。协议终止后，由经办机构 对社会公示并指定其服务人群的就医渠道。
（二）加强监督管理
1、定点医疗机构有下列违规（约）情形但未造成医保基金损失 的，经办机构将依据有关规定和协议对定点医疗机构作出约谈、要 求书面解释等处理：
（1）未按有关规定和医保协议，落实管理措施的； （2）医疗费用异常增长的； （3）未按要求完成相关医保工作任务，未及时、真实准确、完 整提供相关资料的； （4）未规范书写、保存、向参保人员提供病史资料，不履行知 情同意手续的。
（2）社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的医师实行择优准 入登记注册制度，即社区卫生服务机构、一级及其他定点医疗机构的医师， 填写《镇江市医保服务医师申请注册登记表》并提供医师资格和执业证书 等相关资料，报送经办机构审核是否实施登记注册。
（一）登记注册管理
2、编制编码 经办机构根据江苏省医保服务医师标准库结构的要求，建立医 保服务医师信息库，对通过登记注册的医保服务医师分配唯一医保 服务医师编码。对于多机构执业的医保服务医师必须使用其唯一的 医保服务医师编码在定点医疗机构执业。定点医疗机构负责将医保 服务医师编码与医院HIS系统进行匹配，建立对应关系，在医疗费 用结算时按经办机构要求上传相关信息数据。匹配失败的相关医疗 费用医保基金不予结算。
（12）拒不配合调查（检查考核）：无故拒绝在医保稽核文书或材料 上签字确认；无理阻挠经办机构进行费用复核、检查考核和稽核；隐瞒事 实真相，出具伪证或者篡改原始资料，隐匿毁灭证据；未按要求在规定时 间内提供调查（检查考核）所需资料或数据；
（13）其他违反医保、卫计、药监、物价等有关行政部门政策、规定 和违反协议约定的行为。
（二）加强监督管理
（10）将医保目录外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等 费用串换为医保政策范围内费用结算的；所用药品（诊治）与诊断明显不 符等；出售假冒、伪劣药品等；
（11）门诊、住院医保结算费用中存在不符合因病施治原则和“四合 理”要求，重复、分解、过度、超限制范围用药、超限定支付范围用药和 滥用药品以及存在重复收费、分解收费、超标准收费；
（1）被卫计行政主管部门吊销执业医师证书或被注销注册、收回执业 证书的；经卫计行政部门检查考核不合格，被暂停执业的；
（2）因违规被定点医疗机构停止处方权的； （3）通过编造医疗文书，为参保人员提供虚假医疗证明材料，办理虚 假住院、串通他人虚开门诊、住院票据等方式，骗取医保基金的； （4）被查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的； （5）故意曲解医保政策和管理规定，故意进行错误宣传，造成恶劣社 会影响的； （6）其他严重违反医保管理规定，危害参保人员利益或造成医保基金 重大损失的行为。
（二）加强监督管理
2、定点医疗机构有下列违规（约）情形之一的，经办机构将视情 节轻重给予通报并责令限期整改：
（1）药品、医用材料管理混乱，实际库存、采购票据与进销存管理 系统数据不一致的；医保目录库对照管理混乱、巧立项目收费的；
（2）医保服务医师管理混乱，医保服务医师医保处方权等权限被非 医保服务医师冒用、医保服务医师严重违规或违规累计3次以上的；非 医保服务医师为参保人员提供医保范围内的医疗服务并经医保结算费用 的；
对有上述重点监管清单所列事项，并经查实的医药机构或医药 人员实行一票否决，暂停或终止医保医疗服务协议或取消医保服务 医师、药师的医保服务资格。
（二）创新工作机制，强化医保惩戒力度
3、加强信息公开和社会监督 通过人社部门门户网站、微博、微信公众号、报纸等渠道，同 步通报违法违规行为，在本市主流媒体对典型案例定期进行公示曝 光，主动接受社会监督。
（一）登记注册管理
3、培训、考核和日常管理
定点医疗机构在经办机构指导下具体负责本单位医保服务医师 的培训、考核和日常管理工作。
（1）制定本单位医保服务医师管理办法并组织实施； （2）及时向本单位医保服务医师通报社会医疗保险相关政策， 定期（每年两次以上）对医保服务医师进行社会医疗保险相关政策 及知识培训； （3）建立医保服务医师日常考核制度，做好培训和考核相关记 录，以备经办机构检查考核； （4）及时办理本单位医保服务医师新增、注销、多机构执业等 信息变更业务。
（7）有弄虚作假套取医保基金各种行为的，包括虚增门诊就诊人 头、发生虚假门诊费用、明显降低入院指征、冒名住院、虚假住院（含日 间住院）、挂床住院、分解住院等；
（8）因管理不善造成医保信息系统受损的；将其它非医保定点医 疗机构的医疗费用纳入申报结算范围的；
（9）未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协 项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房等承包、出租、转让给其他 单位或者个人经营并提供刷卡结付）；不按医保规定开展约定的服务项目 并进行刷卡结付；
（一）规范医疗服务行为
2、规范诊疗行为
定点医疗机构应强化首诊负责制和因病施治的原则，做到“合 理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，不断提高医疗质量。
定点医疗机构应严格掌握参保病人的入院、出院标准，按规定 做好ICD病种目录管理。不得推诿或拒绝符合住院条件的参保人员 住院治疗、不得放宽入院指征收治病人、不得对参保人员进行“分 解住院”，应及时为符合出院条件的病人办理出院手续，严禁挂床、 虚假住院等行为。
（一）规范医疗服务行为
3、规范用药行为
按照医保（含工伤保险和生育保险）药品目录配备药品，保证常 用药品的供应。
医保服务医师对参保人员用药应当严格掌握目录内药品适应症或 特殊限定范围。
定点医疗机构应首先使用疗效好、价格低的医保目录内药品，按 照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释 剂型等原则选择药品。
定点医疗机构在向参保人员提供须由其个人部分或全部承担费用 的丙类和丁类药品、诊疗项目、特殊医用材料前，除急诊、急救外， 须先向病人或其家属说明，征得其同意并签定《自费医疗服务（含 药品）同意书》。
（一）规范医疗服务行为
4、优化结算服务 定点医疗机构应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医 疗服务和费用结算；配合当地或异地经办机构核实有关异地参保人 员在本院发生的医疗费用情况。
第一部分
关于加强全市医疗保险常态化监管的实施意见
（镇人社发〔2017〕167号，2017年10月12日发文）
（一）提高思想认识，增强医保监管责任
《镇江市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案》（镇政办发 〔2016〕138号）提出，要全面推进医保规范化管理，形成长 效打击态势，并针对加强医保监管提出了具体措施意见。
（二）实施积分管理
经办机构对完成登记注册的医保服务医师实行积分制动态管理， 积分制以年度为单位，年度初始值为12分。医保服务医师如有违规 行为的，扣除相应的分值。扣分在年度内累加计算，每年度末扣分 清零。多机构执业的医保服务医师，初始分值不变，扣分累加计算。
（二）实施积分管理
1、有下列违规行为之一者，每一例扣12分：
（四）完善法制建设，提高依法行政水平
1、严格落实监管法律法规 2、加强协议监督管理 3、规范监督执法行为 4、健全联合执法机制 5、加强行刑衔接联动
第二部分
关于完善社会医疗保险定点医疗机构服务管理制度的意见
（镇人社发〔2017〕182号，2017年11月1日发文）
（一）规范医疗服务行为
1、加强“人证卡”核对和病历管理 定点医疗机构应在参保人员就医时对其身份与社会保障卡进行 核验，做到人、证、卡相符，坚决杜绝冒名顶替就医行为。及时为 就医参保人员做好病史记录，并按有关规定妥善保存、保管有关病 案等资料。
（3）诱导并提供过度医疗服务；转嫁费用责任，让病人承担医保目 录内项目非个人自付费用的；
（4）无法提供参保人员诊疗时处方、病史记录等资料的；
（二）加强监督管理
（5）未按要求上传参保人员就诊和结算信息的；未按要求上传其 他医保数据的；
（6）未按要求做好对就诊人与社会保障卡等核验的，造成他人冒 名参保人员顶替就医的；
5、定点医疗机构在医保定点医疗机构服务协议有效期内累计三次被暂 停协议的，或定点医疗机构累计发生三次医疗事故并造成严重后果和不良 社会影响的，或定点医疗机构违约行为情节严重，存在其他违反法律、行 政法规行为的，经办机构可以直接解除协议并公示，其服务人群就医渠道 由经办机构指定；触犯刑律的，移交司法机关。