青光眼视神经诊断的新进展

概括盘沿ISNT规律的适用性
大视杯遵循ISNT规律，但视盘主干血管 明显偏下者，下方盘沿可能较窄； 小视杯可能上方或下方盘沿最宽 视盘主干血管偏位会影响盘沿宽度，靠 近血管处盘沿较窄； 横椭圆视盘ISNT规律不明显
I
II
III
IV
V
积极原因
各阶段的OHT/POAG ，降眼压治疗是有益的。 但极晚期病例未进行评估 与视野丢失相比，更低的眼压意味更好的保护 最初降眼压幅度很大会延缓疾病以后的进展 治疗的目的并不是说以后就没有疾病进展了， 而是减少疾病的发生率，使病人在生命期间视 力尽可能不受威胁。
2003.3.13
2003.3.27
2002.12.31
2003.1.16
2003.1.30
原出血处 再出血 出血处杯扩大
1995.7
1996.9
2002.5
初次诊断
视神经分析仪
立体眼底照像
青光眼视神经改变多样化、
没有金标准、金指标
辅助诊断 可3维定量检测 多指标难以综合 容易被滥用 青光眼诊断普及方向
OCT，RNFL边界识 别可重复性
主观2维测量 视盘变化因素可校正
信息多，同时观察视 盘、RNFL改变
绚丽多彩的世界，吸引我们去探索
1997.11
1998.10
1999.9
2002.7
1995.1
1997.11
1999.4
无侧支血管 有 无 有
1988.6
1994.3
1996.2
1997.9
双眼出血
多处出血
出血观察
2003.1.14
2003.1.30
2003.2.25
2003.3.13
2003.2.13.
2003.2.27
视神经诊断最好方法 可观察视盘、RNFL 多指标综合评价 需要经验 青光眼专家基本技能 青光眼亚型诊断
视盘斜入+视杯缩小
1998.8
2001Leabharlann Baidu8
1998.8
2001.8
青光眼随诊
视神经分析仪
立体眼底照像
提供检测数据
提供原始图像
客观3维定量检测
GDx受角膜、晶状体、 视网膜萎缩弧影响
HRT受视盘变化影响， 如近视、屈光手术
现代眼科发展中的主 要致盲眼病，防治的 关键在于早期发现
青光眼视神经诊断无金标准
视盘 C/D>0.6? 敏感性 59% 特异性 73% 盘沿宽度<0.2?
Hitchings RA Lichter PR
Hoskins HD Simmons RJ
Shields MB
Spaeth GL
专家评价的一致性 视盘
青光眼筛查的必要性
发达国家>50%的POAG未被发现。 新加坡、印度及国内流调，约90%POAG未发现 PACG也有50%者未被发现，因为急性PACG仅 占25~35% ，多数为慢性PACG。 瑞典研究发现：筛查出的青光眼视野平均缺损 （MD）为-8dB，门诊就诊者为-16dB；
追踪青光眼家族
POAG患病率2% 有家族史的患病率增加10倍 50%的青光眼70岁以前患病 2%×10×50%=10% 65岁有家族史的青光 眼患病率为10%，黑人为20% 如果一个患者有3个直系亲属，其亲属发 现青光眼的几率为27%，黑人为50%。
危险因素
IOP高 非洲后裔 CCT薄<556 µm PSD>1.98 dB 年长 青光眼家族史 糖尿病、高血压、心血管病 近视 偏头痛、周围血管痉挛
视盘线状出血 视盘旁萎缩弧 视网膜动脉管径变细 盘沿形态 青光眼视盘形态分型。
视杯扩大+血管消失+ RNFLD
1996.10
2000.12
形成新生血管
0 -0.2
青光眼 大视杯
青光眼
进修1 进修2 进修3 进修4 进修5 进修6 梁远波 陈建华 李建军 张莉
错误率 青光眼 大视杯
进修生 0.73 0.78
研究生 0.25 0.13
视盘发育因素对盘沿的影响
类似青光眼的视盘发育异常 牵牛花综合征、视盘小凹
横椭圆视盘，其鼻侧盘沿可宽于上下方盘沿。 应除外此类视盘的正常变异 视盘血管主干发出位置对盘沿的影响
分析盘沿形态的要点
青光眼早期损害先从下方/上方盘沿丢失 为评估上下盘沿是否丢失
鼻侧盘沿宽度为自身标准 因其正常变异小， 青光眼晚期才改变
鼻侧盘沿向下/上逐渐 变宽，为生理性 变窄，为病理性
生理性大视杯
正常不对称
下方改变
I期
下方改变
弥漫性
局限性
早期青光眼
近视眼
近视眼合并青光眼
1 0.8 0.6 0.4 0.2
何种视盘应用ISNT规律对青光眼诊断适 用？
小视盘
正常视盘
大视盘
早期青光眼
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0
ò¨²à 10 11 ÉÏ ·½ 1 2 ±Ç ²à
4 5 ÏÂ ·½ 7 8
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正常盘沿宽度曲线:上、下方盘沿形成双峰，即上、下方盘沿宽， 青光眼盘沿曲线无双峰，其最高点在鼻侧处。
青光眼视神经诊断的新进展
青光眼筛查 青光眼视神经诊断标准 青光眼眼底改变的危险因素
徐亮 北京市眼科研究所 北京同仁眼科中心
一、青光眼诊治的主要问题
50%以上的青光眼尚未发现 许多青光眼患者不能随诊 患者不能坚持用药 缺乏个性化的治疗
21世纪青光眼患者提高预后面临的挑战 Harry A Quigley MD
WHO盲的分类
可避免盲
80%
可治愈盲
可预防盲
不可避免盲
20%
老年性黄斑变性
视网膜色素变性
眼保健、教育 低视力康复
可治愈盲
可预防盲
眼前段疾病（角膜疾 病及白内障等） 手术可以治愈 眼病症状明显
卫生医疗改善后，已 不属于主要的致盲眼 病
眼后段疾病（青光眼、 糖尿病视网膜病变）
不能治愈，只能控制
早期无症状，容易贻 误治疗时机
视乳头小凹
视盘下方弧
视盘下方弧综合征的下方盘沿窄
半侧性视神经发育不全
鉴别要点是比较鼻上及颞上的盘沿宽度 颞上盘沿<颞侧盘沿为青光眼 鼻上盘沿<颞上为半侧视神经发育不全
视盘血管主干位置对盘沿影响
青光眼早期以下方盘沿丢失最常见 正常眼下方盘沿>上方，反之提示下方盘沿丢失。 主干血管偏位可能影响盘沿的形成。 假如下方盘沿<=上方，有两种可能 1. 主干血管明显偏下，为正常变异 2. 否则提示青光眼特征性盘沿丢失。
同人不同次
89% （84~96%）
不同人
75%
5/6
Varma R, et al: Expert agreement in evaluating the optic disc for glaucoma. Ophthalmol 1992: 99; 215
正常人群眼底视盘的差异
5.36mm2
5.25mm2
慎重原因
降眼压治疗并不会对所有的患者有益 绝大部分的高眼压患者不会转化成青光眼患者 对OHT来说，眼压降低20％不能足够地阻止病 情向青光眼转化 青光眼疾病的进展并不意味着一定会危及视力 各种治疗都增加白内障的形成，特别是手术 如果白内障摘除为治疗的一部分，手术对视力 的影响与用药组的视力相同。
危险因素
要想正确处理OHT，必须测量CCT的值 降眼压和疾病进展的关系个体化因素很多
由于疾病的多重干预变量，可以让低风险患者不 治疗，而只监测
如果疾病进展危及视力，可大幅降眼压（40％－ 50％），对晚期青光眼可降的更多。 区分疾病进展的危险因素很重要，可做为证据决 定是否治疗。对确切的视野和视盘进展，治疗取 决于视力的降低/生活质量的降低程度。
4.61mm2 4.20mm2
3.97mm2
3.21mm2 2.89mm2
2.20mm2
2.00mm2 1.58mm2 1.25mm2 0.94mm2
5.7倍
不同大小的正常视盘 视盘直径0.85~2.43mm，轴索0.7~1.2百万
是否不符合盘沿ISNT规律 即为青光眼
何种情况下正常眼不符合盘沿ISNT规律？ 什么因素影响正常盘沿的形成？