老年人慢性便秘的处理

老年人慢性便秘的处理

一、生活方式调整

1．足够的膳食纤维摄入：这是防治老年人慢性便秘的基础，因此，应有充足的膳食纤维的摄入(≥25 g/d)，富含膳食纤维的食物常口感较差，且老年人口腔咀嚼功能减退，难以下咽，应通过烹调工艺(细切、粉碎、调味等)制作成细软可口的食物。

膳食纤维包括可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维，含可溶性纤维比例较高的食物细滑、口感较好，还可以作为肠道菌群的底物，具有益生元性质，对老年人尤为合适。鲜、嫩的蔬菜瓜果富含可溶性纤维、维生素和水分，应成为慢性便秘老年人膳食的重要组成部分。市售的菊糖粉剂是从菊苣等植物中提取的天然可溶纤维，是一种优质的膳食纤维补充剂，对吞咽障碍及管饲的老年便秘患者尤为适用。

2．足够的水分摄入：老年人应养成定时和主动饮水的习惯，不要在感到口渴时才饮水，每天的饮水量以1500～1700ml为宜，每次50～100ml，推荐饮用温开水或淡茶水。

3．合理运动：散步、拳操等形式不限，以安全(不跌倒)、不感觉劳累为原则。避免久坐，对卧床患者，即便是坐起、站立或能在床边走动，对排便都是有益的。

4．建立正确的排便习惯：培养良好的排便习惯，与患者共同制定按时排便表，利用生理规律建立排便条件反射，每天定时排便。结肠活动在晨醒、餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。

二、药物治疗

1．容积性泻药：是老年人慢性便秘的常用药物，代表药物有欧车前、麦麸、车前草、甲基纤维素以及聚卡波非钙。

容积性泻药主要用于轻度便秘患者的治疗。用药过程中应注意补充适量水分，以防肠道机械性梗阻。粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者应慎用。该类泻药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用时可能会影响后者的吸收。

2．渗透性泻药：常用药物有乳果糖、聚乙二醇以及盐类泻药(如硫酸镁等)。适用于轻度和中度便秘患者。其中，乳果糖还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。

盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。

3．刺激性泻药：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物(如大黄、番泻叶及麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药)、酚酞等。

这类泻药虽起效快、效果好，但长期应用会影响肠道水电解质平衡和维生素吸收，可引起不可逆的肠肌间神经丛损害，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和大便失禁。蒽醌类药物长期服用还可导致结肠黑变病。酚酞因在动物实验中发现可能有致癌作用，已被撤出市场。刺激性泻药作用强而迅速，但因有前述不良反应，故目前不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用。

4．润滑性药物：包括甘油、液状石蜡、多库酯钠等，可以口服或制成灌肠剂，具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。

采用润滑性药物制成的灌肠剂，10～50ml/次灌肠，润滑并刺激肠壁，软化粪便，特别适用于排便障碍型便秘(出口梗阻型便秘)以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者应用，安全有效。由于液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性

肺炎的危险，应尽量避免口服。

5．促动力药：目前常用的促动力药物有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。

促动力药物常见不良反应有腹泻、腹痛、恶心和头痛等。

6．促分泌药：代表药物有鲁比前列酮、利那洛肽，通过刺激肠液分泌，促进排便，目前中国尚未上市。

7．微生态制剂：微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人慢性便秘的辅助治疗。

部分常用便秘治疗药物的循证医学评价见表1。

1.便秘治疗药物的循证医学评价

8．药物治疗时应注意的问题：

(1)以生活方式调整(足够的水分及纤维素摄入、合理运动、建立良好的排便习惯等)为基础；

(2)梯度用药，依次为容积性泻药或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药，在此基础上，可视病情需要联合用药：慢传输型患者可加用促动力药物，出口梗阻型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂等；

(3)对轻度和中度慢性便秘患者，尤其是合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的乳果糖等泻药，一种药物疗效不佳时，可联合应用通便药；

(4)注意识别粪便嵌塞所致的假性腹泻，常发生于粪便嵌塞的老年虚弱患者，粪块长久嵌塞在直肠壶腹部，导致直肠壶腹部扩张、直肠括约肌松弛，粪块上部稀便自粪块周围间断或持续下泻。

三、中医药治疗

按照证候，中医将老年人慢性便秘分为肠道实热证、肠道气滞证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证及津亏血少证等证型。

中药(包括中成药制剂和汤剂)、针灸和推拿是我国人民千百年来治疗便秘的有效方法，具体可参考中华中医药学会及其分支组织制订的有关指南或共识。但须谨防长期服用中药可能发生的药物性肝损伤以及

其他不良反应。

四、精神心理治疗

加强心理疏导，提高患者对便秘的认知水平，使患者充分认识到便秘是可防可治的，良好的心理状态、睡眠及饮食习惯有助于缓解便秘，对有明显心理障碍的患者给予抗抑郁焦虑药物治疗，存在严重精神心理异常的患者应转至精神心理科接受专科治疗。

五、健全社会支持

根据前述社会支持评估结果，动员各方力量，健全社会支持系统，鼓励患者充分使用社会支持系统。

六、认知功能训练

对存在认知功能障碍的慢性便秘患者，应进行认知功能训练，包括时间及空间定向力训练、记忆力训练、注意力训练、语言沟通能力训练，不仅可改善认知功能，还间接增加了活动量、提高了日常生活能力，有利于便秘治疗，提高患者的生活质量。

七、生物反馈治疗