案例分析第三章

2.事故遭遇倾向
事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员 在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾 向的一种理论。
许多研究结果表明，前后不同时期里事故发 生次数的相关系数与作业条件有关。明兹和布卢 姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理 论的概念。
3.关于事故频发倾向理论的评价
自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故 频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于 事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事 故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
第三章 安全生产事故分析
第一节 事故的原因分析
第二节 事故统计与分析
考试大纲要求： 三、事故调查处理案例分析（第三大类案例分析）
1．掌握事故的调查、处理方法和技术 2．掌握事故预防措施的制定
第一节 事故的原因分析
一、事故的原因分析（掌握） 对一起事故的原因详细分析，通常有两个层
次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因 时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查 分析规则》(GB/6442一1986)。在标准中对事故 的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。
(6)冒险进人危险场所。
其中包括：冒险进入涵洞;接近漏料处 (无安全设施);采伐、 集材、运材、装车时，未离危险区;未经安全监察人员允 许进人油罐或井中;未 “敲帮问顶”便开始作业;冒进信 号;调车场超速上下车;易燃易爆场合明火；私自搭乘矿 车;在绞车道行走;未及时镣望等。
(7)攀、坐不安全位置 (如平台护栏、汽车挡板、吊车吊 钩)。
2.人的不安全行为
(1)操作错误，忽视安全，忽视警告。
其中包括：未经许可开动、关停、移动机器; 开动、关停机器时未给信号;开关未锁紧，造成意 外转动、通电或泄漏等;忘记关闭设备;忽视警告标 志、警告信号;操作错误 (指按钮、阀门、扳手、 把柄等的操作);奔跑作业;供料或送料速度过快;机 械超速运转;违章驾驶机动车;酒后作业;客货混载; 冲压机作业时，手伸进冲压模;工件紧固不牢;用压 缩空气吹铁屑等。
(一)事故原因分析的基本步骤
在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行
分析:
(1)整理和阅读调查材料。
(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:
◆受伤部位（人体受伤的部位表A1 ） ◆受伤性质(人体受伤
的类型 ) ◆起因物 (导致事故发生的物体、物质) ◆致害物 (直
接引起伤害及中毒的物体或物质 )
(3)其他：甲、乙二人安全意识不强， 遵守规章制度观念淡薄。
(三)事故间接原因的分析 在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442一 1986)中规定，属于下列情况者为间接原因: (1)技术和设计上有缺陷 —— 工业构件、建筑物、机械 设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的 设计，施工和材料使用存在问题。
(2)造成安全装置失效
其中包括：拆除了安全装置;安全装置堵塞， 失掉了作用;调整的错误造成安全装置失效等。
(3)使用不安全设备。
其中包括：临时使用不牢固的设施;使用无安全装置的设备 等。
(4)手代替工具操作。
其中包括：用手代替手动工具;用手清除切屑;不用 夹具固定、用手拿工件进行机加工。
(5)物体 (指成品、半成品、材料、工具、切屑和生 产用品等)存放不当。
(2)教育培训不够——未经培训，缺乏或不懂安全操作技 术知识。
(3)劳动组织不合理。 (4)对现场工作缺乏检查或指导错误。 (5)没有安全操作规程或不健全。 (6)没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改 不力。
(7)其他。
二、事故的致因理论（掌握）
防止事故，需要掌握事故发生和控制原理， 即事故预防原理。概括的讲，事故致因理论的发 展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因 里希因果连续论为代表的早期事故致因理论；以 能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的 事故致因理论；现代的系数安全理论。
海因里希最初提出的事故因果连锁过程包 括如下五个因素：
1)遗传及社会环境 2)人的缺点 3)人的不安全行为或物的不安全状态 4)事故 5)伤害
2.博德的事故因果连锁 博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提
出了反映现代安全观点的事故因果连锁。(如图 所示)
图 博德的事故因果连锁
(1)控制不足——管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。完全依
其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一 定的要求，或者说，人员有一定的职业适合性。当人员的 素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失 误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重 要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场 合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作 业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事 故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然 而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也 有一定可取之处。
7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在 没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。 乙没有扣好工作服纽扣，致使工作服内的棉衣 角翘出，被随长轴旋转的8号铁丝卷绕在长轴上， 情急之下乙用双手推长轴，致使乙整个人都随 着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工 作帽，所以倒立时头发自然下垂，被旋转的长 轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。
5.事故统计分析因果连锁模型
该模型着重于伤亡事故的直接原因:人的不安全行 为和物的不安全状态,及背后的深层原因:管理失误。 我国国家标准《企业职工伤亡事故分类》（GB/6441— 1986）就是基于此事故因果连锁模型制定的。
(二)事故因果连锁论
1.海因里希事故因果连锁论
海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理 论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件， 而是一系列原因事件相继发生的结果。
海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述 为具有一定因果关系的事件的连锁，即：1)人员 伤亡的发生是事故的结果；2)事故的发生是由于 (l)人的不安全行为；(2)物的不安全状态；3)人 的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点 造成的；4)人的缺点由于不良环境诱发的，或者 是由先天的遗传因素造成的。
(3)（7.12）不安全装束：乙没有系上纽扣，导致棉衣 角翘出。
(4)（7.11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场 合中，忽视其使用：乙未戴工作帽导致长发散落。
(5)（7.10）有分散注意力行为：（乙）.
二、间接原因： (1)教育培训不够：乙未经培训上岗； (2)对现场工作缺乏检查：安全隐
患存在14天。
请指出该起事故的直接原因和间接原因？ 一、直接原因
1、物的不安全状态：
（6.02）设备、设施、工具、附件有缺陷：洗瓶机 长轴上的一颗内六角螺栓（应是藏头螺栓）被8号 铁丝缠绕取代。
2、人的不安全行为：
(1) （7.02）造成安全装置失效：甲用8号铁丝替代螺
栓（应是藏头螺栓）。
(2)（7.03）使用不安全设备（乙）。
靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。需 要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。
(2)基本原因—— 为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，
并针对查明的基本原因采取对策。
(3)直接原因——征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直
是最重要的，必须加以追究的原因。
(4)事故—— 从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员
（1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为。
不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事 故分类标准》 （GB/6442—1986）中有规定，如 下。
1、机械物质或环境的不安全状态 1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 （1）无防护。
其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报 警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气 未接地、绝缘不良等。
(8)在起吊物下作业、停留。
(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫 等工作。
(10)有分散注意力行为。
(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽 视其使用。
其中包括：未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿安全 鞋;未戴安全帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴安全带;未戴 工作帽等。
(12)不安全装束。
其中包括机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的 绳索不合安全要求等。
(3)设备在非正常状态下运行。
其中包括设备带 “病”运转;超负荷运转等。
(4)维修、调整不良。
其中包括设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵 等。
3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及 面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全 帽、安全鞋等缺少或有缺陷
领导者在下述方面决
安技人员在下述方面 管理失误或疏忽
不 安 全 行 为 伤亡事故
机能
权限授予
业务活动
不安全状态
损坏事故
无伤害事 故
对物
该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。 操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是 由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。
4.北川彻三的事故因果连锁理论
（百度文库）事故频发倾向论
1.事故频发倾向
1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和 伍慈（H.H.Woods）对许多工厂里伤害事故发生 次数资料按如下三种统计分布进行统计检验:（1） 泊松分布（2）偏倚分布（3）非均等分布。结果 发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发 倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业 事故发生的主要原因
日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生 的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一 个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技 发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事 故的发生和预防有着重要的影响。
(1) 北川彻三从四个方面探讨事故发生的间接原因： ①技术原因。②教育原因。③身体原因。④精 神原因。
(2) 北川彻三认为，事故的基本原因包括下述三个 方面的原因：①管理原因。②学校教育原因。 ③社会或历史原因。
肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。
(5)伤害——损坏——损失 博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对
人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。
3.
亚当斯(Edward Adaams)提出了与博德的事故因果连锁论类 似的事故因果连锁模型。(如表)
管理体制
管理失误
现场失误
事故
伤害或损 坏
(3)作业场所狭窄。
(4)作业场地杂乱。 其中包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，
未开 “安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作 处理等。
(5)交通线路的配置不安全。 (6)操作工序设计或配置不安全。 (7)地面滑。
其中包括：地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面 有其他易滑物。
(8)贮存方法不安全。 (9)环境温度、湿度不当。
其中包括：在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装; 操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。
(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。
典型事故案例原因分析
某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘 干机、灌瓶机、装箱机、封箱机等设备。2007 年7月8日，维修工甲对洗瓶机进行维修时，将 洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图 省事，甲用8号铁丝插入孔中，缠绕固定。
◆伤害方式(致害物
与人体发生接触的方式 ) ◆ 不安全状态(导致事故发生的物质条
件 ) ◆不安全行为(造成事故的人为错误 )。
（3）确定事故的直接原因。
（4）确定事故的间接原因。
(二)事故直接原因分析
在《企业职工伤亡事故调查分析原则》 （GB/6442—1986）中规定，属于下列情况为直 接原因：
(])无个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4)生产 (施工)场地环境不良
(1)照明光线不良。 其中包括：照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线 过强。
(2)通风不良。 其中包括：无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风 时爆破作业;瓦斯排放水达到安全浓度爆破作业;瓦斯超 限等。
（2）防护不当。 其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整
不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。
2)设备、设施、工具、附件有缺陷
(1)设计不当，结构不合安全要求。
其中包括通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间 距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上 有锋利倒梭等。
(2)强度不够。