血小板功能

血小板功能

心血管疾病作为全球第一杀手，占到患者死亡的30%左右。研究者现在发现动脉粥样硬化斑块是随着时间的推移出现的。但是，当斑块破裂时相关成分会出现在动脉细胞外基质中，从而开启血小板凝集功能或动脉血栓。与此同时，巨噬细胞来源泡沫细胞产生的组织因素也会启动血液系统的凝集作用。这些过程均可引起血块的增加，且能引起从中风到心肌梗死（M I）的临床疾病。

现在，血小板抑制剂已成为急性心血管事件预防和治疗原则的主要用药。其中，三种主要的血小板抑制剂是：阿司匹林，包括氯吡格雷在内的噻吩吡啶类派生物和GP IIb/IIIa受体拮抗剂。因为GP IIb/IIIa拮抗剂仅能以静脉形式获得，无法用于医院外患者的长期治疗。另一方面，患者经常服用阿司匹林和氯吡格雷来降低心脏疾病的长期风险。

近来，关于临床实验室是否应该测量阿司匹林和氯吡格雷对血小板功能作用的问题存在着越来越大的争论。本文讨论了测量这些抗血小板药物作用的药理学和可获得的实验室检测。

血小板和血块形成

血小板在正常止血过程中起到主要作用。他们没有细胞核，但含有纤维蛋白原、血小板派生生长因子、凝血因子（vWF）、P-选择素构成的α-颗粒及二磷酸腺苷（ADP）、血清素和钙组成的密集颗粒。

当发生血管损伤时，暴露的vEF和胶原蛋白结合到循环血小板上并激活他们。激活过程中，释放α和致集颗粒（脱粒过程）从而聚集更多血小板到达血管损伤位置并增强血小板活性。血小板也能合成和释放凝血烷（另一种活性调节物质）。

血小板活性过程中，细胞表面的GP IIb/IIIa受体变形，从而使纤维蛋白原（因子I）结合到血小板上。同时，作为血凝固的一部分，凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白。因子X III在血凝固过程最后一步交叉连接纤维蛋白。这种复杂的相互作用结果是引起稳定血小板形成或构成基本的止血（图1）。

该简化图形展示了血液凝块形成的基本步骤。体外血液凝固过程是两种不同方式的结果，血液凝集（左边）和血小板激活（右）。

阿司匹林：作用机制

阿司匹林（乙酰水杨酸）作为一种止痛药已经存在很长的历史了，可以减轻轻微的痛苦。这种价格便宜、广泛可获得的药物同样也可以降低男性出现原发MI的风险以及女性中风风险。在有高风险血管疾病患者中，该药可使血管疾病、MI和中风引起的死亡率降低25%。同时

有证据表明阿司匹林可用于防止冠状动脉疾病、脑血管疾病或周围血管疾病患者出现继发血管疾病。

阿司匹林发挥作用是通过使环氧酶1（COX-1）丝氨酸530发生不可逆转乙酰化实现的。这种酶在将花生四烯酸转换为增强血小板聚集（兴奋剂）或降低血小板聚集（拮抗剂）物质过程中扮演着关键作用。研究表明：与类似环前列腺素和其他花生四烯酸代谢物的拮抗剂相比，阿司匹林能在更大程度上通过减少凝血烷的产生来降低心血管疾病风险。因此，阿司匹林的有效作用是降低血小板凝集。

阿司匹林抵抗定义

阿司匹林对血小板功能作用的定义有很多不同的方法，定义个体对阿司匹林治疗的抵抗同样具有很多不同的方法。研究者已提议了多种依据血小板功能检测、血清或尿液凝血烷代谢物以及抵抗的药理学机制制定的阿司匹林抵抗实验室定义。

对I型或药代动力学抵抗个体，即使服用了合适剂量的阿司匹林也无法抑制COX-1。研究表明这些患者血液中的水杨酸盐因吸收不良或COX-1基因多态性而无法达到抑制COX-1的高水平。II型或药代动力学抵抗个体中，尽管COX-1得到适当抑制，但凝血烷仍不断产生。其他类似COX-2的酶也能产生凝血烷，这可以用来解释该类型的阿司匹林阻抗。假抗性抵抗或III型个体中，阿司匹林可有效阻止凝血烷的产生。血小板活性仍能通过凝血烷独立通道起作用，如凝血酶、ADP或血小板的肾上腺素活性。虽然这些定义可以帮助我们了解各种引起血小板活性或动脉血栓形成（即使在患者服用阿司匹林的情况下）的生物学机制，但更重要的是要意识到目前不存在阿司匹林抵抗的标准定义。

测量阿司匹林对血小板功能作用的检测

实验室可选择几种方法来测量接受阿司匹林治疗患者的血小板功能。

光传输集合度测定。目前的金标准方法是光传输集合度测定（LTA）。该检测要求使用柠檬酸盐化血液样本，即将样本进行离心处理从而获得血小板丰富的血浆，其中血小板计数是200-300 x 109/L。进行此项检测时，技术人员将血小板丰富的血浆样本置入加有血小板兴奋剂的凝集计容器内诱导血小板凝集，兴奋剂可以是ADP、花生四烯酸或肾上腺素。随着血小板凝集，容器内富含血小板的血浆浊度就逐渐降低。浊度的衡量方法是随着时间的前进，测量增大的透光率。可用于LTA的凝集计可从几个厂家中获得。

研究已证明年龄、性别、种族和血细胞比容均会影响LTA测量到的血小板凝集。此外，与样本采集和处理过程中与血小板活性相关的分析前变量会使结果出现变化。虽然LTA测

量的阿司匹林抵抗目前还没有普遍一致接受的定义，但许多研究采用了对花生四烯酸反应≥20%的聚集或对ADP反应≥70%的聚集作为测量指标。

大部分实验室更喜欢LTA，因为它是几种可以预测患者对阿司匹林治疗结果检测中的一种。例如，研究中LTA获得血小板活性更多的个体出现的心血管疾病越多。不过，该检测存在一些缺点，包括花费大量的时间和劳力、难于达到标准化，且操作者在检测过程中会出现很多变量。

体外出血时间。这是另一种可在特殊仪器上获得的一种评价血小板功能的检测技术。血小板功能分析仪-100（PFA-100，西门子医疗诊断，图2）采用了专利技术，方法是让血液流过一孔径很小的、包被有降低血小板凝集兴奋剂的毛细管。随着血小板功能激活，血小板粘附到孔径中，阻止血液流过毛细管。仪器测量孔径出现凝集的时间，并将其作为体外凝固时间进行报告。因为这种方法与传统出血时间检测的类似性，有时会将血小板功能检测结果作为“体外出血时间”。

采用PFA-100进行的研究显示大部分接受阿司匹林治疗的患者体外血液凝固时间会延长。但是，服用阿司匹林但血液凝固时间仍相对正常的患者所占百分数范围过大，这也是该检测技术其中一个潜在缺点。

阿司匹林抵抗PFA-100检测同时也有一些独特的优点。最为显著的是它的快速性，并能采用全血进行检测，意味着患者可在很多医疗环境中接受检测。此外，与LTA获得的结果相比，实验室可更好的实现PFA-100检测结果的标准化，同时也能利用该检测评价遗传性血小板疾病。从消极方面来看，进行的研究为阿司匹林抵抗定义采用了各种各样的临界值，而且所采用的技术并不特定于阿司匹林抵抗。例如，血管性血友病患者和其他血小板异常患者即使没有服用阿司匹林也会出现体外血液凝固时间延长的现象。血细胞比容和血小板计数也会对检测结果产生影响。