常见症状的评估

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三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间：
鼻窦炎的头痛发生于清晨或上午 颅内占位性病变往往清晨疼痛加剧 颅内高压时头痛多呈持续性 血管神经性头痛为阵发性
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三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素：
摩颈肌而逐渐缓解。
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三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素 5．头痛的伴随症状：
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头痛的伴随症状
头痛伴剧烈呕吐→颅内压增高 头痛伴眩晕者→小脑病变 头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退→
神经官能性头痛 头痛伴视力障碍→青光眼和脑肿瘤 头痛伴脑膜刺激征→脑膜炎或蛛网膜下腔出血 头痛伴发热→颅内或全身感染性疾病 慢性头痛突然加重并伴有精意品课识件障碍者→可能发生脑疝
语言评价量表(Verbal Rating Scale，VRS)
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01 无痛
2 345678 数字疼痛评估量表（NRS-10）
9 10 最痛
无痛
轻度疼痛：
能忍受，能 正常生活睡 眠
中度疼痛：
适当影响睡 眠，需止痛 药
重度疼痛： 剧烈疼痛：
影响睡眠， 影响睡眠较
需用麻醉止 重，伴有其
痛药
他症状
无法忍受：
行为反应：不安的表情、皱眉、咬嘴唇、 紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧 位、按压疼痛部位等等。
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一、疼痛概述
（一）疼痛的概念 （二）疼痛的特性（补充） （三）疼痛的病因与发生机制
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刺激源
疼痛的病因及发生机制
皮肤痛
内脏痛
刺伤、切割、 挤压、烧灼
牵拉、扩张、 收缩、缺血、 化学等
牵涉痛 内脏疾病
一、疼痛概述
（一）疼痛的概念 （二）疼痛的特性（补充） （三）疼痛的病因与发生机制
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处理疼痛的观念是：
疼痛是无益的，免于疼
痛是病人的权利。病人应报告疼痛，
医务人员应向病人询问、评估、治
疗疼痛。
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二、疼痛评估（Pain
Assessment)
健康史 身体评估 疼痛测量工具
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小结
一、疼痛概述 二、疼痛的评估要点 三、头痛的评估 四、胸痛、腹痛的评估（自学）
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形成性练习
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1.关于痛觉的特征，错误的是
A.痛觉的感受器分布广泛 B.痛觉不存在适宜刺激问题 C.痛觉有相互作用 D.痛觉容易适应 E.痛觉与情绪单极联系
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2.下列观点正确的是
A.疼痛既是痛感觉，又是痛反应 B.疼痛是机体的一种保护性机制 C.疼痛是主观的，无法测量 D.疼痛的行为反应总是与生理反应
二、疼痛评估-健康史
性别和年龄
职业
现病史
心理社会
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二、疼痛评估-健康史
1．部位 2．时间 ：何时疼痛？持续时间？
阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重， 或周期性、间歇性发作等。 急性疼痛、慢性疼痛。
3．性质 ：锐痛、钝痛
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疼痛的性质
锐痛——痛觉和痛反应均比较强烈， 疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、 灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。
评估： 双侧腰部中度疼痛， 疼痛评分为2分， 疼痛范围4%体表面积。
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疼痛的测量及其进展
45区体表面积评分法
评估疼痛的部位、程度、评分及范围。
疼痛强度测量
直观模拟量表(Visual Analogue Scale， VAS)
数字评定量表(Numeric Rating Scale， NRS)
严重影响睡 眠，伴有其 他症状
语言评价量表（VRS-5）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛
轻度疼痛：
能忍受，能 正常生活睡 眠
中度疼痛：
适当影响睡 眠，需止痛 药
重度疼痛： 剧烈疼痛：
影响睡眠， 影响睡眠较
需用麻醉止 重，伴有其
痛药
他症状
无法忍受：
严重影响睡 眠，伴有其 他症状,或 被动体位
脑血管病变（脑出血、脑栓塞等） 颅内占位性病变（如脑肿瘤） 颅脑外伤等等。
2．颅外病变： 颅骨疾病、颈椎病、神经痛
（如三叉神经）、 眼耳鼻齿 疾病所致头痛。
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三、头痛 ——原因有四大类
1．颅脑病变 2．颅外病变 3．全身性疾病：
急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、
中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒） 等等
长海痛尺
疼痛的测量及其进展
45区体表面积评分法
评估疼痛的部位、程度、评分及范围。
疼痛强度测量
直观模拟量表(VAS) 数字评定量表(NRS) 语言评价量表(VRS)
面部表情量表(Facial Scale ， FS)
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0
1
2
3
4
5
修订版面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)
33 1，2，21，22，23，24，44，45 6，7，12，13，28，29，36，37 38，39 14，15 19，20，42，43 34，35 17，18，40，41
各占体表面积百分比 （%）
0.50 1.00 1.50
1.75 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 4.75
举例：某慢性腰痛 患者，他用蓝笔涂 盖了36和37区。
多维测量工具
Mc Gill疼痛问卷表（ MPQ）
(Mc Gil精l品课P件ain Questionnaire)
二、疼痛评估
健康史 身体评估 疼痛测量工具
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三、头痛(headache)
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。 （一）病因与发生机制
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三、头痛 ——原因有四大类
1．颅脑病变： 感染（脑膜炎、脑炎、的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素 5．头痛的伴随症状 6．头痛所致的心理行为反应
急性头痛：焦虑、抱头、呻吟等 慢性头痛：兴趣、爱好、性格等改变
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三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度 3．头痛出现与持续时间 4．影响头痛的因素 5．头痛的伴随症状 6．头痛所致的心理行为反应 7．头颈部外形、活动功能
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疼痛的影响因素
饮食、休息、活动、体位对疼痛的影响； 病人既往缓解疼痛的措施及效果； 病人文化程度、人际关系、心理因素、社
会环境对疼痛的影响； 病人对使用止痛药的态度和对控制或缓解
疼痛的期望和信心。
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二、疼痛评估-身体评估
观察和测量：
生理反应：交感和副交感神经兴奋 行为反应： 精品课件
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影响头痛的因素
高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛 常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧；
腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重； 血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神
紧张、情绪抑郁而加重。 颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧； 慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按
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疼痛的特性（补充）
1.痛觉的特征 2.疼痛是机体的一种保护性机制
3.疼痛难以衡量
4.疼痛反应
生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨 骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快， 出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副 交感神经系统兴奋的表现。
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疼痛的特性（补充）
1.痛觉的特征 2.疼痛是机体的一种保护性机制 3.疼痛难以衡量 4.疼痛反应
疼痛传导 二种传导途 主要经交感神
径
经传入。
同一 脊髓后根
快痛、慢痛。 表现特点 定位明确、多
呈局限性、疼 痛较剧烈，性 质多为锐痛。
无明确定位， 对刺激的分辨 能力差，范围 多不局限，性 质多为钝痛。
相应 皮肤区域
何谓牵涉痛（Referres pain ）？
•由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛 或痛觉过敏的现象称为牵涉痛。
①微痛：似痛非痛，常与其它感觉复合出现， 如痒、酸、麻、沉重、不适感等。
②轻痛：疼痛局限，痛反应轻微。 ③甚痛：疼痛较著，痛反应出现。 ④剧痛：疼痛难忍，痛反应剧烈。
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二、疼痛评估
1．部位 2．时间 ：急性疼痛、慢性疼痛 3．性质 ：锐痛、钝痛 4．强度 5．有无放射痛及其放射部位 6．伴随症状 7．影响因素：诱发、加重及减轻的因素
第三章 常见症状的评估
第二节 疼 痛(pain)
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主要内容
一、疼痛概述 二、疼痛的评估 三、头痛的评估 四、胸痛、腹痛的评估
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学习目标
1. 解释疼痛的概念和特征 2. 简述疼痛的护理评估要点 3. 能说出常用测量疼痛工具的特点 4. 简述头痛的临床表现及评估要点 5. 简述胸、腹痛的临床表现及评估要点 6. 能运用所学对某一特定疼痛进行评估
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三、头痛 ——（二）护理评估要点
1．头痛的部位：
前额痛——屈光不正，青光眼和鼻窦炎者； 一侧头痛——为中耳炎、乳突炎或偏头痛者； 全头痛——颅内或全身性感染。
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三、头痛 ——护理评估要点
1．头痛的部位 2．头痛的性质与程度：
眼源性、鼻源性、齿源性等头痛——为浅表性疼痛 颅内病变的头痛——常为深部疼痛 高血压、血管性及发热性疾病——搏动性或跳痛 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激——剧烈头痛 脑肿瘤——中度或轻度头痛
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复习思考题
1.症状的护理评估有何临床意义？ 2.胸、腹痛的可能原因有哪些？ 3.请归纳使胸、腹痛减轻或加重的因素。 4.患者，杨佳，男性，35岁，已婚，某食品厂