2019护理压疮诊疗课件 PPT
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⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋ 高吸收性敷料或纱布外敷。
⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸 收性敷料或纱布外敷。
Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施
协助临床医生完成 ① 清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织， 因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后， 决定使用何种清创方法。 ② 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进 行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。 感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 ③ 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的 治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡， 细胞不发生脱水，也不会肿胀。 ④ 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补 缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
伤。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与 卧位有密切的关系。 仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶 尾部、足跟
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、 膝关节内外侧、内外踝
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、 足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
坐位： 肘关节、臀部
Biblioteka Baidu
发生压疮的高危人群
Ⅱ期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织 护理措施： ① 小水疱（直径小于2cm-3cm） 未破的小水疱要减少和 避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈； ② 大水疱（直径大于7.5cm） 局部消毒后，在水疱的最 下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。 敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及 时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃 疡原则处理伤口。 ③ 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上
2019护理压疮诊疗课件
压疮 也称压力性损伤（pressure injury,PI),是指皮肤和（或）皮下 组织的局限损伤，通常发生在骨隆突部位，与医疗器械或其 他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可 能伴有疼痛。
医疗器械相关的压疮：用于诊断、治疗的医疗器
械导致的压力性损伤。
粘膜压疮：医疗器械导致相应粘膜部位出现的压力性损
Ⅱ期 StageⅡ
部分表皮缺失；伴真皮层暴露，表现为浅表开放性溃 疡；创面呈粉红色，无腐肉，也可表现为完整或破损 的浆液性水疱。
压疮Ⅱ期治疗方案
处理方案: 创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、 溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等； 创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡 沫敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 水泡的处理： ⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷 料。 ⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体， 挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴 或溃疡贴等水胶体敷料外敷。
神经系统疾病 病人
水肿病人
肥胖者
强迫体位严 格限制翻身
使用镇静剂的病人
老年人
身体衰弱、 营养不佳者
疼痛病人
形成压疮的危险因素
受压的时间 摩擦力及剪切力 急性应激因素 体温升高
局部潮湿
姿势摆位 排泄物刺激
压疮
活动、感觉障碍 医疗器械使用不当 年龄 疾病
体型 营养不良 感染
压疮的评估
患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总 分23分，评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在13-14 分提示中度危险，每周至少评估两次。评分在10~12分提示高度危险每周 至少评估两到三次。病情变化时，随时评估。9分以下提示极度危险，病 情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次， 之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
Ⅰ期 Stage Ⅰ
临床表现 ⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红 斑。 ⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉。 ⒊表明处于“危险状态”。
压疮一期的治疗方案
处理方案：透明贴、水胶体（人工皮） 或泡沫敷料保护。 换药间隔：7－10天或敷料自然脱落 护理目标：保护皮肤 ，促进血运 护理措施 ① 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可 以根据情况使用透明贴或水胶体。避免 再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状 况，对于深色的皮肤的患者观察局部的 皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。 避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤 浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效 改善受压部位的微循环。 ②解除受压，减小局部摩擦力，局部皮 肤洗净后用皮肤保护剂，保持局部干燥。
Ⅳ期 StageⅣ
临床表现 全层皮肤和组织缺损，伴有骨、肌腱或肌肉外露，可以 显露或探及外露的骨骼或肌腱，创面基底部可有腐肉和 焦痂覆盖，常伴有潜行和窦道。可扩展至肌肉和筋膜、 肌腱或关节囊，严重时可导致骨髓炎。
压疮Ⅲ期、Ⅳ期治疗方案
处理方案：
黑色期：机械清创或外科清创或 自溶清创后充分引流（藻酸盐、 脂质水胶体）＋高吸收性敷料外 敷。 换药间隔：1－2天。 黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊 剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料 或水胶体敷料或纱布外敷。 换药间隔：2－3天。 红色期：水胶体糊剂＋高吸收性 敷料或水胶体敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 窦道（潜行）：
的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面 可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。
Ⅲ期 StageⅢ
临床表现 ⒈全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉 未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可出现 窦道潜行。 ⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨 处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部 位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压疮 的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评 分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取 适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
压疮护理评估表.doc
压疮伤口的测量
1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针 与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤 口的深度。
⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸 收性敷料或纱布外敷。
Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施
协助临床医生完成 ① 清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织， 因此，首先进行伤口创面清创处理。评估患者的全身和局部情况后， 决定使用何种清创方法。 ② 控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进 行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。 感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。 ③ 伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的 治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡， 细胞不发生脱水，也不会肿胀。 ④ 对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补 缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
伤。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与 卧位有密切的关系。 仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶 尾部、足跟
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、 膝关节内外侧、内外踝
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、 足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
坐位： 肘关节、臀部
Biblioteka Baidu
发生压疮的高危人群
Ⅱ期压疮 护理目标：促进上皮爬行 ，保护新生上皮组织 护理措施： ① 小水疱（直径小于2cm-3cm） 未破的小水疱要减少和 避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈； ② 大水疱（直径大于7.5cm） 局部消毒后，在水疱的最 下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。 敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及 时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃 疡原则处理伤口。 ③ 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上
2019护理压疮诊疗课件
压疮 也称压力性损伤（pressure injury,PI),是指皮肤和（或）皮下 组织的局限损伤，通常发生在骨隆突部位，与医疗器械或其 他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可 能伴有疼痛。
医疗器械相关的压疮：用于诊断、治疗的医疗器
械导致的压力性损伤。
粘膜压疮：医疗器械导致相应粘膜部位出现的压力性损
Ⅱ期 StageⅡ
部分表皮缺失；伴真皮层暴露，表现为浅表开放性溃 疡；创面呈粉红色，无腐肉，也可表现为完整或破损 的浆液性水疱。
压疮Ⅱ期治疗方案
处理方案: 创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、 溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等； 创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡 沫敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 水泡的处理： ⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷 料。 ⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体， 挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴 或溃疡贴等水胶体敷料外敷。
神经系统疾病 病人
水肿病人
肥胖者
强迫体位严 格限制翻身
使用镇静剂的病人
老年人
身体衰弱、 营养不佳者
疼痛病人
形成压疮的危险因素
受压的时间 摩擦力及剪切力 急性应激因素 体温升高
局部潮湿
姿势摆位 排泄物刺激
压疮
活动、感觉障碍 医疗器械使用不当 年龄 疾病
体型 营养不良 感染
压疮的评估
患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总 分23分，评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在13-14 分提示中度危险，每周至少评估两次。评分在10~12分提示高度危险每周 至少评估两到三次。病情变化时，随时评估。9分以下提示极度危险，病 情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次， 之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
Ⅰ期 Stage Ⅰ
临床表现 ⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红 斑。 ⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉。 ⒊表明处于“危险状态”。
压疮一期的治疗方案
处理方案：透明贴、水胶体（人工皮） 或泡沫敷料保护。 换药间隔：7－10天或敷料自然脱落 护理目标：保护皮肤 ，促进血运 护理措施 ① 加强翻身与检测皮肤情况， 局部可 以根据情况使用透明贴或水胶体。避免 再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状 况，对于深色的皮肤的患者观察局部的 皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。 避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤 浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效 改善受压部位的微循环。 ②解除受压，减小局部摩擦力，局部皮 肤洗净后用皮肤保护剂，保持局部干燥。
Ⅳ期 StageⅣ
临床表现 全层皮肤和组织缺损，伴有骨、肌腱或肌肉外露，可以 显露或探及外露的骨骼或肌腱，创面基底部可有腐肉和 焦痂覆盖，常伴有潜行和窦道。可扩展至肌肉和筋膜、 肌腱或关节囊，严重时可导致骨髓炎。
压疮Ⅲ期、Ⅳ期治疗方案
处理方案：
黑色期：机械清创或外科清创或 自溶清创后充分引流（藻酸盐、 脂质水胶体）＋高吸收性敷料外 敷。 换药间隔：1－2天。 黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊 剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料 或水胶体敷料或纱布外敷。 换药间隔：2－3天。 红色期：水胶体糊剂＋高吸收性 敷料或水胶体敷料外敷。 换药间隔：3－5天。 窦道（潜行）：
的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面 可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。
Ⅲ期 StageⅢ
临床表现 ⒈全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉 未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可出现 窦道潜行。 ⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨 处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部 位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压疮 的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评 分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取 适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
压疮护理评估表.doc
压疮伤口的测量
1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如 2.深度的测量： 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针 与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤 口的深度。