肺炎的影像诊断和鉴别诊断
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7天 26天
9天 30天
12天
15天 39天
SARS的动态变化
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（三）支原体肺炎（非典型肺炎）
1.病原：肺炎支原体，占儿童肺炎的 27.5%
2.临床表现:发热,咳嗽,咳痰,咽痛,头痛,乏力 及全身不适
3.病理:支气管及细支气管的炎症,黏膜及周 围肺组织水肿,充血,白细胞浸润,肺泡炎症 及肺实变,肺泡间隔炎性浸润.
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例1
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例2
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例3
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2．流感肺炎
病灶可局限性或弥漫性分布。 局限性病灶为片状阴影，密度均匀，边缘模糊，
多位于下叶，可位于一侧肺或双肺。动态观察 病变迅速融合成为较大范围的阴影。 具有双侧弥漫阴影者类似肺水肿表现。胸腔积液 少见。 肺内阴影一般3周左右吸收。 一般无ARDS出现。
治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸 收。
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（二）病毒性肺炎
1.病毒性肺炎的一般影像表现 病变初期: 一般可仅见肺纹理增重，模糊。 病变进展: 两肺弥漫网状及小结节状阴影。 严重病例有斑片或大片状阴影，呈单发或多发， 或两肺弥漫分布。 阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。 由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺 气肿。
2．当有与死禽接触史者， 普通的肺炎可能被诊断为人禽流 感肺炎，例如湖南上报的1例， 但最终除外本病。
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（二）充分发挥X线胸片诊断 对于本病的作用
• 影像学检查可以较早地发现病变，并提 供鉴别诊断的可能范围。
• 根据病变的形态与一系列X线检查的动态 变化相结合，提出诊断意见。
• 包括：除外诊断，或提出本病可能性。
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（一） 细菌性肺炎
1.细菌性肺炎的一般影像表现 (1) 阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。 (2) 经抗菌素治疗2周左右明显吸收。 (3)特殊的X线表现:两肺多发大片状、肿块
状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难， 需要做CT检查除外其他疾病。
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2.肺炎双球菌肺炎
大叶性肺炎的表现: 早期: 淡片状模糊阴影，或仅可见局限 的肺纹理增强，部分病人胸片正 常。
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4.X线表现:
肺纹理增重,模糊, 局限或广泛的的片状模糊影像， 常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不 按肺叶及肺段分布。肺段或大片阴影。 可位于肺野的内带、中带和外带。 单发或多发,中下肺野多见。
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4. CT表现
片状影像, 结节阴影和支气管血管束增粗、 网状阴影及K氏B线。
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男,53岁,03-10-14受雨淋,17日发热39.5度,WBC6000-5000,
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三、ARDS
ARDS 是 多 种 原 因 引 起 的 临 床 综 合 症 。 重症的人禽流感肺炎可引起ARDS， 需要对其X线表现有充分的认识。
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ARDS的典型影像表现
为肺内弥漫性的肺泡实变影像。 在发病初12小时内胸片可无异常改变，或仅有小片状 模糊阴影。 病变进展:较快，由小片状阴影发展为多发片状及融合 阴影，或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度及实变密度， 有的病例在肺野外围部分布较明显。 广泛的肺实变使两肺密度普遍明显增高，仅在肺尖部 及肋膈角处有少量透亮影，此种影像表现称为“白
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肺炎
• 男 17岁 发热，咳嗽，咳痰1周
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小叶肺炎
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3. 军团菌肺炎
早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺 叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于 肺野上部或下部。
进展后:引起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶， 约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴 影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约 50％ 患者出现少量胸腔积液。
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有些病例具有支气管肺炎，即小叶性 肺炎的特点。 X线表现: 肺纹理增粗、模糊。 沿肺纹理有模糊的斑片状阴影。 病灶也可融合成大片状。 病灶多位于两肺中下肺野、中内带， 有的病例可发展到两肺多个肺段、肺 叶。
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肺叶实变
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肺段实变
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病人1： 9 岁女孩。 2004-2-1表现为严重腹泻、
癫痫发作、昏迷，
胸片正常(图A)，第二天 死亡。
2.病变形态
病变形态分为斑片状影、大片状影、 斑片融合影像。
病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度 影，病变内可见“空气支气管征”。
肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无 按肺叶或肺段形态分布的表现。
➢病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变， 左下叶斑片状浸润灶。
肺”。 可有少量胸膜渗出。心脏大小一般正常。
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ARDS
• 男 60岁 肾衰 多脏器功能衰竭
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ARDS的合并症
呼吸末正压通气（PEEP）治疗后可引 起合并症，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和 肺气囊等。
病变后期可合并肺部感染，引起肺内阴 影的密度不均均匀，可见空洞，并可见腔积 液。
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病变进展: 片状密度增高的阴影，可累及整个肺叶、 某个肺段、或肺段的一部分，少数病人可 累及一侧肺脏，或多个肺叶、肺段。病变 的密度均匀，可见含气支气管影像。 吸收期: 散在斑片状或小片状阴影。
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合并症
可合并少量胸腔积液。 合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平。 有的病例病变吸收可延迟至1-2个月。 少数病例可演变为慢性机化性肺炎。
• 影像检查可以提供鉴别诊断的可 能范围。
• CT检查主要用于肺炎合并症的诊 断及X线诊断困难的病例。
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人禽流感肺炎主要采用X线平片检查。
SARS的防治经验证明： 数字化的影像技术具有较高的应用价值， 可以提高图像质量， 可以防止交叉感染。
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一、人禽流感影像学表现
1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异 常表现。 随着病程的进展，绝大部分患者出 现胸部影像异常表现（合并肺炎）。
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1．根据病变的形态
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肺炎的影像鉴别诊断
肺炎类型
影像密度
病变分布
———————————————————————— 细菌性肺炎 实变为主 按肺单位（叶、段或肺小叶）
病毒性肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位（包括人禽流感）
支原体肺炎 磨玻璃为主 按或不按肺单位
原虫肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位
• X线平片是最先发现病变的方法，在病原 学诊断之前，要充分利用X线检查的作用。
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（一）X线胸片诊断困难的原因 X线胸片的诊断困难主
要见于两个方面：
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1．在没有认识流行病学史的前 提下，人禽流感肺炎往往被诊断 为普通肺炎，由于病变初期多为 局限病灶，最常误认为的是大叶 性肺炎。
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3. 传染性非典型性肺炎（SARS）
发病初期: 肺内有小片状影像，呈磨玻璃密度，可 单发或多发。 进展期: 病变范围扩大，为大片状或两肺多发、弥 漫性病变，病变密度增高。可合并ARDS， 出现两肺弥漫实变阴影。
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吸收期: 一般在发病2~3周后，阴影范围减小，密 度逐渐减低。有的病人虽然临床症状明显 减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但 HRCT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影 像，可维持较长时间。
肺炎的影像诊断和 鉴别诊断
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• 急性肺炎鉴别。 • 根据X线及病理大体形态，肺炎分为
大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性 肺炎。
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来自百度文库
X线平片对于肺炎的价值
可确定肺内有无病变， 可确定病变的部位 可确定病变的范围， 了解病变的动态变化， 了解有无合并症， 观察治疗效果和判断预后。
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• 肺炎的病原诊断需根据临床及病 原学检查，
3.病变部位
病变影像位于两侧肺部， 上、下肺野均可有病变。病 变大部分时间表现为两肺弥 漫性分布。
早期表现
早期表现为肺内局灶性实变， 呈局限性片状影或散在散在絮状 阴影，可累及肺叶、肺段或肺小 叶。
进展的病例
重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病 灶迅速进展增大，
在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛 玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管 征。
————————————————————————
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2．动态变化
仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。 但是根据一系列X线片的动态变化可以显 示人禽流感的相对常见的表现： （1）肺内影像动态变化快， （2）迅速进展为弥漫病变， （3）较快出现ARDS。
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（2）当临床状况好转时，肺部影像也减 轻。
（3）但也有报道肺部影像正常及病变较 轻者而死亡的病例。
（4）在病变吸收过程中，影 像的吸收时间迟于临床症状的改 善时间，即临床表现已经明显好 转，肺内仍然可见异常影像（与 一般的肺炎相似）。
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二、 人禽流感肺炎的鉴别诊断
需要鉴别诊断的肺炎： 1.细菌性肺炎: 肺炎双球菌肺炎， 军团菌肺炎 2 .病毒性肺炎: 传染性非典型性肺炎（SARS）、 流感肺炎 3.支原体肺炎
合并ARDS
在病变最为严重的时期如 果出现两肺广泛实变影像 （白肺），表明合并ARDS。
•H5N1甲型禽流感患者
•图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部 受累，为ARDS。
辅助通气治疗的患者气 胸发生率较高，小儿患者 可伴心影扩大。
5．影像与临床的联系
（1）临床表现最为严重时，如病人的精神 状况及体温，白细胞计数等指标较高时， 肺部影像最为严重和广泛。
病变后期为双肺弥漫性实变影， 少数可合并单侧或双侧胸腔积液。
4．影像的 变化的速度
（1） 病变进展速度快，从小片到大 片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从 实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著 的变化。
（2） 病变吸收的速度快。
•住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。 •24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。
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ARDS应当与肺水肿鉴别
肺泡性肺水肿 病变于肺的中心部或基 底部。在直立位呈明显 的基底分布趋势。
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肺水肿
肺泡性肺水肿 在仰卧位，病变主要分布在后部，在胸片 上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影
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四、X线胸片的诊断价值
• 人禽流感肺炎的确定诊断及除外诊断均需 要病原学检查。
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SARS的动态变化
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（三）支原体肺炎（非典型肺炎）
1.病原：肺炎支原体，占儿童肺炎的 27.5%
2.临床表现:发热,咳嗽,咳痰,咽痛,头痛,乏力 及全身不适
3.病理:支气管及细支气管的炎症,黏膜及周 围肺组织水肿,充血,白细胞浸润,肺泡炎症 及肺实变,肺泡间隔炎性浸润.
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例1
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例2
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例3
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2．流感肺炎
病灶可局限性或弥漫性分布。 局限性病灶为片状阴影，密度均匀，边缘模糊，
多位于下叶，可位于一侧肺或双肺。动态观察 病变迅速融合成为较大范围的阴影。 具有双侧弥漫阴影者类似肺水肿表现。胸腔积液 少见。 肺内阴影一般3周左右吸收。 一般无ARDS出现。
治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸 收。
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（二）病毒性肺炎
1.病毒性肺炎的一般影像表现 病变初期: 一般可仅见肺纹理增重，模糊。 病变进展: 两肺弥漫网状及小结节状阴影。 严重病例有斑片或大片状阴影，呈单发或多发， 或两肺弥漫分布。 阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。 由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺 气肿。
2．当有与死禽接触史者， 普通的肺炎可能被诊断为人禽流 感肺炎，例如湖南上报的1例， 但最终除外本病。
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（二）充分发挥X线胸片诊断 对于本病的作用
• 影像学检查可以较早地发现病变，并提 供鉴别诊断的可能范围。
• 根据病变的形态与一系列X线检查的动态 变化相结合，提出诊断意见。
• 包括：除外诊断，或提出本病可能性。
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（一） 细菌性肺炎
1.细菌性肺炎的一般影像表现 (1) 阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。 (2) 经抗菌素治疗2周左右明显吸收。 (3)特殊的X线表现:两肺多发大片状、肿块
状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难， 需要做CT检查除外其他疾病。
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2.肺炎双球菌肺炎
大叶性肺炎的表现: 早期: 淡片状模糊阴影，或仅可见局限 的肺纹理增强，部分病人胸片正 常。
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4.X线表现:
肺纹理增重,模糊, 局限或广泛的的片状模糊影像， 常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不 按肺叶及肺段分布。肺段或大片阴影。 可位于肺野的内带、中带和外带。 单发或多发,中下肺野多见。
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4. CT表现
片状影像, 结节阴影和支气管血管束增粗、 网状阴影及K氏B线。
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男,53岁,03-10-14受雨淋,17日发热39.5度,WBC6000-5000,
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三、ARDS
ARDS 是 多 种 原 因 引 起 的 临 床 综 合 症 。 重症的人禽流感肺炎可引起ARDS， 需要对其X线表现有充分的认识。
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ARDS的典型影像表现
为肺内弥漫性的肺泡实变影像。 在发病初12小时内胸片可无异常改变，或仅有小片状 模糊阴影。 病变进展:较快，由小片状阴影发展为多发片状及融合 阴影，或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度及实变密度， 有的病例在肺野外围部分布较明显。 广泛的肺实变使两肺密度普遍明显增高，仅在肺尖部 及肋膈角处有少量透亮影，此种影像表现称为“白
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肺炎
• 男 17岁 发热，咳嗽，咳痰1周
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小叶肺炎
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3. 军团菌肺炎
早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺 叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于 肺野上部或下部。
进展后:引起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶， 约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴 影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约 50％ 患者出现少量胸腔积液。
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有些病例具有支气管肺炎，即小叶性 肺炎的特点。 X线表现: 肺纹理增粗、模糊。 沿肺纹理有模糊的斑片状阴影。 病灶也可融合成大片状。 病灶多位于两肺中下肺野、中内带， 有的病例可发展到两肺多个肺段、肺 叶。
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肺叶实变
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肺段实变
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病人1： 9 岁女孩。 2004-2-1表现为严重腹泻、
癫痫发作、昏迷，
胸片正常(图A)，第二天 死亡。
2.病变形态
病变形态分为斑片状影、大片状影、 斑片融合影像。
病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度 影，病变内可见“空气支气管征”。
肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无 按肺叶或肺段形态分布的表现。
➢病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变， 左下叶斑片状浸润灶。
肺”。 可有少量胸膜渗出。心脏大小一般正常。
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ARDS
• 男 60岁 肾衰 多脏器功能衰竭
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ARDS的合并症
呼吸末正压通气（PEEP）治疗后可引 起合并症，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和 肺气囊等。
病变后期可合并肺部感染，引起肺内阴 影的密度不均均匀，可见空洞，并可见腔积 液。
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病变进展: 片状密度增高的阴影，可累及整个肺叶、 某个肺段、或肺段的一部分，少数病人可 累及一侧肺脏，或多个肺叶、肺段。病变 的密度均匀，可见含气支气管影像。 吸收期: 散在斑片状或小片状阴影。
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合并症
可合并少量胸腔积液。 合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平。 有的病例病变吸收可延迟至1-2个月。 少数病例可演变为慢性机化性肺炎。
• 影像检查可以提供鉴别诊断的可 能范围。
• CT检查主要用于肺炎合并症的诊 断及X线诊断困难的病例。
实用文档
人禽流感肺炎主要采用X线平片检查。
SARS的防治经验证明： 数字化的影像技术具有较高的应用价值， 可以提高图像质量， 可以防止交叉感染。
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一、人禽流感影像学表现
1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异 常表现。 随着病程的进展，绝大部分患者出 现胸部影像异常表现（合并肺炎）。
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1．根据病变的形态
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肺炎的影像鉴别诊断
肺炎类型
影像密度
病变分布
———————————————————————— 细菌性肺炎 实变为主 按肺单位（叶、段或肺小叶）
病毒性肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位（包括人禽流感）
支原体肺炎 磨玻璃为主 按或不按肺单位
原虫肺炎 磨玻璃为主 一般不按肺单位
• X线平片是最先发现病变的方法，在病原 学诊断之前，要充分利用X线检查的作用。
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（一）X线胸片诊断困难的原因 X线胸片的诊断困难主
要见于两个方面：
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1．在没有认识流行病学史的前 提下，人禽流感肺炎往往被诊断 为普通肺炎，由于病变初期多为 局限病灶，最常误认为的是大叶 性肺炎。
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3. 传染性非典型性肺炎（SARS）
发病初期: 肺内有小片状影像，呈磨玻璃密度，可 单发或多发。 进展期: 病变范围扩大，为大片状或两肺多发、弥 漫性病变，病变密度增高。可合并ARDS， 出现两肺弥漫实变阴影。
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吸收期: 一般在发病2~3周后，阴影范围减小，密 度逐渐减低。有的病人虽然临床症状明显 减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但 HRCT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影 像，可维持较长时间。
肺炎的影像诊断和 鉴别诊断
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• 急性肺炎鉴别。 • 根据X线及病理大体形态，肺炎分为
大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性 肺炎。
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X线平片对于肺炎的价值
可确定肺内有无病变， 可确定病变的部位 可确定病变的范围， 了解病变的动态变化， 了解有无合并症， 观察治疗效果和判断预后。
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• 肺炎的病原诊断需根据临床及病 原学检查，
3.病变部位
病变影像位于两侧肺部， 上、下肺野均可有病变。病 变大部分时间表现为两肺弥 漫性分布。
早期表现
早期表现为肺内局灶性实变， 呈局限性片状影或散在散在絮状 阴影，可累及肺叶、肺段或肺小 叶。
进展的病例
重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病 灶迅速进展增大，
在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛 玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管 征。
————————————————————————
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2．动态变化
仅根据一张X线片诊断人禽流感肺炎困难。 但是根据一系列X线片的动态变化可以显 示人禽流感的相对常见的表现： （1）肺内影像动态变化快， （2）迅速进展为弥漫病变， （3）较快出现ARDS。
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（2）当临床状况好转时，肺部影像也减 轻。
（3）但也有报道肺部影像正常及病变较 轻者而死亡的病例。
（4）在病变吸收过程中，影 像的吸收时间迟于临床症状的改 善时间，即临床表现已经明显好 转，肺内仍然可见异常影像（与 一般的肺炎相似）。
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二、 人禽流感肺炎的鉴别诊断
需要鉴别诊断的肺炎： 1.细菌性肺炎: 肺炎双球菌肺炎， 军团菌肺炎 2 .病毒性肺炎: 传染性非典型性肺炎（SARS）、 流感肺炎 3.支原体肺炎
合并ARDS
在病变最为严重的时期如 果出现两肺广泛实变影像 （白肺），表明合并ARDS。
•H5N1甲型禽流感患者
•图b为图a 5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部 受累，为ARDS。
辅助通气治疗的患者气 胸发生率较高，小儿患者 可伴心影扩大。
5．影像与临床的联系
（1）临床表现最为严重时，如病人的精神 状况及体温，白细胞计数等指标较高时， 肺部影像最为严重和广泛。
病变后期为双肺弥漫性实变影， 少数可合并单侧或双侧胸腔积液。
4．影像的 变化的速度
（1） 病变进展速度快，从小片到大 片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从 实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著 的变化。
（2） 病变吸收的速度快。
•住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。 •24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。
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ARDS应当与肺水肿鉴别
肺泡性肺水肿 病变于肺的中心部或基 底部。在直立位呈明显 的基底分布趋势。
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肺水肿
肺泡性肺水肿 在仰卧位，病变主要分布在后部，在胸片 上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影
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• 人禽流感肺炎的确定诊断及除外诊断均需 要病原学检查。