脊柱后凸

患者佩戴 Milwaukee 过伸 支具来矫正脊柱过度后凸。
手术治疗
• 手术治疗限于那些保守治疗无效且存在 有明显外观畸形的青少年。伴有顽固性 腰痛或畸形进展性加重的 Scheuerman 病成年患者也有手术治 疗指征。胸椎畸形角度超过 80 ° ~90 ° 的患者通常需行手术治疗。如果胸腰 段脊柱后凸超过 60 ° ~70 ° 也应考 虑进行手术矫正和融合。当然，脊柱后 凸的柔软性情况在决定是否手术及何时 手术过程中是至关重要的考虑因素。
患者评估
• 体格检查 体检中胸椎畸形较易发现，胸腰段脊柱 后凸多不明显。前屈弯腰试验可发现胸 腰段脊柱后凸。椎旁肌压痛和腘绳肌腱 紧张是 Scheuerman 病患者常见的临 床表现。
临床表现
疼痛性腰椎前凸消失 很难膝关节伸直站立 站立时躯干前倾 颈椎过伸
影象学评估
• 应拍摄全长站立位脊柱X 线侧位片，拍 摄时患者应双臂向前平伸，挺胸抬头。 过伸位X 线片拍摄时，可在其脊柱后凸 的顶点部位放置一可透X 线小枕作为支 撑，以推测畸形的柔软性。借助侧位相 可测量 Cobb 角度和后凸脊柱的半径。 放射学还可用于观察椎体的楔变情况， 不规则的椎体终板和 Schmorl 结节， 这些都是 Scheuerman 病的特点。
正常矢状位排列
四个生理弯曲 胸椎后凸:20-40° (Cobb 法) T6-7 顶椎 腰椎前凸:30-50° L3-4 顶椎 矢状垂直轴 (SVA) C7-S1 +/-3cm
• 姿势性与结构性后凸
根据患者自身主动矫正畸形的情况来评估 后凸的胸椎。若患者可自身矫正则该畸形 属姿势性，其原因在于姿势不良，而非病 理改变所致。一般来说，姿势性脊柱后凸 其胸椎较为平滑。姿势性脊柱后凸无放射 学病理改变，屈曲畸形可通过被动伸展得 到矫正。
截骨测量方法
眉颌角的测量: (不够准确，测量困难) 局部后凸畸形角－正常生理角度：适合 局部失衡病例 自己设计方法－大体失衡病人
截骨矫形术
Smith-Petersen术式: 1945年提出 多节段楔形截骨术式: 1982年 Zielke 提出 经椎弓减骨术式: 1984年 Heinig 提 出 脊柱切除术式: 1985年 Bradford提 出
“后凸代偿综合症”: “平臀综合症”: 固定后矢状位失衡 →脊柱融合至骶骨后的失衡
*spine 1977:22:2452-7
1977年
Moe and Denis
“平背畸形”: 固定后矢状失衡 →延伸性截骨矫形
(Fixed Sagittal Imbalance)
*Orthop Trans 1977:1:131
脊柱矢状位曲线不良(脊柱后 凸)的外科治疗
The Surgical Treatment of Spine Sagittal disorder
广西中医学院附属瑞康医院骨颈胸 科 刘汝专
概述
• 在矢状面上 , 正常运动的脊柱存在有三 个生理弯曲： 20 度到 40 度的颈椎前 凸， 20 度到 40 度的胸椎后凸及 30 度到 50 度的腰椎前凸。此为绝大多数 患者通常的活动范围。 我们将脊柱后凸 定义为“在矢状面上发生了超正常范围 的屈曲畸形”。因此本章将重点讨论胸 椎或胸腰椎的过度后凸，即脊椎后凸。
病例:
XXX 女 32岁 强直性脊柱炎
–谢谢
*Spine 1983;8:570-5 *J Bone Joint Surg Am 1988;19:383-93 *J Bone Joint Surg Am 1981;63:268-87
Grober swank Lonstein Van Dam et al
1988年
Farcy and Schwab
手术达到目标
腰椎生理前凸 矢状位平衡 矢状垂直轴 (SVA) 距S1水平距离 → <3cm
手术适应症
严重畸形存在 假性关节炎的确诊 腰椎后凸-胸椎后凸≥30°
• 手术治疗包括器械固定和融合。根 据脊柱后凸畸形的类型和程度，手 术操作可经后方入路，前方入路或 联合入路实施。对脊柱前柱进行植 骨融合有助于矫正畸形和控制畸形 的发展。
患者主观不能纠正的胸段或胸腰段后凸 畸形为结构性后凸。（胸腰段脊柱后凸 很少为姿势性）结构性畸形多表现为局 部隆起，成角即为驼背畸形，尤其在弯 腰时变得更为明显。尽管结构性脊柱后 凸可由多种原因造成，但本章重点讨论 Scheuermann 病，也可称之为少(成) 年性脊柱后凸。
该患者为姿势性脊柱后凸。当其向 前弯腰时，其脊柱呈一光滑曲线。 患者的姿势性脊柱后凸通常可经主 观努力来克服。
影象学评估
矢状垂直轴 (SVA) 距S1后缘水平距离 → ＞2.5-3cm 局部节段后凸 (Cobb法) X线→ 临近未融合节段不稳定 CT → 假性关节炎
示意图
• 后凸脊柱的半径
• 后凸脊柱的半径是评估脊柱后凸的另一 有价值的指标。其观测目的在于了解畸 形是否光滑或成角。半径越大，脊柱越 光滑。成角后凸畸形的加重机率大。 Cobb 角度和后凸脊柱的半径测量均可 用于矢状面上畸形的评估。
脊柱后凸 A 和 B 的 Cobb 角度相 同，但前者的半 径较大。后者成 角较大，且加重 机率大。
患者 A 、 B 的脊柱后凸
治
疗
• (强直性脊柱炎)内科治疗:对症治疗;免 疫抑制疗法 • 矢状位曲线不良的外科治疗
• 非手术治疗 • Scheuerman 病的治疗与青少年型特发 性脊柱侧弯的治疗相类似。了解畸形加重 的风险并选择合适的治疗方案。石膏疗法 和支具疗法都曾经被成功地用于矫正，控 制及预防少年脊柱后凸的发展。 Milwaukee 过伸支具疗法对脊柱后凸畸 形的治疗尤为显效。
In 1999
Booth et al
“平背后凸畸形”:多因素影响
Type 1:正常矢状位平衡 (局部节段异常)
Type 2: 矢状位失衡 (大体异常)
后凸/平背畸形病因
• • • • • • • 下腰椎撑开器械应用（Harrington棒）术后 退变性腰椎滑椎低前凸融合术后 其他非生理性曲线融合术后 伴随矫形丢失和畸形发展的假关节形成 胸腰连接段后凸畸形 侧突融合或节段性退变后相邻节段的代偿 髋部屈肌痉挛或伸肌力弱。
经椎弓减骨术(蛋壳技术) • 三柱的后路楔形截骨
*1978 Leong et al. *1985 Thomasen *1984 Heining:Eggshell
经椎弓减骨术
• 优点:同时矫正矢状位和冠状位失衡 术后高融合率 单纯后路手术 • 缺点: 大量失血 技术要求高 神经损伤
多节段楔形截骨(大部分需要23个椎体)
…
平背后凸畸形
异常矢状位排列
• 局部异常排列 ----平衡性 • 大体异常排列 ----失衡性
• 平背畸形
1973年
Doherty
“symptom”: 侧弯源自文库后路融合 → 骨盆截 骨 矫形术
*J Bone Joint surg Am 1973:55:438
1977-1988年
“平背畸形”: Harrigton 撑开器术后 → 腰椎前凸的消失
• 有多种病因可造成脊柱过度后凸。绝大 多数脊柱后凸畸形的发生为继发性，例 如可继发于椎体骨折或肿瘤，多节段退 变性间盘病，以及多节段椎板切除术后 等。原发性脊柱过度后凸最常见的病因 是 Scheuerman 病。
病因
先天性后凸畸形 Scheuermann病 强直性脊柱炎 创伤后后凸畸形 (骨质疏松,代谢性骨病) 感染或结核性后凸 放疗后后凸畸形 退行性因素
该患者为结构性脊柱后凸。当 其弯腰时可见角状驼背。患者 自身不能主动纠正这一畸形。
病因学
• Scheuerman 病的真正病因目前尚不 清楚，但有家族性发病的倾向。本病发 病时通常伴有X 线改变，多见于 12 至 14 岁的青少年，但其真正发病时间可能 比此更早。男女性别比例为 1 ： 1.5， 本病的患病率约为总人口的 0.5%~8% 。
截骨矫形术
Smith-Petersen术式: 1945年提出 多节段楔形截骨术式: 1982年 Zielke 提出 经椎弓减骨术式: 1984年 Heinig 提 出 脊柱切除术式: 1985年 Bradford提 出
Smith-Petersen 截骨术式
优点: 单纯后路截骨 （保持原有高度) 缺点: 使前柱延长 →增加脊柱前部血管并发症 增加假性关节炎发生率 La chapelle,Herbert提出: 改良术式 后路S-P截骨+前路松解和间盘切除术
• 1982 Zielke; Puschel提出
优点: 相对安全 减少前部的牵拉 术后脊柱曲线和谐 缺点: 需要多节段手术 潜在的矫形丢失
Scheuerman 病患者的术前、术后 影像。该患者为下胸椎脊柱后凸， Cobb 角大于 100 °
手术治疗方式为前方 T5-T12 脊柱 融合及后方 T2-L3 脊柱融合。术后 三年X 线片显示后凸角度矫正教满 意