125肾上腺肿瘤教案(9B)

肾上腺肿瘤护理教案11.概述:肾上腺是体内重要的内分泌器官，由于其位置与肾脏关系密切，故传统上属泌尿外科疾病。

2.肾上腺的解剖结构：肾上腺为成对的内分泌器官，位于腹膜后隙，肾上极内上方，与肾一起被包于肾筋膜和脂肪囊内，但它的脂肪囊是独立的。

左侧呈新月形，右侧呈三角形3.肾上腺的组织结构：肾上腺组织学结构分为皮质（cortex）和髓质（medulla）两部分，皮质占90%，肾上腺髓质占10%，肾上腺各部位分泌功能异常皆可引起不同的疾病。

4.肾上腺的生理功能：皮质激素可大致分为三类，简述如下：（1）调节糖和蛋白质代谢的激素—糖皮质激素以皮质醇为代表，临床常用的为可的松。

（2）调节盐和水代谢的激素—盐皮质激素以醛固酮为代表，临床应用者为醋酸脱氧皮质酮。

（3）性激素肾上腺皮质还分泌较弱的雄性激素。

肾上腺髓质内不但可以得到肾上腺素，还可得到去甲肾上腺素、多巴胺5.临床表现：肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。

功能性肿瘤又分为皮质肿瘤与髓质肿瘤两种。

肾上腺皮质肿瘤包括——肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。

它主要引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症（多为腺瘤引起）。

（1）皮质醇增多症主要表现为：向心性肥胖，满月脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能减退等。

（2）原发性醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。

肾上腺髓质肿瘤——主要为嗜铬细胞瘤本病以20～40岁青壮年患者居多，男与女之比几乎相等。

其主要症状为高血压和基础代谢的改变：高血压可为阵发性，也可为持续性，或持续性高血压阵发性加剧。

持续性者平时常有头晕、头痛、胸闷、胸痛、心跳心慌、视觉模糊、精神紧张、焦虑、怕热等。

阵发性者突然剧烈头痛、心悸胸闷，面色苍白、大汗淋漓、呼吸急促，患者有濒死的感觉。

此时若测血压可达40.OkPa（200～300㎜Hg)，约半小时左右后可能自行缓解。

非功能性肿瘤包括转移瘤、血肿、囊肿等。

6.疾病治疗：开放手术——经腹肾上腺切除术（目前甚少使用）；腹腔镜手术（最常用方式）——经腹腹腔镜下肾上腺切除术、后腹腔镜下肾上腺切除术、经脐单孔腹腔镜肾上腺切除术。

7.腹腔镜手术优点：微创——仅需几个直径1cm的小孔即可完成肿瘤的切除，术后恢复快；传统开放手术切口较大，术后恢复慢，影响美观；清晰——腹腔镜的放大作用，使位置很深的肾上腺近在眼前；配套的先进切割、分离器械，使手术解剖相当精细，出血极少。

8.腹腔镜手术禁忌症、适应症：适应证——皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、无功能性肾上腺肿瘤等。

禁忌症——肾上腺占位远处转移、出血性疾病、凝血功能障碍、重要脏器严重功能障碍、肿瘤过大(多数学者认为瘤体直径>6cm)使操作空间相对减小等。

9.手术相关并发症：腹腔镜Trocar穿刺损伤、与气腹有关的皮下气肿、气体栓塞、高碳酸血症以及切口疝、下肢静脉血栓等。

神经、肌肉损伤1）侧卧位抬高腰桥，长时间过伸位可造成腰部肌肉或坐骨神经牵拉损伤。

2）上肢长时间过伸拉位可造成尺神2经损伤。

3）腹膜破损。

4）实质脏器的损伤：术中可发生肝脏、脾脏、胰腺、肾脏和膈肌的损伤。

5）血管损伤：下腔静脉损伤、肾血管损伤、脾或胰腺血管损伤。

6）胃肠道损伤10. 围手术期护理：肾上腺皮质肿瘤大多为中青年女性，形体改变，内分泌治疗效果不显著，易产生悲观、紧张心理。

肾上腺嗜铬细胞瘤患者由于肿瘤分泌大量的肾上腺素和去肾上腺素，外界刺激很容易导致血压波动。

护士应保持自身的仪表、行为、语言、态度让患者满意，增加其信任感。

保持病区环境安静、整洁、舒适。

经常与患者沟通，向患者及家属讲解疾病特点、手术目的、过程和注意事项，打消其思想顾虑，减轻心理负担，增强信心。

如果患者夜间睡眠差，可给予安定等镇静药物。

监测生命体征，特别是血压的波动； 指导按时、按量服用降压药物； 服用 α 受体阻滞剂期间注意血压、心率变化； 嘱患者服药期间不能外出，以免发生体位性低血压而倒； 术前３ｄ应遵医嘱注射少量晶体液，使血容量扩充，预防低血容量休克。

心律失常护理：常用药物是阿替洛尔; 在使用酚苄明后，若心率 ＜90 次/min ，不必加用；如果加用必须是在应用 α 受体阻滞剂的基础上，切不可颠倒，否则会因α 受体作用失去拮抗作用引起高血压危象、充血性心力衰竭，更为严重的可因肺水肿导致死亡。

用药期间严密观察脉搏、心率及心律变化，如有必要可行心电监护。

由于阿托品可引起快速性心律失常，术前应禁用。

控制血糖： 定时监测血糖，遵医嘱给予降糖药物和糖尿病饮食，注意观察有无低血糖反应发生，一旦发生及时给予处理。

防治骨折：由于患者蛋白质代谢紊乱，常伴有骨质疏松、皮肤紫纹、瘀斑、肌肉无力等改变，应注意有无病理性骨折，避免剧烈活动和长时间站立，搬运患者时注意动作轻柔。

预防感染：患者因免疫力下降，抵抗力低，易发生感染，故应保持皮肤清洁，严格遵守无菌操作原则，必要时应用抗生素预防感染。

术前护理：肠道准备：手术前１２ｈ禁食，６ｈ禁饮，前一天晚上行清洁灌肠。

皮肤准备：手术前一日晚沐浴，修剪指甲，手术当天清晨备皮。

自身准备：调整心态，术晨取下一切饰品，更换病衣裤，有假牙者取下。

物品准备：术前、术中用药、片子 全麻术后护理：听取麻醉师交班，了解患者术中血压、失血等情况；麻醉清醒后返回病房，常规给予患者去枕平卧 6 h 。

恶心、呕吐明显者，给予止吐药物；呕吐时，嘱患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

呕吐后协助患者漱口。

病情观察：术后生命体征不稳定、有条件者给予心电监护。

术后 24 h 严密观察生命体征变化。

持续或间断低流量吸氧，使血氧饱和度维持在 90% 以上。

术中在腹膜后间隙高压注入 CO2气体，弥散入血液，患者术后会出现类似呼吸性酸中毒症状，须保证正常肺换气功能，使 CO2从肺中排出 。

准确记录24 h 出入量，发现异常及时报告医生处理。

定时观察伤口及引流液的色质量。

肾上腺皮质功能观察： 手术切除分泌激素的肿瘤或增生腺体后，患者体内糖皮质激素水平骤降，可能出现嗜睡、血流变加快、恶心、呕吐、食欲差、双下肢肌肉酸痛、血压下降等急性肾上腺皮质功能不足表现。

引流管护理：妥善固定好引流管，保持引流通畅；经常挤压引流管，防止因折叠、扭曲阻碍引流；患者翻身活动时，防止过度牵拉致引流管脱落；密切观察并记录引流量的性质及量，发现异常及时报告医生，引流量低于 20 ml ，可考虑拔除。

留置导尿期间，做好会阴护理，保持尿管通畅，及时倾倒尿液，病情允许可尽早拔除尿管。

饮食护理：术后 24 h 即可下床活动，根据肠道排气情况进食流食、半流质饮食，并逐渐过渡到普食，少量多餐，给予高热量、高蛋白、高维生素食物。

预防感染：观察切口渗出情况及有无血肿，保持敷料干燥，有渗液及时换药；部分3 患者脂肪较为丰满，肌肉相对深而薄，应采取深部肌内注射，以防注射部位感染和药物吸收不良；患者免疫力低下者，术后易发生肺部感染，故应定时给予翻身、叩背和雾化吸入，以协助排痰；鼓励其早期离床活动，按医嘱应用抗生素。

疼痛护理：术后切口疼痛可引起血压升高，应注意疼痛的护理，及时给予镇痛剂; 术后常规应用静脉镇痛泵达到很好的镇痛效果。

二氧化碳与腹腔水分结合形成碳酸附着于膈肌腹面，刺激引起肩背痛，应向患者解释原因，减轻顾虑。

并发症护理：低血容量休克—— 嗜铬细胞瘤分泌较多的儿茶酚胺致外周血管长期处于收缩状态。

肿瘤切除后，血液中儿茶酚胺急剧下降，外周血管扩张，有效循环血量相对不足，血压下降，容易引起低血容量休克。

保持两条静脉通路，一条用微量泵调整血压; 另一条用来补充血容量。

严格监测中心静脉压及血压。

记录24 h 尿量供补液参考。

预防水、电解质及酸碱平衡紊乱，监测肾功能及离子水平。

监测生命体征变化。

肾上腺危象—— 常发生在术后 8 ～ 72 h 之内，临床表现为胸闷、心悸、呼吸急促、心率过快、出汗、血压下降、发热等症状，是术后较为凶险的并发症。

立即给予吸氧。

氢化可的松 100 mg 静脉推注，并给予补液，如症状减轻，连续应用 3 d 至症状完全消失。

为避免该并发症发生，术后常规使用氢化可的松 100 mg 静脉滴注，逐渐减半， 连用 3 d 可有效预防肾上腺危象的发生。

氢化可的松是人工合成也是天然存在的短效糖皮质激素,应用氢化可的松后可以直接发挥作用；其他的糖皮质激素如地塞米松或强的松需要在肝脏进行转化为氢化可的松来发挥作用；临床上常用静脉氢化可的松来预防或治疗肾上腺术后发生的急性肾上腺皮质功能低下；氢化可的松为短效糖皮质激素,吸收快,排出也快,所以临床上多不用于慢性肾上腺皮质功能低下的患者以及肾上腺术后的激素维持治疗,多选用中效糖皮质激素强的松。

低血糖——瘤体切除以后，先前被抑制的胰岛素将会大量释放，引起低血糖。

临床表现为头晕、心悸、乏力、出汗、面色苍白、低血压等症状。

立即给予补充高渗糖，患者症状会很快减轻，否则进一步发展可以引起昏迷。

高碳酸血症 ——腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的，术中吸收大量二氧化碳可造成高碳酸血症；表现为烦躁、疲乏、呼吸浅慢、肌肉震颤等症状。

密切监测患者的呼吸频率和深度；术后常规给予低流量、间断性吸氧，以提高氧分压，促进二氧化碳排出。

清醒后鼓励做深呼吸，协助翻身。

11. 围手术期护理：保持良好的心理状态，注意劳逸结合。

3 个月内避免从事重体力劳动。

嗜铬细胞瘤具有复发倾向，定期复查 B 超、血尿儿茶酚胺含量。

自我检测血压、脉搏，如有异常及时到医院就诊。

病人出院后使用激素口服治疗，护理人员应告知病人不要突然停止激素，应遵医嘱逐渐减量。