妇科手术的麻醉-zj

【择期手术考虑延期的几种情况】

1. 处于月经期。

2. 癫痫、精神病发病期间。

3. 发热伴随术前白细胞增高的病人。

4. 并存严重的内科疾患，病情未得到有效控制者。

a. 急性上呼吸道疾病或者严重肺部疾患，未经内科系统治疗。

b. 血糖在11.1以上，有酮体。

c. 近期心梗者、不稳定心绞痛、未经系统检查与治疗的2度3度房室传导阻滞、频发室早

房早、原因未明的心动过缓、心衰、未经治疗的重度高血压等。

d. 甲亢患者，病情不稳定，心率〉100次/分；重度甲低患者。

e. 严重凝血功能障碍。

5. 存在严重的低血容以及电解质紊乱。

6. 严重贫血，未经补血治疗。

7. 病情相关检查不全。

【术前访视】

1、复习病例资料，了解拟定手术方式。

2、进一步询问病史，了解有无其他并存内科疾病及其治疗情况，如高血压，心脏病，糖尿病等以及并存疾病控制情况。

3、气道和心肺功能检查以及脊柱检查。

4、评估病人麻醉风险，确定有无麻醉及手术方面禁忌。

5、拟定麻醉方案。

6、向患者和/家属交代麻醉风险，签麻醉知情同意书。

7、禁食禁饮

8、合血备血

9、术前用药

【准备常规】

参见椎管内麻醉流程与全身麻醉流程。

麻醉方法

1、椎管内麻醉：

（1）腰麻：单次腰麻适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。

（2）硬膜外阻滞：首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药，镇痛药进行辅助。

（3）腰麻+硬膜外麻醉：最常用。选择T12~L3实施硬膜外麻醉L2-L5实施腰麻，保证上界阻滞平面不超T6。

2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢钟物切除术，或者有椎管内麻醉禁忌的患者。

3、局部麻醉+静脉麻醉：适用于情况危急的宫外孕。

麻醉管理关注点

1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此：

（1）麻醉平面最高不超过胸4。

（2）不给过多的辅助用药。

（3）必要时加用气管内全身麻醉。

（2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和cvp。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。

3、危重患者须记录每小时的尿量。

4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。

椎管内麻醉适用于病情稳定，无椎管内禁忌的病例。

全身麻醉以及局部麻醉适合于病情危急，或者有椎管内麻醉禁忌的病例。

1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。

2、立即输血，快速补液，并在局麻或者全麻下下开腹。出血未止住前血管活性药慎用。

3、一旦出血处被控制，继续快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kpa(mmhg)。

4、血液回收机的使用。

注意：

（1）术前即准备好自体血回输器。

（2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。

（3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。

处理与监测

1、麻醉选择

宫腔镜手术的麻醉选择取决于

①病人的精神心理状态能否合作；

②病人的一般状况能否耐受麻醉；

③手术医师的要求与熟练程度以及手术时间的长短。

④有无椎管内麻醉的禁忌及全身麻醉的顾虑。

宫腔镜手术的刺激仅限于宫颈扩张及宫内操作，其感觉神经支配前者属骶2-4，后者属胸10-

腰2。

麻醉可选择

①局部区域阻滞麻醉（手术医师行宫颈旁阻滞）

②椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞，连续硬膜外阻滞或联合麻醉）：一般选择L2-3或L3-4作穿刺点，神经阻滞范围应达T10-S5，待麻醉平面基本固定后，患者截石位行手术。

③全身麻醉：,可采用全凭静脉全身麻醉。小剂量咪哒唑仑，异丙酚和舒芬太尼联合应用，多数病人可在不插管的情况下完成手术，术中需要麻醉医生密切监测患者各项生命体征指标。较长时间的手术或患者全身情况较差不能耐受椎管内麻醉的患者气管内插管全身麻醉。

2、麻醉管理专科关注点

宫腔镜手术除了常规监测与输液外主要应注意膨宫介质的不良反应与手术可能发生的并发症。

①机械性损伤：宫颈撕裂或子宫穿孔，一旦发生损伤应立即停止操作，如出血少，可给宫

缩剂，止血药，抗生素，明胶海绵塞入宫腔或重新电凝止血。

②气栓或水中毒：

a. 应用CO2气体作为膨宫介质，有发生气栓的危险，一旦出现气急、胸闷、呛咳等症

状应立即停止操作，给予吸氧及对症处理，维持呼吸和循环功能的稳定。

b. 应用大量低粘滞度灌流液时，液体大量吸收入血可导致血容量过多及低钠血症，严重

者表现为急性左心衰和肺水肿。术中应密切监测与评估体液平衡情况，一旦发生水中毒，应立即停止手术，给予吸氧、利尿剂、纠正低钠等电解质失调及其他对症处理。

为预防其发生，术中应采取有效的低压灌流，控制手术时间。

③迷走神经紧张综合征：宫腔镜检查和手术可发生迷走神经紧张综合征。临床症状，表现

为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。对有宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防，阿托品有一定预防和治疗作用。

※【妇科手术的麻醉流程可以根据所选择麻醉方式，参见相应流程。】