心血管疾病危险因子的评估
围绝经期妇女心血管疾病危险因素评估与管理
１ ６ ２１
围绝经期妇女心血管疾病危险因素评估与管理
邓少婷 ，张保红 ，胡 冰 ，陈肇杰 ，耿 玲 （ 广东省中山市黄 圃人 民医院，广东 中山 ５ ２ ８ ４ ２ ９）
【 摘 要】目的 ：调 查 围绝 经 期妇 女心 血 管疾 病危 险因 素 ，从 而 加 强评 估与 管理 。方法 ：选 择 围绝 经期 妇 女 １ ２ ０ ０ 例 ，调查 妇女 的住
法测定卵泡生成激素 （ Ｆ Ｓ Ｈ ）、黄体 生 成 激 素 （ Ｌ Ｈ ）、雌 二 醇
（ Ｅ ）、孕 酮 （ Ｐ）、睾酮 （ Ｔ）、催 乳 激素 （ Ｐ Ｒ Ｌ）的浓度 。 １ ． ４ 判断 标 准 ：收缩 压 ≥ １ ４ ０ｍｌ Ｔ ｌ Ｈｇ（ １ ｍ ｌ Ｔ ｌ Ｈ ｇ ＝ ０ ． １ ３ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ）或 舒 张 压 ≥９ ０ ｍｍ Ｈ ｇ ￣ Ｊ ｌ 为 高血 压 。 高血 脂 ：血 浆 总胆 固 醇 （ Ｔ Ｃ）
４ ５ ％。且女 性 心血 管 疾病 发病 年 龄较 男性 约 晚 １ ０ 年 ，心 肌梗 死 死
血 糖 ＞１ １ ． １ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ。 空 腹 血 糖 受 损 ：服 糖 后 ２ ｈ 血 糖 正 常
＜７ ． ８ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ； 而空 腹血 糖 ｔ ＞６ ． １ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ 。糖 耐量 减低 ：餐后 ２ ｈ 血 糖 大于 等 于７ ． ８ ｍｍｏ ｌ ／ Ｌ，又小 于 １ １ ． １ ｍ ｍｏ ｌ ／ Ｌ 。
Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ 回归 都是 个 独立 危 险 因素 （ Ｐ＜Ｏ ． ０ ５ ）。详 见表 ２ 。
表２ 围绝经期妇女心血管疾病 的多因素Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ Ｉ ￣ １ 归分析
POCT的标志物以及临床意义
样本发生溶血时，cTnI值可能上升或下降，建议弃用溶血的样本
cTnI 假阴性分析
① 检测时间过早：第一次检测可能出现阴性（心梗出现4-8h后cTnI才能显著升高） ②样本因素干扰：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红素过高
解决方法： 对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6~9小时后连续采血检测； 如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院后12-24小时再检测一次用于确诊；
心梗三联检测的意义
有助于ACS的早期诊断及危险分层； 检测心脏手术造成的心肌损伤； 各种胸痛原因的鉴别诊断； 更加频繁的早期检测三联，可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗。
特征
BNP
NT-proBNP
激素原片段
C末端
N末端
生物活性
是
否
稳定性
不稳定
较稳定
半衰期（分钟）
20min
120min
心肌肌钙蛋白I（CTnI）
肌酸激酶同工酶 (CK-MB)
肌红蛋白（Myo）
肌酸激酶同工酶(CK-MB)
CK-MM：骨骼肌、心肌 CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等 CK-MB：心肌
CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。是过去诊断ACS的“金标准”。
临床类型
UA:不稳定型心绞痛 STEMI: ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI :非ST段抬高的急性心肌梗死
区分不同的ACS类型具有重要的临床意义，它决定了干预治疗的类型和强度。
误区：cTnI阳性=心肌梗死=有临床症状
？
？
？
cTn 上升是心肌损伤特有的，不是冠状动脉疾病特有的，可能在没有发生ACS 情况下上升。
围绝经期妇女心血管疾病危险因子评分表的建立
（ ） 龄分组 ： ４ １年 ＜ ０岁 ，０ ～ ４ ４ ９岁 ，Ｏ ～ ５ ５ ９岁 ， ６ ≥ ０岁 。
（ 高血 压 ： 择手 动测 量血 压方法 ， ２） 选 测量 前让 患者 休息 ５～１ｍｉ， ０ ｎ 测量 右上 臂血压 ， 非 同一天 ３次 血压平 均值 作为 取
最 终 血 压 值 。收 缩 压 ≥ １０ ４ ｍｍＨ ｇ和 ／ 舒 张 压 ≥ ９ ｍｍＨ 或 ０ ｇ
份 无高 血压 、 胆固醇 血症 的相 同年龄 段妇 女作 对照 ， 中按 高 其
有 否吸烟分成 吸烟组 与非吸烟组 。 中高血压 、 其 高胆 固醇血 症 ， 吸烟及 年龄 ≥ ４ 患者列 为高危 险 因子组 ； 龄 ＜ ４ Ｏ岁 年 ０岁 ， 无 高血 压 、 高胆 固醇 血症及 吸烟患者列入 正常对 照组 。妇 女发病
最 近 声 明也 强 调 了 临 床 研 究 促 进 临 床 实 践 的 重 要 性 ［， 别 支 １特 １
持激 素对心血 管系统影 响的进一 步研究 ， 中制定 了适 合于欧 会 洲 人群 的 围绝 经期 妇 女心 血管 危 险因子评 分 表 ［。针对 我 国 ２ ＿ 实 际情 况 ， 院参 照 Ｃ ｌｎ 我 ｏｌ ｓＰ等制定 的评分 表拟定 出相应的评 ｉ 分 表 ， 点观察 围绝经期妇 女致死性 心血管疾 病与危 险因子 高 重
前 均排除先天性心脏 疾病及其他非心 源性致死性疾 病 。
心脑血管病的危险因素和防治措施总结
男性比女性更容易患心脑血管疾病， 但女性在绝经后风险也会增加。
家族遗传因素
家族遗传史
有心脑血管疾病家族史的人群，其发病风险明显高于无家族史的人群。
遗传因素与环境因素的交互作用
遗传因素与环境因素（如不良生活习惯）的交互作用会进一步增加心脑血管病的风险。
不良生活习惯
缺乏运动
长期缺乏运动会导致身体机能下 降，增加心脑血管疾病的发生风
增加食物纤维的摄入，如全谷 类、蔬菜、水果等。
补充适量的抗氧化营养素，如 维生素C、维生Leabharlann E等。适度运动锻炼01
根据个体情况选择合适 的运动方式和强度。
02
每周进行至少150分钟 的中等强度有氧运动， 如快走、游泳等。
03
进行力量训练，增强肌 肉力量和耐力。
04
避免久坐不动，适当进 行伸展和放松运动。
04
培养兴趣爱好，丰富精神生活。
定期体检筛查
定期进行血压、血糖、血脂等指标的 检测。
针对高危人群进行颈动脉超声、冠脉 CT等筛查。
进行心电图、超声心动图等心血管系 统检查。
及时发现并控制心脑血管病的危险因 素。
03
防治措施-药物篇
降压药物治疗
01
02
03
04
利尿剂
通过增加尿液排泄来减少血容 量，从而降低血压。
β受体阻滞剂
通过减缓心率、降低心肌收缩 力来降低血压。
钙通道阻滞剂
通过阻止钙离子进入细胞，从 而扩张血管，降低血压。
ACE抑制剂
通过抑制血管紧张素转化酶来 减少血管紧张素Ⅱ的生成，进
而降低血压。
调脂药物治疗
01
02
03
他汀类药物
CRP临床应用
新生儿感染
绒毛膜羊膜炎
妇儿中心
3.1胎膜早破-绒毛膜羊膜炎和早发性新生儿感染
胎膜早破性发生率：8%
37wk前：3% 37 wk后：15%
胎膜早破危及母子的安全：
绒毛膜羊膜炎 早发性新生儿感染 产科管理的困难 新生儿病死率升高
感染预测具有重要意义
妇儿中心
许多原因会引起CRP的升高，所以不可作为特异性的预测因子
对于不稳定性心绞痛者高于 2.4 mg/L个体其风险是低于 1 mg/L个体 的2倍（此不适用于普通的个体）。
妇儿中心
1.3.3 降CRP治疗
动物试验表明
抑制CRP 可安全有效地治疗心梗和脑梗。 他汀类药物可降低CRP水平 但随后的研究未得出此结论.
CRP作为抗感染的早期防御体系，在先天性免疫系统扮演重要角色。
CRP 是最早发现的模式识别受体 (PRR）
作用：1.促进补体和外来细胞损伤的细胞结合 2.增强巨噬细胞的吞噬作用，清除坏死和凋亡的细胞
IL-6
妇儿中心
3.1 促进补体和外来细胞损伤的细胞结合
① bind ②
via the C1Q complex
妇儿中心
CRP在妇儿疾病中的临床应用
主讲：杨红玲
妇儿中心
主要内容
1 2 3
临床意义
CRP的病理生理作用
CRP在妇儿疾病中的应用
4
CRP在妇儿中心临床应用情况简介
妇儿中心
一、临床意义 1
临床意义简介
1.CRP的临床意义概述 2.CRP在心肌梗塞危险性评估应用 3.CRP在心血管首发事件的预测应用 4.CRP与癌变
妇儿中心
图示三
妇儿中心
心血管疾病评分汇总
• HEART评分0~3分的患者可直接出院，
4~6分者需要留院观察。HEART评分≥7者 的主要不良心脏事件风险为72.72%，需行 早期介入策略。
•
• HEART评分不同于现有的评分系统（例如TIMI、GRACE及PURSUIT），因
为它能够整体性的对急诊患者的心源性及非心源性胸痛进行评估，而不是单
2
5 8 11 14 23 31
Killip分级 ClassI ClassII ClassIII ClassIV
评分 0 21 43 64
心肌标志物 升高 是 否
评分 15 0
ST段变化 是 否
评分 30 0
入院时心脏 骤停 是 否
评分 43 0
GRACE评分软件
危险 级别
低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危 GRACE 评 分 ≤108 109-140 > 140 GRACE 评 分 ≤88 89-118 > 118 院内死亡风险 (%) <1 1-3 >3 出院后6个月死 亡风险 (%) <3 3-8 >8
急性心肌梗死时，心功能障碍的分级常用killip分级法和Forrester分型
1.killip分级法：killip分级法是以临床症状及体征来判定：
Ⅰ级：无心力衰竭的征象； Ⅱ级：轻度到中度心力衰竭，心尖部舒张期奔马律，肺野50%以下有湿性罗音。 Ⅲ级：严重心力衰竭，肺野50%以上有湿性罗音或出现肺水肿。 Ⅳ级：心源性休克。 此分级不包括急性右室梗死并发的右心衰竭。并应注意鉴别老年人慢性支气管 炎、肺部感染等常引起的肺部罗音
GRACE分层的局限性
• 评分主要侧重于临床情况的描述 • 病变位置：LM，LAD • 病变数量：多支和单支 • 病变性质：影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和 事件相关因素之一！
CRP临床意义及参考范围++
C-反应蛋白(CRP)是一种急性相蛋白，且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一。
其血清或血浆浓度的增加是由炎性细胞因子如IL-6释放所致，它几乎恒定不变地显示有炎症存在。
由于C-反应蛋白通常在细菌感染后增高，而病毒感染时不增高，所以常用来作为鉴别细菌和病毒感染的一个首选指标。
合成在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中合成迅速，正常合成率为1～10 mg/d，急性炎症时合成超过1 g/d。
在IL-6刺激物缺乏时,在2～4 h内合成率降至正常。
半衰期循环中CRP半衰期约19 h，但一旦它与配体结合，可能更快速的被清除。
临床意义CRP对于鉴别细菌还是病毒感染、监测疾病的活动情况和严重性、观察治疗效果有很好的指导作用，特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。
参考范围及临床应用建议项目名称检测结果临床应用建议超敏CRP 心血管疾病<1.0u g/ml◇心血管疾病危险评估为低危险性1.0－3.0u g/ml◇心血管疾病危险性评估为中度危险性，建议给予抗炎治疗◇间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础>3u g/ml◇心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎与抗栓治疗新生儿>2u g/ml◇提示新生儿感染常规CRP 儿童<10u g/ml◇病程大于6－12小时，可基本排除细菌感染或者细菌已清除10－25u g/ml◇提示病毒感染◇抗生素治疗时CRP应降至此水平以下◇如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查>25u g/ml◇细菌感染成人10－25u g/ml◇提示病毒感染◇抗生素治疗时CRP应降至此水平以下◇如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查25－50u g/ml◇提示细菌或者病毒感染50－100u g/ml◇常为细菌感染，病毒感染不常见>100u g/ml◇提示细菌感染，可排除病毒感染。
《中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识》要点
《中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识》要点动脉粥样硬化性心血管病（以下简称“心血管病”），主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、外周血管病等,是心血管疾病致残致死的主要原因。
随着社会经济的发展和国民生活方式的改变，尤其是社会老龄化及城镇化进程的加速，我国动脉粥样硬化性心血管病及其危险因素流行态势日趋严峻，已经成为严重威胁国民健康的头号敌人。
通过健康体检筛查动脉粥样硬化性心血管病高危人群，进而实施针对性的健康干预与检后跟踪管理是贯彻落实该办法的具体举措及有效途径。
一、我国体检人群心血管病危险因素与心血管健康状态（一）心血管病危险因素分类心血管病危险因素是指导致动脉粥样硬化性心血管病的发病率和死亡率增加，具有重要归因危险或通过基本的健康干预手段能够改变，并且在人群中比较容易观察测量的那些健康危险因素，包括不可改变危险因素和可改变危险因素。
表1 心血管病危险因素分类主要（传统）危险因素潜在危险因素其他危险因素年龄* 超重/肥胖教育程度（偏低）家族史* 血清甘油三酯增高职业类型及倒班男性* 血清载脂蛋白增高经济收入水平高血压糖调节受损（空腹血糖受损、糖耐量受损）不健康饮食吸烟血液高凝状态（凝血因子增高）缺乏运动血清总胆固醇升高慢性炎症（超敏CRP升高）过量饮酒血清低密度脂蛋白胆固醇升高高同型半胱氨酸血症精神压力血清骨密度脂蛋白胆固醇降低睡眠呼吸暂停综合征性格类型糖尿病注：* 为不可改变的危险因素（二）主要心血管病危险因素分布流行特点（1）高血压是脑卒中和冠心病发病的主要危险因素，我国高血压患病率呈持续上升趋势。
（2）男性吸烟率高。
（3）血脂异常患病率明显增加。
（4）糖尿病患病率明显低于西方发达国家，但近10余年来呈明显增加趋势。
（5）超重、肥胖率呈进一步上升趋势。
（6）体力活动明显不足。
（7）不合理膳食。
（三）我国体检人群心血管病危险因素流行特点据2008至2009年涵盖我国北方和南方7个省份的244万余人群体检数据资料分析显示，多个与心血管病相关的危险因素检出率较高。
非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理
或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者 ➢ 不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者 ➢ 急性ST段抬高的心梗患者
四. 非心脏手术的围术期治疗
（一）非心脏手术前冠脉血运重建 IIa类建议：
➢ 适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手 术的患者
（三）心力衰竭
应仔细发现心衰并查明心衰原因 心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围
术期死亡率15% 应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致
的低血压 满意控制一周后才手术较理想
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（四）瓣膜性心脏病：
应明确杂音的意义和来源
严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换 或主动脉瓣球囊扩张术
研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心 梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀 类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。
五. 非心脏手术患者围术期的监护
（一）术中术后监测ST段 IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，
术中术后ST段监测可能有益 IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（二）高血压 高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高 1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其
是β受体阻滞剂 3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。
术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
➢ 置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者， 不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶
冠心病危险评分及术前评估1
累及节段和病变特征（完全闭塞病变、三分叉、分叉病 变、开口病变、严重迂曲病变、病变长度＞20mm、严重 钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变）。
1.优势类型 2.病变数目
3.累及节段和病变特征
开口病变
该评分 系统包 括12个 问题.
严重迂曲病变 病变长度＞20mm 严重钙化病变 血栓病变 弥散/小血管病变
1
1 1 （0~14分）
STEMI的TIMI评分与30天病死率
危险评分 0 1 2 3 4 5 6 7 30天死亡率（％） 0.8 1.6 2.2 4.4 7.3 12 16 23
8
＞8
27
36
入选标准：心绞痛＞30min，ST段抬高，症状发作＜6h
心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）危险评分
以下变量符合为1 分，不符合为0 分，总分7 分。
（1）年龄≥ 65 岁； （2）至少有3项冠心病危险因子（ 高血压、糖尿病、高血脂、吸烟 史）； （3） 既往冠脉造影证实有冠脉狭窄≥ 50％； （4）就诊时心电图ST 段移位； （5） 最近24 h 内至少有2次心绞痛发作； （6） 过去7 d 内使用过阿司匹林； （7）血清心肌标志物升高。
GRACE评分与治疗策略
NSTE-ACS 危险分层 高危（GRACE＞140）， 或多个危险因素 低危（GRACE＜140） 胸痛反复，或运动实验（+） 早期有创策略 延期有创策略 24小时内CAG 是 否 保守策略
72小时内CAG
PCI
CABG
GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据
0
8
11
0
量化冠脉病变负责程度
院内死亡率 手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通 气，胸骨深度感染，再次手术，发病 率，住院天数<6天或>4天 选择性CABG的死亡率
实验诊断学：心脏疾病生物化学标志物的检测
(2)心肌炎和肌肉疾病
病毒性心肌炎，CK明显升高；
多发性肌炎、进行性肌营养不良，重症肌无力等 各种肌肉疾病明显升高。
(3)溶栓治疗再灌注判断
溶栓治疗再灌注，CK明显↑，使峰值时间提前。 4h达峰值；冠脉再通能力达40~60%。
(4)手术 心脏或非心脏手术，心导管及冠脉成形术等
可增高
(5)降低 长期卧床、甲亢、激素治疗,CK↓
出现，休息恢复，持续时间短 不稳定性心绞痛(unstable angina,UA) 休息时可
出现，持续时间长，已有少数心肌纤维坏死
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI) 血局部心脏无血供，大面积心肌坏死 ➢ST段抬高心肌梗死(STEMI) ➢非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 非ST段抬高肌 钙蛋白≥正常上限值为AMI，若≤正常上限为 UA ➢ Q波心梗 ➢无Q波心梗
CK-MB2<1.0U/L
MB2/MB1<1.4
4.CK的临床意义
(1)AMI 较早期诊断敏感指标之一，3~8h↑,10~36h峰
值,8h内不高，应动态观察； 病程中再次↑，示再次心梗； 24h应达峰值，如低于上限值，可排除AMI； 大致判断梗死范围；
CK基础值低、小范围心梗、心内膜下心梗， CK可正常
2.CK的检测方法
CK的测定方法：有酶偶联法、肌酸显色法和连 续监测法，现在在自动生化仪上大都采用连续 监测法(即动态法)。该法准确性和重复性好，测 定时间短。
参考值
连续测定法 男：38～ 174U/L 女：26～ 140U/L
3.CK-MB的测定方法
(1)酶活性测定
免疫抑制法：为目前最主要的方法。其原理是将抗 亚单位M的抗体与CK-MM和CK-MB中的M反应形 成抗原抗体复合物，完全抑制了M的活性，这样测 得的活性乘以2就代表CK-MB的活性(因正常人血中 无CK-BB)。
国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究
发病危险评估方法概述
1、基于人群的评估方法：主要根据人群中危险因素（如年龄、性别、家族 史、吸烟、血脂异常等）的分布情况，评估某个个体在一定时间内发生动脉粥样 硬化性心血管病的风险。这种方法的优点是能够从整体上评估人群的风险，但缺 点是个体间的差异难以准确反映。
2、基于临床的评估方法：根据个体在临床上的表现，如血压、血脂、血糖 等指标的异常程度，以及是否患有其他慢性疾病（如肥胖、糖尿病、高血压等）， 来评估其发病风险。该方法的优点是个体差异能得到较好的反映，但缺点是评估 结果可能受到主观因素和实验室检查结果的影响。
二、简易评估工具的开发研究
1、确定评估工具的目标用户和 评估内容
简易评估工具的目标用户应为非专业人员和初级医务工作者，以便在基层医 疗单位和社区中推广应用。评估内容应包括病史、体格检查、实验室检查等方面 的内容，以便全面了解患者的身体状况。同时，评估工具应简单易懂、使用方便， 以便广大群众和医务工作者使用。
3、基于生物指标的评估方法：通过检测血液中的生物标志物（如炎症因子、 同型半胱氨酸、脂蛋白等），结合其他临床指标，评估个体未来发生动脉粥样硬 化性心血管病的风险。这种方法的优点是能够更敏感地反映个体早期的病理变化， 但缺点是尚未经过大规模临床试验验证。
3、基于生物指标的评估方法： 通过检测血液中的生物标志物 （如炎症因子、同型半胱氨酸、
2、列出评估过程中需要注意的 细节
评估过程中需要注意以下细节： （1）准确收集病史，包括性别、年龄、职业、家族史等；
（2）进行全面的体格检查，包括身高、体重、血压、心肺听诊等； （3）选择适当的实验室检查指标，如血脂、血糖、肾功能等；
（4）根据患者情况选择合适的心电图检查方式，以捕捉心血管病变的线索； （5）对收集到的数据进行科学、客观的定量分析，以得出准确的评估结果。
心血管危险因素控制及心血管病预防
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 心血管危险因素控制及心血管病预防1 心血管危险因素控制及心血管病预防近 30 年来，我国人群心血管病(主要是高血压、冠心病和脑卒中)的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前。
心血管病(包括脑血管病)的死亡率顺位上升至各种死亡原因之首，成为我国人民的第一杀手。
这种上升趋势主要与下列因素有关：人口老龄化，人群各种心血管病危险因素水平上升，传染病等其他疾病死亡得到有效控制。
在这些因素中，以各种心血管病危险因素水平上升最为主要。
国内外资料表明，高血压者心肌梗死的发病危险是正常血压者的 2～3 倍，高血压也显著增加脑卒中、心力衰竭、主动脉夹层及外周动脉病的患病风险。
吸烟者冠心病和心肌梗死的风险增加 3～4 倍。
血脂异常显著增加冠心病的发病风险。
超重和肥胖者与正常体重相比，冠心病发病和死亡的相对危险度为 1.5～2.0。
糖尿病患者与正常血糖者相比，冠心病的相对危险度为 3.0～3.5，下肢动脉病也大幅度增加。
近年在心血管领域治疗技术和新的药物取得很大进展。
较大幅度地降低了心血管病的死亡率，但是治疗花费也大幅度增1 / 7加，而且未能遏制心血管病发病率上升的趋势。
要想从根本上减少心血管病的发病率，致残率和死亡率，应当从预防做起，因此全面控制心血管病的危险因素应是当前的首要任务。
2 心血管病的危险因素目前关于某种疾病危险因素的定义为：存在于机体的一种生理生化或社会心理因素，由于其存在使机体发生某种疾病的危险增加，而减少或去除该因素后，机体发生某病的危险就减少或消失，这样的因素称为某病的危险因素。
心血管病的主要病理改变是动脉粥样硬化，其病因和发病机制非常复杂。
根据人群流行病调查，已知的心血管病危险因素有 300多种，但是最重要的有十几种。
心脑血管疾病风险基因检测手册
药物名 称
基因
多态性 rs号
试剂 编号
证据等级
类型
基因型
CC
MTHFR
677 C>T
rs180113 3
068
3
疗效
CT
TT
心脑血 疾病预防 管疾病
风险
AA
MTRR
66A>G
rs180139 4
040
3
疗效
AG
GG
频率 临床意义（From Pharm，与CT和TT基因型患者相 比，亚甲基四氢叶酸还原酶活性正常，叶酸和同型半 胱氨酸代谢正常，血中同型半胱氨酸水平较低，心脑 血管事件（原发性高血压、出血和缺血性卒中、心肌 梗死、冠心病）的发生风险较低。
平，这种改变可能会增加心脑血管疾病的风险。MTRR基因的 66A>G是一种错义多态性，此突变可导致高度保守的甲硫氨酸转 变成异亮氨酸，研究证明这种变化可导致甲硫氨酸合成酶还原酶 活性降低，造成叶酸代谢受阻同时阻碍同型半胱氨酸转化成甲硫
氨酸，引起血浆同型半胱氨酸水平升高。 研究结果提示，中大剂量叶酸可降低同型半胱氨酸36%。大剂量 叶酸治疗明显改善了患者的血管内皮功能，且价格低廉，使用安 全。辛岳等进行了叶酸在高同型半胱氨酸血症脑梗死患者中的应 用研究，将60例患者随机分为A、B两组，每组30例，给予不同剂 量的叶酸，A组2.5mg，1次/天，B组5.0mg，1次/天，2组均同时联 合服用维生素B6 10mg，1次/天，维生素B12 0.5mg，1次/天。分别 于治疗前（入院48h内)、治疗15d后采血检测同型半胱氨酸浓度。
结果表明，各组血浆中同型半胱氨酸浓度与治 疗前比较，均明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。不同剂量叶
CRP及临床应用
反应，典型的是在100 mg／L 左右。 病毒感染：引起的反应最轻，通常不超过50 mg／L，
极少超过 100 mg／L。 在细菌感染的急性期，CRP显著升高 在病毒感染时CRP水平正常或轻微升高
18
临床意义
C反应蛋白是心血管疾病较强的危险指标，C反应蛋 白水平可预测将来心肌梗塞及中风的危险性。
剂稳定性佳。
12
检测方法 - 标记免疫测定
ELISA和免疫发光法和化学发光法等都可用于CRP的测 定。
化学发光法的灵敏度和定量精确度可与RIA媲美,而无 同位素污染,试剂稳定,分析速度快。
CRP-POCT(床边试验)法－ ELISA干片法。
把磷脂酰胆碱(PC)化学交联固定于载体。 被测CRP与载体的PC结合。 被酶标记的抗CRP单抗结合。 可灵敏、特异性检测CRP,约5分钟可得结果.。
C反应蛋白含量>2.1mg/L的人与<1mg/L者比较:
将来发生心肌梗塞的危险性为后者的2.9倍； 发生缺血性中风的危险性为后者的1.9倍； 发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的4.1倍。
在痛疼开始后数小时内，CRP升高，3~4d达高峰，在CK-MB 回到正常后7-10d也降至正常。
19
5
CRP的生物学功能-机理
结合外源性物质
细菌、真菌、寄生虫中的细胞壁磷酸 胆碱。
CRP具有保护机体抗细菌感染的能力。
CRP 保护机体抵抗致命性的细菌脂多 糖和各种炎症介子的能力。
6
CRP的生物学功能-机理
结合配体的CRP激活下列生物系统，导致 配体的消除：
CRP对补体系统的激活.
CRP结合IgGFcR，增强自然杀伤细胞的活性。
心血管病一级预防共识
项目
正常值
增大的意义
cfPWV
<900mm/s
主动脉硬度增高
baPWV
<1400mm/s
大动脉和外周动脉硬度增加
我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状
除禁忌证，有MA或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗。
3
2
1
特殊人群—高龄老年人
改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。
控制血压≤150／90 lllnl Hg。
控制血脂：根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标，他汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。
高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%
血栓预防试验TPT IHD发病率降低20%
一级预防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%
女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%
J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低
非致死性心梗风险下降23%
ATT:抗栓协作组 6个一级预防试验; N=95000例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂
项目
下降程度
对死亡率下降的贡献%
胆固醇水平
0.34mmol/L
24
收缩压
5.1mmHg
20
吸烟量
11.7%
12
危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大
N Engl J Med 2007;356:2388-98
IMPACT 英格兰和威尔士，1981-2000
心血管疾病危险因子的评估
心血管疾病危险因子的评估
心血管与肺部疾病的主要表征或症候
因心肌缺血而造成手臂、下颚、颈部、胸部的疼痛与不舒服（或心绞痛）在休息或轻度活动时，急促的呼吸
晕眩或晕厥
直立呼吸（orthopnea）或阵发性夜间止息
踝部水肿
心悸或频脉
间歇性跛行
已知的心脏杂音
在平常的活动时，出现异常的疲劳或呼吸急促
ACSM危险因子的最初分类
轻度风险（low risk）
没有疾病征候而且没有任何一个危险因子的年轻人（男＜45岁；女＜55岁）
中度风险（moderate risk）
老年人（男≥45岁；女≥55岁）或具有两个以上「危险因子」者
高度风险（high risk）
具有一个以上「心血管与肺部疾病的主要表征或症候」者，或已知具有心血管疾病、肺部疾病或代谢疾病者
心血管疾病：心脏病、周边血管疾病或脑血管疾病
肺部疾病：肺部慢性阻塞疾病、气喘、肺部间质疾病或肺泡囊肿纤维化
代谢疾病：第一类型与第二类型糖尿病、甲状腺疾病、肾脏病或肝病
运动测验时，是否需要医师监督
A：最近一年内曾做过医学检查与运动测验者
中等运动：大部分健康成人约为3-6 METs或走速3-4 mph，但是有时候对于某些坐姿生活的老年人，可能会太强。
因此，中等运动也可以定义为，可以长时间且舒服地运动（约45分钟）。
如果已知训练者运动能力的话，中等运动约为40-60% V．O2max
激烈运动：＞6 METs；如果已知训练者运动能力的话，激烈运动是指＞60% V．O2max 不需要：并不表示「不适当」
建议由医师监督：医师必须密切注意受测者，并随时准备急救处理。
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心血管疾病危险因子的评估
心血管与肺部疾病的主要表征或症候
因心肌缺血而造成手臂、下颚、颈部、胸部的疼痛与不舒服（或心绞痛）在休息或轻度活动时，急促的呼吸
晕眩或晕厥
直立呼吸（orthopnea）或阵发性夜间止息
踝部水肿
心悸或频脉
间歇性跛行
已知的心脏杂音
在平常的活动时，出现异常的疲劳或呼吸急促
ACSM危险因子的最初分类
轻度风险（low risk）
没有疾病征候而且没有任何一个危险因子的年轻人（男＜45岁；女＜55岁）
中度风险（moderate risk）
老年人（男≥45岁；女≥55岁）或具有两个以上「危险因子」者
高度风险（high risk）
具有一个以上「心血管与肺部疾病的主要表征或症候」者，或已知具有心血管疾病、肺部疾病或代谢疾病者
心血管疾病：心脏病、周边血管疾病或脑血管疾病
肺部疾病：肺部慢性阻塞疾病、气喘、肺部间质疾病或肺泡囊肿纤维化
代谢疾病：第一类型与第二类型糖尿病、甲状腺疾病、肾脏病或肝病
运动测验时，是否需要医师监督
A：最近一年内曾做过医学检查与运动测验者
中等运动：大部分健康成人约为3-6 METs或走速3-4 mph，但是有时候对于某些坐姿生活的老年人，可能会太强。
因此，中等运动也可以定义为，可以长时间且舒服地运动（约45分钟）。
如果已知训练者运动能力的话，中等运动约为40-60% V．O2max
激烈运动：＞6 METs；如果已知训练者运动能力的话，激烈运动是指＞60% V．O2max 不需要：并不表示「不适当」
建议由医师监督：医师必须密切注意受测者，并随时准备急救处理。