脑梗塞住院病历
中医病历脑梗塞病历范文
中医病历脑梗塞病历范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]一、初诊日期。
[具体年月日]二、主诉。
右侧肢体突然没劲儿，说话也不利索，有[X]天了。
就像好好走着的路，突然右边的腿和胳膊就像被施了魔法一样，不听使唤了，说话呢，舌头也像打了结，想说的话半天吐不清楚，可把我急坏了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，就是有点高血压，一直吃着降压药呢。
发病那天啊，啥特别的事儿也没干，就坐在那儿看会儿电视，突然就觉得右边的身子麻酥酥的，一开始没太在意，以为是压着了，可没一会儿就发现胳膊腿儿都开始没劲儿了。
想站起来走走，结果差点摔个跟头。
说话也开始不利索，家里人一看这情况，赶紧就把我送到医院来了。
这几天啊，右边的肢体还是没什么力气，活动起来特别费劲，就像拖着个沉重的沙袋一样。
吃饭都得家里人喂，这心里别提多难受了。
四、既往史。
患者有高血压病史大概[X]年了，平时血压控制得不是特别好，高的时候能到160/100mmHg呢，就像个调皮的小怪兽，时不时就冒个头。
偶尔还会觉得头晕乎乎的，不过吃了降压药就会好一点。
没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。
以前也没得过什么传染病，身体虽然有点小毛病，但总体还算过得去，没想到这次被这个脑梗塞给“偷袭”了。
五、过敏史。
没有发现对什么药物或者食物过敏的情况，吃啥都挺香的，也没因为过敏起过疹子或者喘不上气之类的。
六、体格检查。
1. 望诊。
患者面色有点晦暗，就像阴天的天空一样，没有什么光泽。
舌头伸出来一看，舌尖有点红，舌苔白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜。
整个人看起来精神不太好，右边的嘴角有点耷拉着，眼睛呢，虽然都能睁开，但是右边的眼睛好像比左边的稍微小一点，感觉有点没神。
2. 闻诊。
说话的时候声音有点低，而且含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话一样。
身上也没有什么特殊的气味，呼吸倒是比较平稳，没有什么异味或者喘粗气的情况。
3. 问诊。
除了上面说的那些症状，患者说自己脑袋有点昏昏沉沉的，就像有一团棉花塞在里面。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，就诊于当地医院，诊断为“脑梗塞”。
经治疗后，症状有所缓解。
今日因再次出现左侧肢体无力、言语不清等症状，就诊于我院，收入住院。
2. 现病史患者本次入院时，神志清楚，查体合作。
自诉左侧肢体无力，不能自主活动，言语不清，口角歪斜。
既往有高血压病史多年，最高血压达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病病史。
否认食物药物过敏史。
3. 既往史否认重大手术、外伤史。
无长期吸烟、饮酒史。
否认家族中有类似疾病史。
二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
2. 神经系统检查（1）颅神经：双侧视力、视野正常；双侧耳听力正常；双侧面部感觉正常；双侧咀嚼肌力正常；双侧睑裂正常；双侧鼻唇沟正常；双侧角膜反射正常；双侧瞳孔对光反射正常；双侧眼球运动正常。
（2）运动系统：双上肢肌力IV级，肌张力正常；双下肢肌力V级，肌张力正常；四肢关节活动正常；四肢肌腱反射正常；四肢深浅感觉正常。
（3）神经系统定位体征：左侧肢体无力，不能自主活动，右侧肢体正常；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；左侧凯尔尼格征阳性，右侧凯尔尼格征阴性；左侧布鲁津斯基征阳性，右侧布鲁津斯基征阴性。
3. 其他系统检查（1）心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
（2）肺部：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
（3）腹部：平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。
（4）脊柱四肢：无畸形，活动正常。
三、辅助检查1. 头颅CT：脑部CT平扫示，左侧大脑半球大片低密度影，边界不清，右侧大脑半球未见明显异常。
急性脑梗塞病历模板范文
急性脑梗塞病历模板范文# 急性脑梗塞病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 入院日期：[具体日期]6. 民族：[具体民族]7. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
突发[左侧/右侧]肢体无力伴言语不清[X]小时。
三、现病史。
患者于[发病时间]前，在[发病时状态，如安静休息或者活动中]时，突然感觉[左侧/右侧]肢体无力，就像有个调皮的小怪兽在捣鬼，胳膊腿都不听使唤了呢。
同时，说话也不利索了，吐字就像嘴里含着个热土豆，含糊不清。
这可把患者和家属吓坏了，当时没有头痛、呕吐，也没有意识丧失啥的。
家属赶紧拨打了120，就把患者送到咱们医院来了。
来院途中，患者的症状也没有啥明显的好转，就像个定了型的泥娃娃一样。
既往史：患者既往身体就像一辆有点小毛病的老爷车。
有高血压病史[X]年，平时吃着[降压药名称]，但是血压就像个调皮的小孩，时高时低，控制得不是特别理想。
还有糖尿病史[X]年，那血糖也是个难伺候的主儿，靠[降糖药或者胰岛素]控制着。
否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。
没有手术、外伤史，也没有药物过敏史，就像个没对啥过敏的小强一样。
个人史：患者抽烟[X]年了，每天[X]支，烟就像他的老伙伴，不离不弃。
喝酒也喝了不少年，每天大概喝[X]两白酒，酒在他生活里就像个小插曲，时不时就来一下。
饮食上呢，比较喜欢吃咸的和油腻的食物，像红烧肉、咸鱼这些都是他的最爱，这饮食习惯可真不太健康，就像在身体里埋下了一颗颗小炸弹。
家族史：家族里就像有个病魔的小影子，他的父亲因为高血压、脑梗塞去世了，母亲有糖尿病。
家族就像被这个疾病的乌云笼罩了一部分呢。
四、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，就像个小火炉，有点低热，可能是身体在和病魔打仗时的一点小反应。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，像个着急的小兔子，可能是身体有点紧张。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗病历模板范文
脑梗病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师之类的]住址：[详细住址]二、主诉。
患者就像个断了线的木偶，半边身子突然就不好使了，还晕乎乎的。
家属说大概是在[发病时间，精确到小时或者分钟更好，如果不知道就写个大概时间段]的时候，突然就发现他（她）左边（右边）的胳膊和腿都没力气了，就像被施了魔法一样，话也说不利索，就像嘴里含着个热土豆，嘟嘟囔囔的。
三、现病史。
患者之前身体还算凑合，虽然有点小毛病，像血压有时候会高一点，就像个调皮的小孩，忽高忽低的，不过吃点药也能控制住。
平常还喜欢抽个烟，一天能整[X]根呢，就像烟是他（她）的亲密伙伴一样。
喝酒也没少喝，时不时就来上几杯。
发病之前也没什么特别的，就和平常一样，吃饭、溜达，没受啥外伤，也没感冒发烧啥的。
突然就这么发病了，把一家人都吓了个够呛。
发病以后这半边身子越来越没劲儿，头晕得就像坐在旋转木马上，停不下来。
说话那叫一个费劲，家人听了半天才明白个大概意思。
没有大小便失禁啥的，不过这心里头可害怕极了。
四、既往史。
高血压病史：有个几年了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]，就像个小火山要喷发一样。
一直在吃[降压药名称]，但是有时候一不注意，像吃咸了或者生气了，血压就又不听话了。
糖尿病史：血糖也不太稳定，得了有[X]年了。
甜的东西虽然想吃，但是也得忍着，每天还得扎手指测血糖，就像被小针针天天折磨一样。
吃着[降糖药名称或者胰岛素情况]。
心脏病史：心脏也有点小问题，偶尔会心慌慌的，像有只小兔子在里面乱跳。
做过检查，说是有点[具体心脏病诊断，如冠心病之类的]，不过也没太严重的发作过。
没有啥传染病史，也没做过啥大手术，就是身体里这些小毛病，就像一群小蚂蚁，时不时地来捣捣乱。
五、个人史。
患者打小就生活在[出生地]，后来到[长期居住地]工作生活。
烟龄得有[X]年了，酒龄也不短，白酒能喝个[X]两，啤酒能喝[X]瓶，这烟酒就像他（她）生活里的调料，虽然知道对身体不好，但是也没太舍得戒掉。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗死后遗症住院病历模板范文
脑梗死后遗症住院病历模板范文# 脑梗死后遗症住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
脑梗死[具体时长]后，遗留[如肢体活动不利、言语不清等具体后遗症]，为进一步康复治疗入院。
三、现病史。
患者在[脑梗死发病日期]的时候，突然就感觉不太对劲了。
当时正[描述发病时正在做的事情，比如正在家里看电视或者正在外面散步啥的]呢，突然就觉得左边的身子（或者右边，根据实际情况）没劲儿了，就像被施了魔法一样，一下子就软了。
脑袋也晕乎乎的，看东西好像都在转圈儿。
说话也变得不利索了，想表达个事儿吧，舌头就像打了结似的，嘟嘟囔囔的，别人都听不太懂。
家里人发现后，赶紧就把患者送到了附近的医院。
到了医院一检查，好家伙，原来是脑梗死这个“捣蛋鬼”在捣乱。
然后就住院治疗了，经过一段时间的打针吃药（具体说一下当时的治疗措施，比如溶栓治疗、抗凝治疗之类的），命是保住了，病情也稳定了些。
可是呢，这个病就像个甩不掉的小尾巴，留下了一堆后遗症。
现在啊，左边（或右边）的胳膊和腿就像不是自己的似的，活动起来特别费劲。
胳膊抬起来都困难，更别说拿东西了；腿呢，走路就像个小木偶，一瘸一拐的，得有人扶着才行。
说话还是不利索，就像嘴里含着个核桃，只能一个字一个字往外蹦，和人交流可费劲了。
而且啊，患者有时候还会感觉脑袋晕晕的，就像在云里雾里一样。
这些情况一直也没怎么改善，听别人说咱们这儿康复治疗不错，就过来了，想再治治，看能不能好一些。
四、既往史。
1. 高血压。
患者以前就知道自己血压高，大概有[X]年了。
平时呢，血压就像个调皮的小孩，时高时低的。
有时候觉得头晕了，量量血压，好家伙，高压能到[具体数值]，低压也有[具体数值]。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞大病历
脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。
既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。
2. 高血脂病史，未定期检查。
3. 糖尿病病史，药物控制不理想。
体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。
神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。
2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。
- 双眼正常对光反应。
3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。
- 双侧肌张力正常。
4. 感觉功能：- 无明显异常。
辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。
2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。
- 血脂：高于正常范围。
- 肾功能：正常。
- 肝功能：正常。
- 炎症指标：C反应蛋白正常。
3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。
诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。
2. 高血压、高血脂、糖尿病。
治疗方案：1. 维持生命体征稳定。
2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。
3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。
4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。
随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。
2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。
3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。
备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。
患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
”三、现病史。
患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。
同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。
没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。
发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。
血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。
烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。
2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。
3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
4. 无重大外伤手术史，没输过血。
5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。
五、个人史。
1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。
2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。
3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者于[具体日期] [上午/下午/晚上] [X]时左右，突然感觉[左侧/右侧]肢体没劲儿，就像被抽走了力气一样，拿东西也拿不稳，走路也开始摇摇晃晃的，同时说话也不利索了，吐字不清，像是嘴里含着个核桃似的，这可把家里人给吓坏了，于是赶紧送来了咱们医院。
三、现病史。
1. 发病情况。
发病前患者像往常一样，没什么特别的，没有受到啥外伤，也没过度劳累或者情绪特别激动啥的。
就是突然之间就出现了上面说的那些症状，病情来得特别突然，就像暴风雨说来就来一样。
2. 症状演变。
从发病开始到送来医院这段时间，肢体没劲儿的情况不但没好，还越来越严重了。
一开始还能勉强动一动，到后来[左侧/右侧]的胳膊和腿几乎都不能抬起来了。
说话也从开始的吐字不清变得更含糊了，别人都很难听懂他在说啥。
患者自己也感觉头有点晕乎乎的，就像喝了几杯酒似的，但是意识还比较清楚，知道自己出了问题，心里特别着急。
3. 伴随症状。
患者没有明显的头痛，也没有恶心、呕吐的情况。
大小便呢，暂时还比较正常，没有失禁啥的。
也没有眼睛看东西模糊或者重影的现象。
4. 诊治经过。
发病后家人直接就把患者送到了咱们医院，在路上没有经过其他的治疗，也没有吃过什么药。
四、既往史。
1. 一般健康状况。
患者以前身体还算可以，虽然有点小毛病，但都不严重。
就是血压有点高，已经有[X]年了，平时吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，就像调皮的孩子，有时候听话，有时候就不听话了。
2. 疾病史。
除了高血压，患者还有点高血脂，发现也有[X]年了。
没有糖尿病史，也没有心脏病史，像冠心病、风心病啥的都没有。
3. 手术外伤史。
以前从来没有做过什么手术，也没有受过什么大的外伤，就是小时候调皮摔过几次小跟头，那都不算啥事儿了。
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脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
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脑梗死后遗症住院病历模板范文# 脑梗死后遗症住院病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[以前的工作，如工人、农民、退休职工等]7. 籍贯：[省份 + 地区]8. 现住址：[详细地址]9. 联系电话：[手机号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系为[关系]二、主诉。
脑梗死[多久]后，遗留[具体症状，如左侧肢体活动不利、言语不清等]。
三、现病史。
# （一）脑梗死发病情况。
患者在[脑梗死发病日期]前还好好的呢，突然就不行了。
当时正在[发病时的场景，如吃饭、走路或者看电视啥的]，突然感觉[描述发病时的初始症状，像头晕得像在坐过山车，脑袋里“嗡”的一下，或者半边身子突然麻酥酥的，没了力气]。
然后这个症状啊，就像恶魔在发威，越来越严重，没一会儿就[发展后的症状，比如半边身子完全不能动了，话也说不利索了，只能“咿咿呀呀”地发出几个奇怪的声音]。
家里人一看，这可不得了，赶紧就把患者送到了咱们医院（或者当地的[初诊医院名称]）。
# （二）在初诊医院的治疗经过。
到了医院啊，那医生护士就像救火队员一样，忙前忙后地给患者做检查。
做了一堆检查，啥CT啊、磁共振啊（具体说一下做的检查项目），最后就确诊是脑梗死了。
然后就开始了一系列的治疗，像输液（说说输的什么液，比如改善循环的、抗血小板聚集的，就像给堵塞的河道进行疏通一样），还做了康复训练（简单说下康复训练的内容，像简单的肢体活动练习之类的）。
经过这么一番折腾，在医院住了[初诊住院天数]天，病情总算是稳定了一些，就出院回家调养了。
# （三）脑梗死后遗症情况。
可是呢，这脑梗死就像个调皮捣蛋的小鬼，虽然经过治疗病情稳定了，但还是留下了一些小尾巴，也就是后遗症。
这后遗症可把患者折腾得够呛。
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一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
患者或者家属说啊，就像这么个情况：“大夫啊，他（她）突然就半边身子不好使了，说话也不利索，就今天早上起来还好好的呢，上午突然就变成这样了。
”三、现病史。
今天上午，患者像平常一样活动呢，也没干啥特别的事儿。
突然就感觉左边（或者右边，看实际情况）胳膊和腿没劲儿了，就像那面条似的，软趴趴的，想抬都抬不起来。
同时啊，这嘴也不听使唤了，本来能利利索索说一大串话的，现在呢，一张嘴就只能蹦出几个字，还含含糊糊的，别人都听不太懂。
家属当时就吓坏了，赶紧把患者送到咱们这儿来了。
从发病到现在啊，患者没有过抽搐的情况，意识呢，还算清楚，就是感觉有点迷迷糊糊的，像在云里雾里似的。
也没吐过，大小便还正常着呢。
患者以前身体就有点小毛病，有高血压都好多年了，平时就吃着降压药，但是血压控制得也不是特别稳当，就像那调皮的小孩，有时候高有时候低的。
还有啊，血脂也有点高，不过一直没太当回事儿，也没好好吃药控制。
烟呢，抽了好几十年了，一天得半包烟，酒倒是不怎么喝。
四、既往史。
高血压病史：患者大概在[X]年前就发现有高血压了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]mmHg呢。
一直吃着[降压药名称]，但是就像我前面说的，血压控制得不太理想。
高脂血症：发现血脂高也有段时间了，具体啥时候发现的也记不太清了，反正知道血脂高，但是没好好治，也没怎么忌口，红烧肉之类的照吃不误。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史：患者说自己心脏一直没啥大毛病，也没有糖尿病，平时也没觉得哪里不舒服，就是血压和血脂这俩家伙老是捣乱。
否认手术史、外伤史：从小到大，没做过什么手术，也没受过啥严重的外伤，身体一直还算皮实，就是这次突然被脑梗给“偷袭”了。
药物过敏史：患者说自己没有对什么药物过敏的，以前吃各种药都没出过啥问题。
脑梗塞住院病历
预防再次发作
通过改变生活方式，如戒烟、控制体重、合理饮食等，预防脑梗 塞的再次发作。
06
预后评估与随访计划
预后评估
神经功能缺损程度
评估患者神经功能缺损程度， 如偏瘫、失语等。
并发症情况
了解患者是否伴有其他疾病， 如糖尿病、高血压等，评估其 对预后的影响。
治疗效果
患者右侧肢体肌力有所恢复，能自 行行走，但仍然存在一些上肢功能 障碍。
第三天诊疗过程及效果
诊断
患者病情进一步好转，神经系统 检查未见异常，但仍然需要继续
接受药物治疗和康复治疗。
治疗方案
医生继续给予抗血小板聚集药物 阿司匹林和改善脑循环代谢的药 物，同时加强了康复治疗的力度
。
治疗效果
患者右侧肢体肌力明显恢复，能 自己进食和穿衣，但仍然需要辅
01
02
03
04
抗血小板药物
用于预防新的脑梗塞和复发性 脑梗塞。常见的药物有阿司匹
林、氯吡格雷等。
抗凝药物
主要用于心源性栓塞性脑梗塞 的预防。常见的药物有华法林
、利伐沙班等。
降血压药物
用于控制高血压，预防再次发 生脑梗塞。常见的药物有硝苯
地平、缬沙坦等。
降血脂药物
用于降低血脂，预防再次发生 脑梗塞。常见的药物有阿托伐
脑梗塞住院病历
汇报人： 2023-12-01
目录
• 病例介绍 • 临床诊断 • 治疗方案 • 诊疗过程及效果 • 康复计划与建议 • 预后评估与随访计划 • 参考文献
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名：张三
02
年龄：65岁
脑梗塞病历
脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。
* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。
初步诊断为脑梗塞。
* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。
治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。
* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。
* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。
随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。
* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。
口齿不清症状基本消失，可以正常交流。
血糖血压控制良好。
* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。
口齿不清症状完全消失。
血糖血压控制稳定。
医生建议继续坚持康复训练，定期检查。
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脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]入院日期：[年/月/日]民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]联系电话：[电话号码]住址：[详细地址]二、主诉。
医生啊，我就感觉半边身子突然不好使了，就像被啥东西给困住了一样。
左边的胳膊和腿都没劲儿，麻酥酥的，说话也不利索，就像嘴里含着个热茄子似的，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
三、现病史。
我跟您说啊，大夫。
我以前身体虽说不是棒得像个小伙子，但也还算过得去。
今天早上起来还好好的呢，正打算出去遛个弯儿，刚走到门口，就觉得左边身子有点不对劲。
我当时还想呢，是不是睡觉压着了，就没太当回事儿。
可是啊，没一会儿的工夫，这左边胳膊和腿就越来越不听使唤了，我想抬起来都费劲。
说话也变得奇奇怪怪的，想说的话到嘴边就像被什么东西堵住了，只能一个字一个字往外蹦。
我老伴儿一看，说这可不得了，赶紧就把我送这儿来了。
这一路上啊，我这症状也没见好，心里就七上八下的，不知道自己这是咋啦。
这几天也没干啥特别的事儿啊，饮食和平时一样，就是昨晚睡觉的时候好像做了几个怪梦，不过也不记得啥内容了。
我也没有摔着碰着啥的，真不知道为啥突然就这样了。
我平时血压有点高，一直吃着药呢，也没觉得控制得不好啊。
四、既往史。
我这高血压啊，都有好些年了，就像个甩不掉的小尾巴。
一直吃着[降压药名称]，每天都按时吃呢。
之前也试过通过饮食来控制，少吃盐啊，多吃蔬菜水果啥的，但是血压还是得靠药来稳住。
另外呢，我还有点高血脂，医生也给开过药，不过有时候我就会忘吃。
我这记性啊，随着年龄增长也变得不太好。
我年轻的时候得过阑尾炎，做过手术，那都是好久以前的事儿了，后来恢复得还不错。
我也没有啥糖尿病啊，心脏病啥的，至少之前检查的时候没发现。
五、个人史。
我这人啊，抽烟抽了几十年了，一天得半包烟呢。
我老伴儿老说让我戒，我也想戒，可是这烟瘾就像个小恶魔，老是缠着我。
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历xx年xx月xx日CATALOGUE目录•病史和症状•检查和诊断•治疗方法和效果•并发症和预防措施•康复和预后01病史和症状主人公病史性别：男性高血压病史：5年糖尿病病史：2年年龄：45岁职业：公司职员高血脂病史：3年010203040506症状表现口齿不清，言语不利突然出现的面部肌肉无力伴有眩晕和呕吐症状左侧肢体无力，无法正常行走进行MRI检查进一步确认脑梗塞的病灶和程度进行头部CT检查排除脑出血，初步诊断为脑梗塞进行DSA检查查找可能存在的血管病变，确定脑梗塞的原因诊断过程02检查和诊断1 2 3检查患者白细胞、红细胞、血小板等指标，帮助医生了解患者的感染情况。
血常规检查患者血糖、血脂、肝肾功能等指标，帮助医生了解患者的全身情况。
生化检查检查患者的凝血功能，以评估患者发生血栓的风险。
凝血功能检查03颈动脉超声对怀疑有颈动脉狭窄的患者，需要进行颈动脉超声检查，以评估血管狭窄程度。
01头颅CT对怀疑有脑梗死的病人，首先应进行头颅CT检查，以排除脑出血。
02头颅MRI对于头颅CT不能明确诊断的病例，需要进行头颅MRI检查，以发现病灶。
对于难以确诊的病例，需要进行脑组织活检，以明确病因。
脑组织活检对于怀疑有中枢神经系统感染的患者，需要进行脑脊液检查，以确定病原体。
脑脊液检查病理学检查03治疗方法和效果如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓进一步形成。
抗血小板聚集药物如肝素、华法林等，可以降低血液凝固性，减轻脑梗塞程度。
抗凝药物如丁苯酞、胞磷胆碱等，可以促进脑部血液循环，减轻脑水肿和保护脑细胞。
改善脑部循环药物药物治疗颈动脉内膜剥脱术通过手术剥离颈动脉内的粥样硬化斑块，改善颈动脉血流，预防脑梗塞发生。
血管内治疗包括动脉溶栓和机械取栓等，通过将药物或器械送至血栓部位，溶解血栓或取出栓子，恢复脑部血流。
手术治疗高压氧治疗通过高压氧舱治疗，提高脑部血氧饱和度，减轻脑水肿和保护脑细胞。
脑梗的soap病历书写范文
脑梗的soap病历书写范文# 脑梗患者SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）现病史。
患者张大爷，今年72岁，是个特别开朗的老头儿，平时就喜欢在小区里跟老伙伴们下下棋、唠唠嗑儿。
大概3天前吧，张大爷正跟人下棋下得热火朝天呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，拿棋子的手一哆嗦，棋子就掉到地上了。
当时他还以为是坐久了麻了呢，就想站起来活动活动，结果左腿一软，差点没摔倒。
这可把一起下棋的老哥儿几个吓坏了。
从那之后，左边的胳膊和腿就越来越不得劲儿，感觉就像不是自己的似的。
而且说话也开始不利索了，舌头就像打了结，本来能把老伙伴们逗得哈哈大笑的笑话，这会儿也讲不利索了。
大爷心里也有点发慌，但是想着可能缓缓就好了，就没太当回事儿。
可是过了这三天，症状一点没减轻，家里人发现了，赶紧就把他送到咱们医院来了。
# （二）既往史。
张大爷身体还算可以，就是有点高血压，都十多年了，一直吃着降压药呢，不过有时候血压还是控制得不太稳。
还有就是年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽一包多，不过前几年在家人的劝说下已经戒烟了。
# （三）家族史。
家里人都还挺健康的，没听说有啥遗传病之类的。
他老伴儿身体也不错，孩子们都在身边，家庭氛围挺好的。
# （四）社会史。
张大爷退休前是个工人，一辈子勤勤恳恳的。
退休后就过着悠闲的生活，每天除了跟老伙伴们玩，就是帮忙接送孙子上下学。
小区里的人都很喜欢他，说他是个热心肠，哪家有点啥事儿他都愿意帮忙。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常范围，这一点还不错，大爷没有发烧啥的。
血压：160/95 mmHg，血压还是有点高，看来这高血压还是得好好控制啊。
心率：80次/分，节律整齐，心脏跳得还挺稳当的。
呼吸：18次/分，也很正常。
2. 神经系统检查。
意识清楚，但是精神有点萎靡，不像平时那么精神抖擞了。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面大概30度左右，下肢只能在床上平移，跟右侧肢体比起来差太多了。
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听：呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：
视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm。
触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。
叩：心脏相对浊音界如下：
2016—11—11
今日查房：患者入院第6天，血压135/75mlHg,左侧肢体无力明显减轻，可自由行走，头晕、头痛症状减轻，饮食、睡眠、二便如常，继续巩固治疗。
2016—11—15
出 院 记 录
患者田秀连，女，66岁。于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。高血压病史10余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗，糖尿病史6年口服二甲双胍等药物治疗，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5℃ 脉搏：69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。入院初步诊断为：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后，患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻，行走无力等症状消失，面色红润，精神食欲、睡眠恢复正常。查体：体温：36.2℃，脉搏：72次/分，呼吸：16次/分，血压120/80mlHp，余（—），可以出院。出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、阿司匹林、血栓通”等维持治疗，注意加强患肢锻炼、合理膳食，劳逸结合。
皮肤黏膜：皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。
淋巴结：全身淋巴结未肿大。
头部：头型正常，头发花白、分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，视力正常。
耳：耳朵无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
口：口唇无发绀，牙齿无脱落，牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
（二）、初步诊断：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病
（三）、诊疗计划：
1、进一步完善相关辅助检查。
2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。
3、低盐、低糖、低脂饮食。
2016—11—8
今日查房：患者入院第3天，神志清，左侧肢体行走无力缓解，头晕症பைடு நூலகம்减轻，血压：140/90mlHg，饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。
鼻:鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
颈部：无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未触及甲状腺肿大，颈动脉搏动明显。
胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异常。。
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等，无异常起伏。
触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，肌张力正常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征（—）。
最后诊断： 初步诊断：
脑梗塞后遗症 脑梗塞后遗症
高血压 高血压
糖尿病 糖尿病
首次病程记录
时间：2016-11-06
（一）本病例特点
（1）、患者田秀连，女，66.
（2）、患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5℃ 脉搏：69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。
病历首页
病案号
姓名工作单位无
性别女家庭住址
年龄66邮政编码（
婚姻已婚入院日期2016-11-06
民族汉病史采集日期2016-11-06
籍贯病史陈述者（可靠性）本人（可靠）
职业无过敏史无
主诉：左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛1天。
现病史：患者半年前无明显诱因突然晕倒，由家人送往我县人民医院就诊，行头颅CT检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院时左侧肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无明显体重减轻。
既往史：高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：出生本地，无疫区居住史，无吸烟及饮酒爱好。
婚育史：19岁结婚，育有两子一女，均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温：36.5℃ 脉搏：69次/分 呼吸：18次/分 血压150/90mlHg
一般状况：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。
右侧（cm）
肋间隙
左侧（cm）
2
Ⅱ
3
2
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
注：锁中线距离前正中线9cm
听：心率69次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。
腹部：
视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。
触：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
叩：无移动性浊音。
听：肠鸣音正常，无振水音。
肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，无异常分泌物。