双随机检查复查意见表
广告“双随机、一公开”抽查现场检查表
附件：
广告“双随机、一公开”抽查现场检查表
受检单位名称（盖章）
统一社会信用代码或事法定代表人
业单位法人证号
登记经营地址
联络人姓名联络人电话
经营期限检查人员
序号项目检查内容检查情况检查依据
广播电台、电视台、
报刊出版单位是否
《广告法》第二十九
向县级以上地方市
条、第六十条
场监督管理部门办
广告发布登记
1理了广告发布登记
情况的检查
广播电台、电视台、
《广告发布登记管理
报刊出版单位是否
规定》（国家工商总
按规定报送了《广告
局第 89 号令）
业统计报表》
广播电台、电视台、
报刊出版单位是否
设有专门从事广告
《广告法》第二十九
业务的机构，配备必
条、第六十条
要的人员，具有与发
广告经营者、广
布广告相适应的场
告发布者相关
2所、设备
制度建设情况
广告经营者、广告发
的检查
布者是否按照国家
有关规定，建立、健《广告法》第三十四
全广告业务的承接条、第六十一条
登记、审核、档案管
理制度
药品、医疗器发布“三品一械” 广
《广告法》第四十六械、保健食品、告时是否取得广告
条、《药品管理法》特殊医学用途批准文号
第五十九条、《医疗3配方食品广告
器械监督管理条例》主发布相关广
第四十五条、《食品告的审查批准
安全法》第七十九条情况的检查
法定代表人（负责人）签字：
检查人员签字：
检查时间：。
矿山地质环境保护与土地复垦“双随机、一公开”监督检查实地核查记录表(参考样式)
附件2
矿山地质环境保护与土地复垦“双随机、一公开”
监督检查实地核查记录表
（参考样式）
1.采矿权人/采矿许可证证号/采矿权有效期/矿山名称/矿区面积/开采方式/开采矿种：按照采矿许可证证载内容填写。
对于采矿许可证过期未注销的，按照过期未注销的采矿许可证证载内容填写。
2.矿山所在地：XX市XX县。
3.应治理面积：填写经审查通过的矿山地质环境保护与土地复垦方案确定的治理面积。
4.实际治理面积：填写截至实地核查当日已完成复垦修复并通过验收的面积。
5.省（市或县）级自然资源主管部门（签章）：由派出实地检查人员的自然资源主管部门签章。
食品生产飞行检查(双随机抽查)记录表
第三十三条，GB 14881《食品生产通用卫生规范》6.3.2
是□ 否□
仓储管理情况
5.1
原辅料仓库：
（1）符合GB 14881《食品生产通用卫生规范》规定的贮存条件要求，具备有效地防护措施
（2）无过期、变质原辅料，过期、变质原辅料清理及记录符合要求
（3）无非生产用原辅料和非生产用其他物品
《食品安全法》第三十三条
是□ 否□
生产场所及设施设备情况
3.1
厂区周边及厂区内环境符合GB 14881《食品生产通用卫生规范》的要求（重点检查：厂区的选址和布局合理，可有效地防止交叉污染和虫害的滋生，生活区与生产区保持适当距离或分隔）
GB 14881《食品生产通用卫生规范》3
是□ 否□
2
生产场所的卫生、安全防护情况符合GB 14881《食品生产通用卫生规范》和有关技术规范的要求（重点检查：作业区划分合理并采取有效分离或分隔，可避免交叉污染）
GB 14881《食品生产通用卫生规范》5
是□ 否□
生产过程控制情况
4.1
（1）有产品投料记录,且投料记录真实、完整，可实现有效追溯
（2）投料、配料无违法添加（重点检查:“一非两超”）
《食品安全法》第三十四条，GB 14881《食品生产通用卫生规范》14.1.1
是□ 否□
4.2
制定并实施生产关键环节控制要求，记录关键控制点的控制情况，且符合制定的控制要求
（2）设施、设备可有效避免交叉污染和虫害等，防护措施切实有效
（3）直接接触食品及原料的设备和容器材质符合有关要求，并做好清洁消毒
《食品安全法》第三十三条，GB 14881《食品生产通用卫生规范》5
是□ 否□
3.4
《潍坊物价局双随机一公开监督检查记录表》
潍坊市物价局“双随机一公开”监督检查记录表白2016年10月始序号时间抽查事项抽查对象抽查人员抽查结果公开方式立茉查处110月9日教育收费潍坊一中于秦刚张志刚收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无210 月12日农业用电价格局担'巾人牟家镇供电所乔俊军代娟穆洪盛永葆农村灌溉用电价格符合政策规定标准。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无310 月28日机动车检测线收费行为潍坊宝利机动车检测有限公司叶静刘海声存在价格串通违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
立茉查处，实施价格行政处罚10万兀，已结案。
412 月30日节日期间市场价格行为银座商城佳乐家新华店孙培森穆洪明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无52月16日火车站周边餐饮行业明码标价行为庆丰饭店张志刚盛永葆明码标价不规范抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
未苗1,下达整改通知书。
63月13日驾校收费潍坊交运平安驾驶员培训有限公司于秦刚罗世旗收费公示规范，无价格违规行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无74月3日旅游市场价格行为青州古城侯松寿孙培森明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无84月28日节日期间市场价格行为谷德广场中百大厦侯松寿蔡晓龙明码标价规范，无明显价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无95月5日自收自支公办幼儿园收费标准巾直机关幼儿园北海园于秦刚穆洪明码标价规范，无价格违法行为。
抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无105月12日涉企收费行为昌邑市消防大队侯松寿董会民未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无116月6日原料药企业价格行为山东广通宝医药有限公司侯松寿穆洪未发现价格违法行为抽查事项主动公开，抽查结果依申请公开。
无126月16日电力价格政策落实情况市供电公司申作军穆洪电力价格政策落实到位，未发现价格违法行为。
建筑市场双随机一公开检查表
签名（盖章）：年月日
项目总监签字
签名（盖章）：年月日
检查组组长签字
签名：
年月日
注：本表一式两份，一份在项目部留存备查，另一份住房城乡建设主管部门存档。
农民工工资支付情况
与农民工签订劳动合同
符合□不符合□
应用“企业实名制管理系统”，并向“主管部门平台”及时准确上传相关信息
符合□不符合□
签订防范拖欠农民工工资目标责任书
符合□不符合□
按照要求缴纳农民工工资保证金
符合□不符合□
实行农民工工资专用账户管理
符合□不符合□
通过银行卡向农民工发放工资
符合□不符合□
符合□不符合□
不存在建设单位违法发包行为
符合□不符合□
不存在施工企业转包行为
符合□不符合□
不存在施工企业违法分包行为
符合□不符合□
不存在施工企业挂靠行为
符合□不符合□
不存在施工企业出借资质行为
符合□不符合□
不存在施工企业超越资质承接业务行为
符合□不符合□
人员情况
项目负责人
项目负责人与施工企业订立劳动合同
建筑市场“双随机、一公开”监管
项目抽查记录表
填表单位：年月日
工程名称
工程地点
施工许可证号
开工日期
建设规模
m2（万元）
市场各方主体情况
单位
单位名称
单位资质
项目负责人
项目负责人资格
建设单位
工程总承包企业（如有）
施工总承包企业
专业承包企业
分包企业
监理企业
检查内容
检查结果
违法发包、转包、违法分包等情况
“双随机、一公开”监督检查记录表
8.是否及时办理地质灾害防治资质变更、注销或项目备案等手续
检查结论：
被检查单位负责人（签章）
检查组成员
（签名）
检查组长
（签名）
3.是否及时在监管平台填报公示地质灾害防治活动信息
4.内部管理是否规范。包括质量和安全管理体系、资料档案、保密管理等制度建设实施情况
5.是否根据安全生产问题隐患和整改措施清单，及时消除风险隐患
6.是否存在无资质证书或超越资质许可违法承揽地质灾害防治业务，以其他单位的名义或者允许其他单位以本单位的名义承揽地质灾害防治业务；地质灾害防治工程项目是否存在不按设计施工及未及时按验收意见整改等问题
附件
2022年XX市地质灾害防治资质单位
“双随机、一公开”监督检查记录表
检查日期：年月日编号：
基本情况
单位名称
统一社会
信用代码
地址
法定代表人
及联系方式
资质情况
资质类别与资质等级
检查内容是否落实地质灾害防治活动监管管理有关要求和相关标准规范
2.地质灾害防治活动中是否存在隐瞒、弄虚作假行为
浙江省人民政府办公厅关于全面推行“双随机”抽查监管的意见
浙江省人民政府办公厅关于全面推行“双随机”抽查监管的意见文章属性•【制定机关】浙江省人民政府办公厅•【公布日期】2016.08.17•【字号】浙政办发〔2016〕93号•【施行日期】2016.08.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】市场规范管理,机关工作正文浙江省人民政府办公厅关于全面推行“双随机”抽查监管的意见浙政办发〔2016〕93号各市、县（市、区）人民政府，省政府直属各单位：为贯彻落实党中央、国务院关于深化简政放权、放管结合、优化服务改革部署和《国务院关于印发2016年推进简政放权放管结合优化服务改革工作要点的通知》（国发〔2016〕30号）、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发〔2015〕58号）等文件精神，经省政府同意，现就我省全面推行随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员（以下简称“双随机”）抽查监管提出如下意见：一、总体要求认真贯彻党中央、国务院和省委、省政府关于深化行政体制改革，加快转变政府职能部署要求，围绕持续推进简政放权、放管结合、优化服务和深化“四张清单一张网”改革，在行政管理中大力推行随机抽查监管，建立“双随机”抽查制度，创新监管方式，规范执法行为，强化社会监督，着力解决群众、企业反映强烈的突出问题，保障市场主体合法权益，激发市场活力，努力营造公平竞争的发展环境。
——坚持依法监管。
运用法治思维和法治方式履行监管职能，严格执行相关法律法规，规范行政权力运行，完善责任清单，落实监管责任，推进随机抽查监管制度化、规范化。
——坚持公开公正。
推进随机抽查事项公开、程序公开、结果公开，实行“阳光执法”，减轻市场主体负担，优化市场环境，保障市场主体权利平等、机会平等、规则平等。
——坚持协同推进。
结合推行“双随机”抽查监管，加快建成行政执法信息系统和统一政务咨询投诉举报平台，协调推进智能监管和分类监管。
——坚持联合惩戒。
充分发挥信用管理在事中事后监管中的作用，推进随机抽查与社会信用体系相衔接，建立各部门信用信息互通共享机制，形成一处失信、处处受限的信用约束机制。
2017年第二批双随机检查结果汇总表
27
浙江英之杰家具股份有限公司
一般
2017年5月16日
企业刚刚结束生产，有生产痕迹，油漆空桶堆放在危废仓库外，未妥善贮存；建设项目未取得验收手续
已对企业环境违法行为
立案调查
28
浙江华枫家具有限公司
一般
2017年5月17日
企业正在生产，现场在总入网口采样1瓶
/
达标排放
29
平湖市天星铭板五金制品厂
下发环境监察意见单：限期2017年5月7日前建立废水处理、危废管理台账，设立危废仓库
7
嘉兴市怡丰锁业有限公司
一般
2017年4月27日
企业正在生产，建有危废仓库，有危废台账记录
/
8
嘉兴千锤精密钣金制造有限公司
一般
2017年4月27日
企业正在生产，废水、废气处理设施正在运行,无法出示废水处理台账和危废台账
10
平湖市穂轮钢管制品有限公司
特殊
2017年4月28日
企业正在生产，现场该公司的废水处理设施未运行，废水未排放。
/
11
平湖美嘉保温容器工业有限公司
一般
2017年5月5日
企业正在生产，废气处理设施正在运行，喷漆车间外南面有袋装漆渣、替换下的废过滤棉临时露天存放
下发环境监察意见单：立即将漆渣、废过滤棉等危废入库，进一步完善危废管理台账
企业正在生产，废气、废水处理设施正在运行，废水未排放，危废仓库标识设置不规范；北侧露天堆放有部分原废水贮存空桶和存放滤芯的空桶；
下发环境监察意见单：1.完善危废相关标识；2.加强环保设备的日常运维，确保污染物达标排放
4
嘉兴震洲服装有限公司
重点
2017年4月19日
安全生产双随机抽查工作情况反馈表
电保护器；2、配电箱无防护
８月 13 天津市锐友服装 王伟
ห้องสมุดไป่ตู้
日
有限公司
周楹
无
盖，无警示标识；３、阁楼电 灯电源线未穿管保护且捆绑吊
责令限期整改 指令书
否
无
挂在铁丝上；4、点灯安装高
度不足且电源电线未穿管；
5、未建立事故隐患排查治理
制度。
1、电源电线未穿管保护,化验
8 月 14 日
天津徕众测量仪 器有限公司
否
无
５、未签订安全生产责任书。
9 月 1２ 天津市昀诚不锈 王伟
日
钢有限公司
周楹
无
1、配电箱开关无安全警示标 识;2、氩气瓶无倾倒措施;3、 无齿锯、卷板机无安全操作规
责令限期整改 指令书
否
无
程；4、卷板机皮带无防护
罩;5、未与员工签订安全生产
责任书。
1、登高平台无防护栏杆；2、
无齿锯无聊固定设施缺失,无
害因素告知牌
处罚决定书
4.职业健康管理制度建立不健
（单位）
全
9月3日
天津市锐友服装 有限公司
王伟 周楹
无
无
整改复查意见 书
否
无
１、氩气瓶无倾倒措施;2、现
9 月 11 日
天津市林金泰不 锈钢有限公司
王伟 周楹
无
场杂乱，无安全通道；3、照 明线路部分线路未穿管固定； ４、配电箱前无安全通道；
责令限期整改 指令书
张津生 杨志生
无
无
1 份检查记录
否
无
8 月 27 日
天津市科锐思精 密化工有限公司
张津生 杨志生
无
浙江省双随机一公开检验机构监督检查用现场检查表(空白)
4）与分包方签署分包协议文件（分包合同）；
5）承担分包的检验检测机构提供合法的检验检测报告或证书；
6）机构应制定分包管理程序，对分包方定期评价，建立合格分包方名录并正确选用。
□是
□否
□是
□否
6
配合监督检查
是否接受资质认定部门监督检查
了解机构是否存在无正当理由拒不接受、不配合资质认定部门的监督检查的情况。
□是
□否
□是
□否
检验检测结果是否具有可追溯性。
查看了解检验检测报告的原始记录，关键记录信息是否有可追溯性。重点了解检验机构是否存在未经检验检测或者以篡改数据、结果等方式，出具虚假检验检测数据、结果的违法行为。
□是
□否
□是
□否
9
在资质认定证书规定的检验检测能力范围内，出具检验检测数据、结果
检验检测机构是否超出资质认定证书规定的能力范围出具数据和结果；
□是
□否
□是
□否
5
分包检验检测项目
分包的检验检测项目是否符合《RB_T_214-2017_检验检测机构资质认定能力评价_检验检测机构通用要求》中的相关规定。
查看机构的分包检验检测规定，追溯其分包的规范性、合法性：
1）分包给依法取得资质认定并有能力完成分包项目的检验检测机构；
2）在检验检测报告中标注分包情况（分包检验检测项目、接受分包检验检测机构名称及其资质认定情况）；
□是
□否
□是
□否
7
基本条件和技术能力
机构的基本条件和技术能力是否持续符合资质认定的要求。
主要对照资质认定应符合的条件，重点检查，关键岗位人员、设备、环境设施、检测方法、样品流转过程是否符合规定要求。
建筑业企业双随机核查情况表
注：存在以下问题之一核查结论为不合格，限期整改：1.技术负责人不满足标准要求；2.企业主要人员未达到资质标准的60%且无法提供养老保险缴纳证明；3.企业
企业基本情况
核查企业名称：
；成立时间：
；企业法定代表人：
；联系人及联系电话：
；
现有资质：
、
、；、ຫໍສະໝຸດ ；净资产：万元；上年建筑业产值：
万元；
当年新签项目：
附件
建筑业企业双随机核查情况表
企业基本情况
核查企业名称：
；成立时间：
；企业法定代表人：
；联系人及联系电话：
；
现有资质：
、
、
；
、
；净资产：
万元；上年建筑业产值：
万元；
当年新签项目：
个；新签合同额：
万元；在建项目：
个；合同额：
万元
序 号
核查内容
实地核查情况
核查情况
1
主要人员 建造师：标准要求＿＿＿人；实际审定值＿＿＿人。 现场管理人员：标准要求＿＿＿人；实际审定值＿＿＿人。 情况 有职称人员：标准要求＿＿＿人；实际审定值＿＿＿人。 技术工人：标准要求＿＿＿人；实际审定值＿＿＿人。
4
劳动用 实名制用工制度执行情况＿＿＿＿＿＿； 是否足额及时发放农民工工资 ＿＿＿＿＿＿； 工行为 农民工工资（劳务费）专用账户建立情况 ＿＿＿＿＿＿； 农民工工资保证金缴纳情况 ＿＿＿＿＿＿。
5
市场行为 查询情况
实地核查
企业负责人签字
会签栏 6
实地核查结论：
实地核查人员签字
包括是否按时按要求报送统 计数据和网路快报数据
核查意见
办公场所
2
（车间厂 标准要求： 房）、机 实际情况：