女性盆底功能障碍性疾病诊治基础

Repair
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DeLancey’s功能生物力学要求
临床总结
• 脱垂的机制是从里面向外的脱出。盆腔脏器不是“掉 出来”的，而是被腹压“逼出”来的。 • 正是从里到外的脱出机制，提示任何重要的支撑问题 都在最内面的支撑层，即盆内筋膜有某些断裂。 • 盆内筋膜是一种独特的结缔组织，正如以往认为的那 样是不能伸展的，过大的压力会使其一处或多处不同 部位的断裂。 • 盆底器官脱垂是盆底结构的问题所致，而非移位的器 官所致。 58
Ⅱ
脱垂的最远端定位于－1～+1cm
Ⅲ
脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女 膜缘>1 cm，但小于（tvl-2）cm
脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cm
Ⅳ
全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘 >（tvl-2）cm
脱垂的最远端定位于>（阴道全长－2）cm
图2. 九格表表示盆腔器官位于正常位置 及完全脱垂时的各项数据
hiatus，gh）长度、会阴体（Perineal body，pb）长度三条经线的情况。
将测量结果记录到九格表（patient POP-Q 9 grid ）中
（各参考指指示点及正常定位范围见表 1，盆腔器官脱垂的分度标准见表 2，结果记录见表3）
表1 POP-Q评估指示点及范围
指示点 Aa Ba C D Ap Bp GH PB TVL 内容描述 阴道前壁中线距处女膜3㎝处，相当于尿道膀胱沟 处 阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段中（ 脱垂）的最远点 宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端 有宫颈时的后穹隆的位置，它提示了有子宫者骶骨 韧带附着到近端宫颈后壁的水平 阴道后壁中线距处女膜3㎝处，Ap与Aa点相以应 阴道顶端或后穹隆到Ap点之间阴道后壁上段中（ 脱垂）的最远点，Bp与Ap点相对应 为自尿道外口的中点至处女膜后缘的长度 为自处女膜的后缘至肛门口中点的长度
2．5 POP-Q的记录方法
POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法
例2：为后壁支撑缺陷为主， 九格表记录及文字记录如右 图4：
阴道前壁：无膨出(Aa-3,Ba-3)； 阴道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）； 阴道穹隆脱垂：I期（C-6）
Bump RC, et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10,1996
11
闭孔内肌
尾骨肌
肛提肌
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16
女性盆底的薄弱点——生殖裂孔
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女性盆底的薄弱点——生殖裂孔
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分娩必然要充分的扩张及伸展 导致盆底损伤
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盆腔脏器脱垂解剖 之垂直、水平理论
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PFD发病机制的解剖学整体理论一
• 1990 年 Petros 和 Ulmsten 提出在垂直方向上的腔室理论。
将脱垂量化到各个腔室。从前向后将盆底分为三个腔室
• 前腔室(anterior compartment):阴道前壁、膀胱、尿道； • 中腔室(middle compartment): 阴道顶部、子宫； • 后腔室(posterior compartment):阴道后壁、直肠； 22
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结缔组织间隙形成了器官间隙
女性盆底功能障碍性疾病 解剖与诊治基 础
1
脱
垂
通常源于支撑组织的薄弱和退化
简明牛津医学词典 Prolapse 器官或组织脱离正常位置向下移位，
2
盆腔器官脱垂
（pelvic organ prolapse, POP）
• 各种病因导致的盆底支持薄弱，进而 盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器 官的位置和功能异常。 • 子宫脱垂、阴道前壁脱垂、阴道后壁 脱垂、穹窿脱垂等 3
POP诊断与评估标准的发展
POP-Q评估系统的起源 POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination） 是1995年美国妇产科学会（American College of Obstetrics and Gynecology）制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统 POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠（reliability） 和重复性（reproducibility）
为当C点或D点处于完全正常位置时,阴道的最大深度。发生盆腔器官 脱垂时,可将子宫或阴道穹隆恢复到正常位置 后测量。
范围 —3至+3㎝之间
在无阴道脱垂时，此点位于 －3㎝，在子宫切除术后阴道完全外 翻时此点将为+TVL
－TVL至+TVL之间 －TVL至+TVL之间 或空缺（子宫切除后） －3至+3㎝之间
POP诊断与评估标准的发展
1995年被国际尿控协会（International Continence
Society, ICS），1996年被美国妇科泌尿学协会
(American Urogynecology Society, AUGS)和妇科医师协 会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、接 纳并推荐在临床、科研中使用， 至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。 2004年国内人民卫生出版社出版的《妇产科学》第六版已 将POP-Q编入教材。
表2
POP-Q分度标准
POP-Q 具 分度 0 无脱垂 体 解剖描述
标
准 定位描述
Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在－3cm处，C点或D点位置 在 －tvl～－（tvl－2）cm处。 脱垂的最远端定位于<－1cm
Ⅰ
范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜 缘内侧，距处女膜缘>1cm 脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧， 距处女膜缘< 1cm
2．5 POP-Q的记录方法
POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。
例1：为前、后、中三腔室 膨出，九格表记录及文字记 录如右图3：
阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）； 阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）； 阴道穹隆脱垂：I期（C-2）。 Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10,1996
结缔组织间隙形成了器官间隙
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植入物应覆盖存在脱垂缺陷的全部区域
前部 Gynemesh PS 后部 Gynemesh PS
子宫 膀胱
直肠 肛门
尿道 阴道
PFD发病机制的解剖学整体理论二
• 1992年DeLancey提出在水平方向上，将阴道支持轴分为三 个水平，即： • 第一水平，顶端支持，由骶韧带－子宫主韧带复合体垂直 支持子宫、阴道上1/3； • 第二水平，水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形 成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道
40
膀胱膨出 Cystocele
41
尿道膨出urethrocele
42
阴道脱垂Vaginal prolapse
43
直肠膨出Rectocele44 Nhomakorabea肠疝Enterocele
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体查及测量
在评价不同区域缺陷时，应该鼓励病人做Valsalva动作， 获得最大限度的膨出。 检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大 膨出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚 观察膨出的情况； 如果Valsalva动作时检查所见与患者描述的症状不相符， 那么膀胱排空后行站立位的向下用力检查可能会有满意 的效果。屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。
Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996
在无阴道脱垂时，此点位于 －3㎝，在子宫切除术后阴道完全外 翻时，此点将为+TVL
No limit No limit No limit
注意的是,Ba点和Bp点不是固定的点位,定 义中指出的只是它的范围，对于不同病人 因阴道脱垂程度的不同而不同。简单来说 是患者在定义范围内阴道壁上脱垂最重的 那一点。

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坐骨棘 & 骶棘 韧带
肛提肌
阴道旁组织 (骨盆内筋膜)
耻骨子宫颈筋膜 直肠阴道筋膜
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Level 2 重要的解剖结构 • 肛提肌腱弓
• 盆筋膜腱弓（白线）
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悬吊结构－盆腱弓筋膜（ATFP）
起源于耻骨联合处的耻骨尿道韧带（PUL）的正上方，止于坐骨棘 34
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Retzius间隙：耻骨尿道韧带-耻骨子宫颈筋膜
2．4 POP-Q分类法的内容
POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指
示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点 相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数， 位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化评估。 同时测量阴道全长（total vaginal length，tvl），生殖道裂孔（genital