普外科诊疗规范培训资料样本

普外科诊断规范培训

急性阑尾炎

【概述】

急性阑尾炎是外科常用病，是最多见急腹症。Fitz(1886)一方面对的描述本病病史，临床体现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病合理治疗。当前，由于外科技术、麻醉和抗生素应用及护理等方面进步，绝大多数病人可以初期就医，初期确诊，初期手术，受到良好治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病诊断或手术解决中遇到麻烦。

【病史采集】

1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；疼痛因阑尾位置不同而不同，如为盲肠后位疼痛也许在侧腰部；如为盆腔位疼痛也许在耻骨上区；如为肝下疼痛也许在右上腹，少数异位阑尾可因异位位置而不同。

2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状浮现较早且限度重。

3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可浮现高热、黄疸。

4．既往可有类似腹痛史。

5．女性病人疑有妇科状况者应请妇产科医师会诊。

【体格检查】

1．全身状况；

2．局部检查：

（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，当炎症扩散到阑尾以外后压痛范畴随之扩大，但仍以阑尾所在位置压痛最明显。当炎症扩散到壁层，有局限性反跳痛、肌紧张，若阑尾发生穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征，听诊肠鸣音可削弱或消失。结肠充气实验有助于阑尾炎诊断。腰大肌实验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位接近腰大肌处。闭孔实验阳性提示阑尾位置较低接近闭孔内肌。病变初期提跟震动实验

对诊断有协助。

（2）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。

【辅助检查】

1．实验室检查：血常规化验成果普通体现为白细胞及中性粒细胞计数升高，也有某些患者白细胞无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或者老年患者后位阑尾炎症刺激输尿管则尿检可发现红细胞、白细胞。血清淀粉酶和脂肪酶测定可除外胰腺炎。HCG测定已除外异位妊娠。

2．B超检查：可发现阑尾区域积液或肿大阑尾，可除外胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。CT超检查：可发现阑尾增粗及周边脂肪垂肿胀，见于90%左右急性阑尾炎患者。

【诊断要点】

1.症状：约70％～80％病人具备典型转移性右下腹疼痛特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。

2.体征：右下腹压痛是阑尾炎最常用重要体症，压痛点始终在一种固定位置上；严重病人还会有反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状。

3.实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。

【诊断根据】

1.疼痛病史，特别转移性右下腹病史对疾病诊断较故意义；

2.右下腹固定压痛体症；

3.实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。

【鉴别诊断】

1.泌尿系结石：疼痛多为绞痛，向会阴外生殖器放射，查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，普通无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞，B超和X片可见结石影或输尿管扩张、肾盂扩张等间接征象。

2.胃十二指肠溃疡穿孔：既往可有消化道溃疡史，病情进展快，穿孔区域疼痛，

压痛明显，腹部肌紧张、反跳痛、肠鸣音削弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。

3、急性肠系膜淋巴结炎：多为患儿，有上呼吸道感染史，腹痛浮现前有高热，腹部压痛位置片内侧，与肠系膜根部走形行相似，不伴恶心、呕吐，腹痛范畴广并且不太固定，可随体位变动，腹肌紧张不明显，肠鸣音活跃。

4、急性胃肠炎：有不洁饮食史，腹痛多为阵发性绞痛，或为持续性疼痛，阵发性加重，大多伴有恶心、呕吐和腹泻。普通为脐周压痛，腹肌紧张不明显，肠鸣音活跃。

5.妇科疾病：病人往往有月经异常变化，阴道双合诊，阴道后穹隆穿刺以及妇科超声检查常可提供诊断根据。

此外要与急性节段性回肠炎、急性肠憩室炎、腹型紫癜、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部结核、肿瘤等鉴别。

【治疗原则】

1.原则上急性阑尾炎一旦确诊，应初期施行手术治疗。由于初期手术既安全、简朴，又可以减少近期及远期并发症。如发展到化脓坏疽或穿孔时，手术操作困难且并发症明显增长。虽然非手术治疗可以使阑尾炎症消退，但日后依然有约70-80%患者复发。故阑尾切除是首选方案。

2.急性阑尾炎非手术治疗仅合用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎初期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不容许，或伴存其她严重器质性疾病有手术禁忌症者。重要办法涉及选取有效抗生素和补液治疗。

【手术指征】

1、急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或阑尾炎并发腹膜炎者； 2.阑尾炎重复发作者； 3.经非手术治疗无效者；4、小儿阑尾炎、老年人急性阑尾炎；5、妊娠期阑尾炎并发腹膜炎者。

【手术禁忌症】

1、全身状态不佳，不耐受手术者；

2、病程超过72小时，局部形成包裹，无加重倾向及全身感染中毒症状者。

【转归原则】

1.痊愈：阑尾切除，腹痛症状消失，无并发症。

2.好转：阑尾未切除，但炎症得到控制，腹痛缓和，腹膜炎局限。

3.加重：阑尾未切除，炎症播散，腹痛加重者，腹膜炎范畴扩大，形成弥漫性腹膜炎、感染性休克等。

4.死亡。

【危重症】

1.继发门静脉炎、肝脓肿、感染性休克

判断原则：腹痛、寒战、高热、黄疸，休克。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。

急救办法：抗感染、抗休克，形成孤立较大肝脓肿手术引流。急救成功原则：腹痛、发热等缓和，生命体征平稳。

2.手术后腹膜炎

判断原则：发生在术后，腹痛，深呼吸时腹痛加重，呼吸受限。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，伴有血压下降、心率增快等休克体现，有时从切口流出粪臭样液。

急救办法：畅通腹腔引流，抗感染治疗、抗休克、支持治疗；症状较重者抗感染、抗休克同步手术探查。

急救成功原则：腹痛、发热等症状缓和，感染控制，生命体征平稳。