中国儿童脑死亡判定标准与操作规范解读(2020完整版)

中国儿童脑死亡判定标准与操作规范解读（2020完整版）

儿童不是成人的缩小版，有其独特的生理与病理特点。国际上早期颁布的脑死亡诊断标准主要针对成人[1,2]，并不完全适用于儿童尤其是婴幼儿。1987年，美国儿科学会首次制订并发表了儿童脑死亡判定指南（简称美国指南）[3]。2011年，经过20多年的临床实践，多学科专家组成的工作组在提供循证医学依据的基础上对1987年美国指南进行了修订[4]。由于世界各地国情不同，儿童脑死亡判定尚无全球统一标准。2006年加拿大颁布了包括儿童在内的脑死亡诊断标准（简称加拿大指南）[5]。1989年我国儿童重症医学专家在辽宁省丹东市召开的全国儿科重症疾病急救学术会上提出了"儿童脑死亡诊断标准试用草案"[6]。为建立我国儿童脑死亡判定的规范化诊断标准和可操作流程，推动儿童脑死亡判定工作有序、规范开展，2014年国家卫计委脑损伤质控中心正式推出了"脑死亡判定标准与技术规范（儿童质控版）"（简称2014版中国标准）[7,8]。经过近5年的临床实践，国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心以儿童脑死亡病例质控分析结果为依据，以国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心专家委员会、技术委员会和儿童分中心专家意见为参考，对2014版指南进行了修改完善，后再次发布"中国儿童脑死亡判定标准与操作规范"（简称2019版中国标准）[9]。2014版及2019版中国标准的撰写均由中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科学组的儿科专家以及脑损伤质控中心的相关专家共同完成。在撰写过程中，不仅参考了国内

外脑死亡诊断指南及标准[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]，同时结合我国国情及临床实践与研究[14,15,16]，经过多次讨论与修订后完成。2019版中国标准的推出不仅对规范我国儿童脑死亡诊断、有序推动器官移植的开展具有重要意义，也有助于国际同仁了解中国儿童脑死亡判定现状。

一、国内外现有儿童脑死亡诊断标准

目前国内外已经正式发布的儿童脑死亡诊断指南或标准见表1，其中以美国指南的应用最为广泛[4]。

二、国内外儿童脑死亡判定标准的异同

总体来讲，我国儿童脑死亡判定标准与技术规范比国外标准更为严格[17]，主要体现在以下4个方面。

1．适用人群：

目前部分国外指南的适用人群包含了足月新生儿[4,5]，而我国标准考虑到新生儿的特殊性以及对该年龄组缺乏临床经验和相应的研究数据，所以未包含新生儿。国内外指南或标准均未包含早产儿。

2．辅助检查：

无论是成人还是儿童，包括美国在内的多数国外指南均强调脑死亡诊断以临床判定为准，除非在某些特殊情况下，如临床检查或自主呼吸激发试验无法安全进行或无法完成、不能排除药物干扰或为缩短第2次判定间隔时间时才使用辅助检查。辅助检查不是诊断脑死亡所必需，也不能替代神经系统检查。而我国标准则强调除满足临床脑死亡判定标准外，还需符合脑死亡确认试验判定标准，即脑电图、经颅多普勒超声（transcranial Doppler, TCD）和短潜伏期体感诱发电位（short latency somatosensory evoked potential，SLSEP）判定标准，3项确认试验中至少2项符合脑死亡判定标准时方能诊断。2次判定中辅助检查均必不可少。显然，我国标准比国外标准更加严格。一方面出于国情考虑，我国脑死亡判定起步时间相对较短，相关临床研究较少、民众对脑死亡概念接受程度偏低以及器官移植伦理需求等；另一方面是出于儿童脑死亡判定比成人面临更多困难和不确定性的考量[13,18]，这样更有利于规范脑死亡诊断，使之更为严谨。

对于辅助检查，美国指南推荐脑电图和放射性核素脑血流检查[4]；加

拿大指南推荐能够证明全脑血流灌注消失的检查[5]，包括脑血管造影和放射性核素脑血流检查。我国标准则根据近年脑死亡研究成果，结合我国国情和可操作性，选择脑电图、TCD及SLSEP作为确认试验。这3项检查均可在床旁完成，可操作性很高。此外，3项试验的两两组合可提高判定的特异度和灵敏度。

3．年龄分组和判定间隔时间：

不同国家的判定标准对年龄的划分有所差异，不同年龄段的儿童脑死亡诊断标准和二次判定间隔时间也有所不同（表1）。我国标准对1岁内婴儿二次判定间隔的时间相对较长，对婴儿脑死亡诊断持更为谨慎的态度。

4．判定人员资质：

各国标准均对判定人员资质进行了规定。2011年美国指南要求2次判定应由2个不同的主治医师以上人员进行，自主呼吸激发试验可由同一人完成[4]。加拿大指南则要求判定人员有当地独立的行医执照，并且具有管理严重脑损伤患者、神经系统死亡判定的知识和技能[5]。日本标准要求至少2名由伦理委员会或类似机构指定的医生完成（包括神经内科、神经外科、急诊科、麻醉科、重症医学科或儿科医生），他们应具有相关学会资质认定，有判定脑死亡经验，并且与器官移植无利益冲突[13]。2019版中国标准要求脑死亡判定医师必须经过规范化脑死亡判定培训并获得

资质。临床实践中已发现，是否经过规范化培训直接影响脑死亡判定的实施和结果解读。

三、儿童与成人脑死亡判定标准的不同

2014版和2019版中国标准与"中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）"[10]的区别除了适用人群不同外，主要体现在以下几个方面。

1．血压标准：

不同年龄组儿童血压正常值不同，儿童标准提出了脑死亡判断时患儿收缩压需要达到的目标，因此要求判定者熟悉不同年龄儿童的血压标准。

2．TCD：

不同年龄组儿童头围差异较大，故探测不同血管所需的深度与成人不同。儿童标准对不同年龄、不同血管探测深度给出了具体建议。

3．判定间隔时间：

1岁以内婴儿2次判断的间隔时间较年长儿和成人判断更为慎重（表1）。

4．自主呼吸激发试验：

2019版中国标准提出"如果先决条件的PaCO2为35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），试验结果显示PaCO2≥60 mmHg且PaCO2超过原有水平20 mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸"。强调同时满足PaCO2≥60 mmHg和PaCO2超过原有水平20 mmHg两个条件，较成人标准和2014版中国标准的满足其中一个条件即可更为严谨，以期最大限度降低假阳性结果。

四、2019版中国标准的主要更新点

1．临床判定：

2019版中国标准强调在进行临床判定前"首先排除镇静催眠药、全身麻醉药和肌肉松弛药的影响"。因在对儿童脑损伤评估上报病例进行质控审核时发现，个别病例在实施判定的过程中仍在使用镇静催眠等药物，有可能导致误判。同时提出当5项脑干反射有不能判定的项目时，需增加确认试验项目，即完成3项确认试验。

2．自主呼吸激发试验：

2019版中国标准强调同时满足PaCO2≥60 mmHg和PaCO2超过原有水平20 mmHg 2个条件，这样就避免了部分初始PaCO2正常低限患儿虽达到PaCO2升高超过原有水平20 mmHg，但仍不能达到PaCO2≥60 mmHg的情况，以期最大限度减少假阳性结果。2019版中国标准同