肿瘤科护理体查要点

肿瘤科护理体查要点

【操作流程】

一.向患者自我介绍，解释检查目的

二.全身一般状况检查

体温、脉搏、呼吸、血压、性别、年龄、发育和体型、意识状态、面容表情、体位、步态

三.头颈部检查

1.观察头部外形的情况，触诊头颅。看头颅的大小形态是否正常，头皮有无血

肿，头发分布是否均匀，有无脱发等。

2.观察头面部皮肤有无出血点、紫癜或瘀斑

3.观察眼睑有无水肿；巩膜颜色，将上、下眼睑外翻观察结膜有无充血或苍白。

4.观察双侧瞳孔大小、形状，观察瞳孔对光反射（直接对光/间接对光）。

5.观察鼻翼有无煽动，用手电筒照射外鼻道观察鼻腔有无分泌物，鼻粘膜有无

充血或出血。

6.把耳廓向外上牵拉，用手电筒照射外耳道，观察外耳道有无分泌物，外耳道

皮肤有无出血。

7.观察嘴唇颜色，嘱病人张口，用压舌板分别将两侧颊部、口腔上下部括开，

在手电筒照射下观察有无溃疡、出血点、麻疹粘膜斑、白斑，观察口腔粘膜是否完整，牙龈有无充血或出血。嘱患者下颌自然下垂，压舌板轻压舌前2/3处，让患者发出“啊”音，观察软腭, 扁桃体、悬雍垂,咽后壁和情况。

8.淋巴结触诊:耳前---耳后----枕部---颌下---颏下---颈后三角---颈前三角----锁骨

上。

触诊方法：检查颈部淋巴结时，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈,用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐摸至锁骨后深部。

四.前胸部检查

1.充分暴露胸部，观察皮肤有无出血点、紫癜或瘀斑。

2.用拇指按压胸骨是否有胸骨压痛。

五.上肢检查

1.充分暴露上肢,观察皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑或血肿。

2.用手指提捏起手背的皮肤观察皮肤的弹性。

3.触诊淋巴结: 腋窝（尖群---中央群---胸肌群---肩胛下群---外侧群）---滑车上

触诊方法：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，检查者以左/右手扶托被检查者左/右前臂，也可以叫被检查者做耸肩的动作,以右/左手向滑车上由浅及深进行触诊。

4.观察甲床颜色，苍白或红润，看有无反甲。

5.观察肘关节皮肤有无受压性发红、有无破损溃烂。

六.腹部检查（采用深部触诊法）

1．请患者屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸。

2．肝脾触诊：

1）单手法触诊肝脏：较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右侧腹部估计肝下缘的下方或叩诊肝浊音界的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝右叶和左叶，如果有肝脏肿大需在平静呼吸时分别测量肿大的肝下缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。

2）双手法触诊肝脏：检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下

移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏

就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。

3．叩诊肝上界和肝下界：

（1）叩诊肝上界:在右锁骨中线上肺区向下叩向腹部.当由清音转为浊音时,即为肝上界,此处相当于被肺遮盖的肝顶部,故又称为肝相对浊音界.再向下叩1~2肋间,则浊音变实音,此处的肝脏不再被肺所遮盖而贴近胸壁,称肝绝对浊音界(亦为肺下界).

（2）叩诊肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。因肝下界与胃、结肠等重叠，很难叩准，故多用触诊或叩听法确定。

（3）匀称体型者的正常肝脏（在右锁骨中线上）上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为肝上下径，约为9~11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。（4）肝区叩击痛

4．脾脏触诊

双手法触诊脾脏：检查者左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9--11肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓活动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的脾尖，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到脾缘或肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手则容易触到。

七.下肢检查

1.充分暴露下肢,观察皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑或血肿。

2.触诊淋巴结: 腹股沟（上群---下群）---腘窝。

触诊方法：检查腹股沟淋巴结时，被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。

3.按压踝关节附近和胫前部所在组织，确定有无凹陷性水肿存在。

4.足跟部皮肤有无受压性发红、有无破损溃烂。

八.背部检查

1.充分暴露背部，观察皮肤有无出血点。

2.肩胛骨、骶尾部骨隆突处皮肤无受压性发红、有无破损溃烂。

九.其他部位检查

依据患者主诉不适症状,可增加相应的检查部位。

【体查要求】

1．应以患者为中心，要关心、体贴患者，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2．检查过程中，应注意保护病人的隐私，做好检查环境的遮挡；另外做好消毒隔离措施，避免交叉感染。

3．护士应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

4．护士应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；

被检查部位暴露应充分。

6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。

8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。

【肿瘤专科体查要点提示】

1.浅表淋巴结应用滑动触诊法进行检查。为了避免遗漏，应按一定顺序检查，其顺序为：耳前、耳后、

枕后、颈前三角、颈后三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。发现淋巴结肿大时，应注意肿大淋巴结部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。

【知识点解析】

一、正常表浅淋巴结分布

1.正常情况下，表浅淋巴结很小，直径多为0.2～o.5cm，质地柔软，表面光滑。无压痛、可滑动，与毗邻组织无粘连，常呈链状与组群分布，通常不易触及。

2.表浅淋巴结的部位

（1）耳前淋巴结：位于耳屏前方。

（2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。

（3）枕后淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。

（4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。

（5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。