工伤保险基金先行支付申请书

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工伤保险基金先行支付申请书

工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：单位地址：联系电话联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
(五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四) ；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一) ；
(二) ；
(三) ；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。

声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日。

个人先行支付申请书

尊敬的社保局：
您好！我是XXX，因在工作过程中发生意外伤害，导致我需要接受治疗。

在此，我
向您提交个人先行支付申请，希望能够得到您的支持和帮助。

具体情况如下：
我于XXXX年XX月XX日在工作中不幸遭受意外伤害，导致我身体受到严重伤害。

经过医院诊断，我需要接受长期治疗和康复。

在此期间，我深知医疗费用昂贵，对于我这样的普通职工来说，无疑是一笔沉重的负担。

尽管我已经向相关部门申请了工伤认定，并正在等待认定结果，但我深知治疗不能等待。

为了能够及时接受治疗，我不得不先行支付医疗费用。

我希望通过个人先行支付的方式，解决我目前的困境，以便我能够安心治疗，尽快恢复健康。

在此，我郑重承诺，一旦我的工伤认定结果出来，我将会尽快偿还先行支付的医疗费用。

我将积极配合相关部门的调查和审核工作，并按照要求提供相关证明材料。

同时，我也将依法维护我的合法权益，争取得到应有的工伤待遇。

我知道个人先行支付是一项特殊措施，我对此表示理解和尊重。

我也明白，先行支付是一项社会责任，需要我们共同来承担。

因此，我将会尽我所能，尽快恢复健康，回到工作岗位，为社会做出我的贡献。

最后，我再次向社保局提交个人先行支付申请，希望能够得到您的支持和帮助。

我相信，在您的支持和帮助下，我一定能够战胜病痛，重新回到工作岗位。

再次感谢您的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：XXX
联系电话：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。

工伤保险基金先行支付申请书

工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。

声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日。

工伤保险先行支付申请书

工伤保险先行支付申请书尊敬的[受理部门名称]领导们呀：我叫[你的姓名]，在这可得跟你们好好唠唠我这糟心又着急的事儿，然后申请一下工伤保险先行支付呢。

我呀，原本在咱这儿一家叫[公司名称]的地方上班，干的是[具体岗位]，每天虽说忙忙碌碌的，但也挺踏实。

可就在前不久的一天，那可真是倒霉催的呀！那天上班的时候，我正按照往常的流程在那操作机器呢，旁边的同事还跟我有一搭没一搭地聊着天，说等下班了去吃啥好吃的。

我就一边应和着，一边盯着机器干活儿，谁知道那机器突然就跟抽风了似的，“嘎吱嘎吱”响了几声，我还没反应过来呢，好家伙，一个零件就飞了出来，直接朝着我这边砸过来了呀。

我下意识地想躲，可那速度太快了，根本躲不及，那零件就结结实实地砸在了我的腿上。

当时我就感觉一阵剧痛袭来，“哎哟”一声就蹲在了地上，那眼泪都不受控制地在眼眶里打转了。

同事们听到动静，赶紧都围了过来，七手八脚地想把我扶起来，可我这腿呀，稍微一动就钻心地疼，根本站都站不起来。

他们一边安慰我，一边赶紧给领导打电话，还打了120急救电话。

没一会儿，救护车那“呜哇呜哇”的声音就传过来了，我就被抬上了救护车，躺在那担架上的时候，我心里还直犯嘀咕呢，想着这得伤成啥样啊，以后还能不能好好上班呀。

到了医院，医生又是一通检查，又是拍片又是做各种化验的，我就只能躺在病床上眼巴巴地等着结果。

最后医生出来了，一脸严肃地跟我说，我这腿伤得挺严重，得住院治疗，还得做手术呢，这一听，我心里那叫一个慌啊，想着这得花多少钱呀，我这家里也不宽裕呀。

后来公司那边呢，也不知道是咋回事，一直拖着不给我处理工伤保险报销这事儿，我这每天在医院里看着那费用单子蹭蹭往上涨，心里别提多着急上火了。

我这治病可都得花钱呀，家里为了我这事儿都快愁坏了，四处凑钱呢。

所以呀，我实在没办法了，就想到了工伤保险先行支付这事儿，我觉着我这情况完全符合要求呀。

我这是在工作时间、工作岗位上受的伤，那是实实在在的工伤呀，现在公司那边又不给力，我只能指望咱这个先行支付能帮我解解这燃眉之急了。

工伤保险基金支付申请书

工伤保险基金支付申请书第一篇：工伤保险基金支付申请书工伤保险基金支付申请书重庆市合川区人力资源和社会保障局：我公司与xxxx劳动争议仲裁案经贵局仲裁（合劳人仲案字2011第xxx号），现已产生法律效力。

为向高代波办理工伤赔偿支付，特向贵局申请应由社保基金支付的工伤赔偿费用，望批复。

此致重庆市合川区人力资源和社会保障局Xxxxxxxxxx有限公司2011年8月8日附件：1.仲裁裁决书2.工伤职工劳动能力鉴定结论通知书3.劳动合同4.解除劳动合同协议5.工伤认定决定书第二篇：工伤保险待遇先行支付申请书先行支付申请书XXXXXX社会保障服务中心：申请人XXXXXX与XXXXXXXXXXX有限公司之间的工伤保险待遇纠纷已经XXXXXXX劳动人事争议仲裁委员会XXXXXXXXXX号仲裁裁决书作出裁决，裁决如下：被申请人支付申请人工伤保险待遇XXXXXXX元。

2018年X月X日，XXXXXXXXX人民法院作出（2017）XXXX执XXXX号执行裁定书，由于未发现XXXXXXXX有限公司可供执行的财产，裁定终结执行。

根据《社会保险法》等相关法律规定，申请贵中心先行支付工伤保险待遇。

此致！申请人：第三篇：超出工伤保险基金支付范围的医疗费1951年政务院颁布《劳动保险条例》第十二条规定：“工人与职员因工负伤，应在该企业医疗所、医院或特约医院医治。

如该企业医疗所、医院或特约医院无法治疗时，应由该企业行政方面或资方转送其他医院医治。

其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。

”1951年劳动部颁布的《劳动保险条例实施细则》第十四条规定：“工人职员因工负伤在该企业医疗所、医院、特约医院、特约中西医师或转送之医院医疗终结后，必需安装假腿、假手、镶牙、补眼者，其所需费用，完全由企业行政方面或资方负担。

”1996年10月1日施行的《企业职工工伤保险试行办法》第十七条第二款规定：“工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。

先行支付申请书（新）

先行支付申请书（新）先行支付申请书 (新)
聊城市工伤保险基金先行支付医疗费用申请书NO:
申请人
基本
信息
工伤职工姓名
身份证号码
有权机关出具的行政法律文书号
伤害原因
工伤职工应负责任
申请人姓名
与工伤职工关系
联系电话
第三人
基本信息
姓名
所在单位
家庭住址
申请先行支付金额
本次工伤事故医疗费共计元。

其中，第三人已支付工伤职工元，拟申请由工伤基金先行支付应由第三人承担的剩余部分。

基金先行支付原因
（1）第三人未完全支付工伤医疗（康复）费用；（）
（2）第三人不支付工伤医疗（康复）费用；（）
（3）交通事故逃逸；（）
（4）暴力伤害无法确认第三人。

（）
申请人承诺
以上情况属实，并承诺如果再从第三人处获得赔偿，将主动将其归还工伤保险基金,否则，承担一切法律责任。

申请人签字：
年月日
用人单位意见
该工伤职工从第三人处获得赔偿后，如不主动归还由工伤基金先行支付的医疗费用，我单位将协助追回归还基金。

法人（签字）单位签章：
年月日
经办机构意见
工伤医疗费总计元。

经审核，工伤保险经办机构应承担元，先行支付工伤医疗费计元。

经办机构（部门）签章：
年月日
注：本表一式三份。

经办机构财务部门、业务部门、工伤职工各留存一份。

工伤保险基金先行支付申请书

(五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
年月日
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且பைடு நூலகம்支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单位地址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：

工伤优先支付申请书

工伤优先支付申请书申请者信息姓名: XXX (填写申请人真名)性别: xx (男/女)出生日期: XXXX年XX月XX日地址: xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx电话: XXXXXXXXXXX所属公司公司名称: XXXX株式会社公司地址: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX事故概要我于XXXX年XX月XX日在本公司执行业务时遭遇不幸事故，造成身体伤害。

事故发生后，被立即送往医院，正在接受治疗。

医疗费用明细1 .住院治疗费: XXXX日元2 .门诊费: XXXX日元3 .检查费: XXXX日元4 .药费: XXXX日元5 .其他: XXXX日元合计: XXXXXXXX日元而且，为了今后的治疗，预计的医疗费用为XXXX日元。

申请理由和委托事项1. 事故性质:本事故发生在执行工作中，属于工伤认定范围。

2. 医疗费用负担:目前我面临经济困难，很难自己支付高额的医疗费用。

3. 委托法律:根据《工伤保险法》及相关规定，我有权申请优先支付工伤医疗费用。

因此，我提出以下委托事项:请贵机构优先支付我的工伤医疗费用计XXXXXXXX日元。

今后预计的医疗费用XXXX日元也将在可能的范围内申请优先支付。

关于支付的医疗费用，贵机构有权由该负责人或本公司进行赔偿。

我今后也会协助贵机构的业务，提交必要的文件和证明文件。

以上申请人签名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 申请日期:XXXX年XX月XX日。

工伤保险先行支付申请

工伤保险先行支付申请申请人姓名_____________身份证号_____________住址_____________联系方式_____________工作单位名称_____________单位地址_____________联系人_____________联系方式_____________鉴于申请人在工作期间发生工伤事故，现根据相关法律法规，特向社保机构申请工伤保险先行支付，具体如下：一个人信息1 申请人姓名_____________2 身份证号_____________3 工伤发生日期_____________年__月__日4 工伤发生地点_____________二工伤情况1 工伤类型_____________（如骨折、扭伤等）2 医疗机构名称_____________3 治疗起始日期_____________年__月__日4 预计治疗结束日期_____________年__月__日三申请内容1 请求社保机构先行支付工伤医疗费用2 请求支付的金额为____元3 请求支付的原因_____________（如用人单位未按规定缴纳工伤保险费）四提供材料1 申请人身份证复印件2 工伤认定书复印件3 医疗费用发票及明细清单4 其他支持文件五承诺事项1 保证提供的信息真实有效2 如有虚假信息，愿意承担相应的法律责任六社保机构意见1 审核结果_____________（同意或不同意）2 审核人员签字_____________3 审核日期_____________年__月__日七生效日期1 本申请自社保机构审核通过之日起生效申请人签字_____________ 日期年__月__日建议在提交前详细审阅申请内容必要时咨询法律专家确保申请内容合法合规社保机构名称_____________日期年__月__日请贵机构依法审查并批准为盼！申请人_____________日期年__月__日。

工伤保险先行支付书

工伤保险先行支付书尊敬的先生/女士：您好！根据《中华人民共和国劳动保险法》和相关法规的规定，我公司是您所在的单位的劳动保险承保单位。

经核实，您在工作中发生了工伤事故，现我公司已受理您的工伤保险申请。

根据相关法律法规的规定，我公司将为您提供工伤保险待遇，首先是根据您的工伤等级确定补偿项目和标准，同时也需要您提供相关证明文件，以便核实您的申请。

在您申请工伤保险待遇期间，为了保证您的基本生活，我公司将为您提供工伤保险先行支付。

所谓先行支付，就是在您的工伤保险待遇尚未核定下来之前，我公司会按照预估的工伤待遇标准，提前向您支付一部分工伤保险金。

根据您提供的相关资料和初步核实，我公司估计您的工伤等级为工伤等级X。

根据工伤等级X的待遇标准，我公司将为您提供以下先行支付待遇：1. 医疗费用：根据医疗费用支付办法，我公司将支付您的医疗费用，并按照相关规定向您提供相应的补偿。

2. 伤残津贴：根据工伤等级X的伤残津贴标准，我公司将按照每月1000元的标准向您提供伤残津贴，支付期限为伤残发生之日起至丧失劳动能力结束。

3. 一次性工亡补助金：根据工亡补助金标准，我公司将向您支付一定金额的一次性工亡补助金。

请您知悉，以上的待遇是根据初步核实的工伤等级所给出的预估金额，具体的待遇金额还需要根据劳动能力鉴定和相关评定程序来确定。

一旦最终确定的待遇标准与先行支付金额不一致，我公司将根据实际情况进行调整发放。

为了确保您能够及时享受到工伤保险待遇，我公司特提醒您在对待业务办理过程中，请务必如实提供相关证明文件，并积极与我公司配合，共同完成待遇申请的办理程序。

感谢您对我公司的信任和支持，如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我公司联系。

衷心祝愿您早日康复，工作和生活顺利！此致敬礼XXX保险公司。

支付工伤保险待遇申请书(3篇)

支付工伤保险待遇申请书（3篇）支付工伤保险待遇申请书（精选3篇）支付工伤保险待遇申请书篇1根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20__年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-20__)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。

原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20__年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。

特此申请，请领导批准!此致敬礼!申请人：20__年_月_日支付工伤保险待遇申请书篇2市社会保险基金结算中心：__市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的`安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20__年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感！申请人：20__年_月_日支付工伤保险待遇申请书篇3申请人：_有限公司，住所：。

联系人：,联系电话：区号-。

被申请人(受伤害职工)：，女，19__年_月_日出生，汉族，住址，身份证号码：，是__有限公司__车间岗位操作工，联系电话。

请求事项请求依法认定被申请人在20__年_月_日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由被申请人是_有限公司职工，于20__年_月_日进入公司，在__车间操作工岗位工作。

在20__年_月_日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。

申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费_元。

工伤保险待遇先行支付申请书

工伤保险待遇先行支付申请书第一篇：工伤保险待遇先行支付申请书先行支付申请书XXXXXX社会保障服务中心：申请人XXXXXX与XXXXXXXXXXX有限公司之间的工伤保险待遇纠纷已经XXXXXXX劳动人事争议仲裁委员会XXXXXXXXXX号仲裁裁决书作出裁决，裁决如下：被申请人支付申请人工伤保险待遇XXXXXXX元。

2018年X月X日，XXXXXXXXX人民法院作出（2017）XXXX执XXXX号执行裁定书，由于未发现XXXXXXXX有限公司可供执行的财产，裁定终结执行。

根据《社会保险法》等相关法律规定，申请贵中心先行支付工伤保险待遇。

此致！申请人：第二篇：工伤保险先行支付亟待完善工伤保险先行支付亟待完善我国工伤保险先行支付制度，充分体现了《社会保险法》以人为本的理念，能够使参保人得到及时救治，最大限度地发挥社会保险基金的基本保障功能。

但在实际操作中还有一些问题，需要我们认真面对，加以解决。

根据调研，工伤保险先行支付的现状主要表现在：一是工伤认定程序前置，费时费力，易错过最佳治疗期。

二是申请先行支付需要提供医疗费票据原件，决定了工伤员工需要先自付医疗费，“先行支付”变成“先自垫付”，与先行支付精神明显违背。

三是先行支付的医疗费起始于何时不明确。

四是无实施细则，如何支付不明确，经办机构以此为由直接拒绝受理。

五是用人单位拒付行为及偿还能力审查前置，节外生枝。

六是依法参保员工却享受不了先行支付，有失公允。

七是用人单位或者侵权第三人恶意拖欠，规避先行支付法定义务。

八是社会保险违法成本过低，社会保险追责体系亟待完善。

这些问题的存在，反映了制度某些方面的缺陷或者不足，势必进一步引发劳动者的不安与不满，从而影响了用人单位参保的积极性。

那么，出路在哪里？作者就完善工伤保险先行支付制度有3个方面的建议：建议一:简化先行支付程序。

在先行支付阶段废除工伤认定前置程序，建立工伤事故24小时备案制度。

即：用人单位在工伤事故发生之后二十四小时内，必须向工伤保险经办机构通报，否则，用人单位将无条件自动承担全部或者大部分工伤保险待遇的支付义务。

工伤保险基金先行支付申请书.docx

v1.0可编辑可修改
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一) 单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二) 第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三) 用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四) 依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五) 其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
( 四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一)；
( 二)；
( 三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。

声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日
11。

工伤保险先行支付申请

工伤保险先行支付申请尊敬的领导：我是贵公司某部门职工，因在工作中遭受意外伤害，严重影响了我正常的工作和生活。

特此向贵公司提出工伤保险先行支付申请，希望能够得到及时帮助和支持。

事发经过如下：某某年某月某日，我在贵公司工作期间，由于某某原因发生了意外事故，导致我受伤。

经医院诊断，我的伤情为某某，需要进行某某治疗。

根据《中华人民共和国劳动保险条例》，我符合工伤保险待遇的相关条件，同时也符合贵公司工伤保险的要求。

根据劳动保障部门的规定，工伤保险先行支付是指工伤保险基金在事故未经鉴定和认定前，对尚未确定的工伤保险待遇先行支付的一种临时性措施。

先行支付的目的是为了确保受伤员工能够及时获得救治并恢复身体健康，同时也减轻了员工与用人单位的负担。

我特向贵公司提出工伤保险先行支付申请，具体支付内容如下：1. 医疗费用：根据医院诊断，我的伤情需要进行某某治疗，大约需要支付某某元的医疗费用；2. 伤残津贴：根据我的伤残程度，预计我将获得某某级别的伤残津贴，需要支付某某元；3. 康复费用：为了康复治疗和恢复工作能力，我需要支付某某元的康复费用。

我承诺，在工伤保险鉴定和认定后，将全额退还贵公司先行支付的费用。

我也愿意提供所有必要的证明材料和协助办理相关手续，以便贵公司能够更快地办理工伤保险待遇的申请和支付手续。

我对贵公司的工伤保险制度和相关政策十分了解，相信贵公司会根据《中华人民共和国劳动保险条例》和公司制度的要求，认真审批我的先行支付申请。

希望贵公司能够尽快办理此事，帮助我早日康复，恢复工作能力，重返岗位。

再次感谢贵公司对我个人和员工的关心和支持！具体联系方式如下：姓名：联系电话：身份证号码：所在部门：公司地址：望贵公司尽快回复并妥善处理我的申请。

衷心感谢！此致敬礼申请人: XX 日期：年月日。

工伤待遇先行支付申请书范文

工伤待遇先行支付申请书范文# 工伤待遇先行支付申请书。

尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[申请人姓名]，身份证号是[具体身份证号码]，我在[工作单位名称]上班，担任[具体职务]。

今天我怀着十分迫切又有点小无奈的心情，向您递交这份工伤待遇先行支付的申请书，就像在沙漠里渴了好久的人看到了水源一样渴望能得到批准。

事情是这样的，在[事故发生日期]那天，我正在像往常一样努力工作，[简单描述事故发生的经过，例如：我在操作机器的时候，突然机器发生了故障，一个零件飞了出来，直接砸到了我的腿上]，当时那个疼啊，就像被无数根针扎一样。

我被同事们紧急送到了[医院名称]，经过医生的一通检查和诊断，我被确定为[具体的工伤伤情，如腿部骨折、右手臂严重划伤等]，那时候我就在想，这可咋整啊，我咋就这么倒霉呢。

我这工伤认定也做了，鉴定结果是[工伤伤残等级]。

我本来以为，单位会很爽快地按照规定给我支付工伤待遇，毕竟这是我应得的补偿啊。

可是呢，谁能想到，单位那边就像个铁公鸡一样，[阐述单位拒绝支付或者无力支付的原因，比如单位说最近资金紧张，或者干脆耍赖不认账等]，反正就是不给我钱。

这可把我愁坏了，我受伤了不能工作，没有收入，还得花钱治病，这简直就是雪上加霜啊，我感觉自己就像掉进了一个深不见底的黑洞里。

我也了解到咱们国家有这个工伤待遇先行支付的好政策，这就像黑暗中的一道光啊。

所以我只能来求您这边了，希望能够通过这个先行支付的政策，先拿到我该得的工伤待遇。

这对我来说，真的就像是救命稻草一样。

我计算了一下我应得的工伤待遇费用。

医疗费方面，我在医院治疗已经花了[具体金额]元，这还不包括后续可能需要的复查费用呢。

我的停工留薪期工资，按照我的工资标准[具体工资数额]，从受伤到现在已经过去了[停工留薪期时长]，这部分工资应该是[具体计算出来的金额]元。

还有伤残补助金，根据我的伤残等级和工资情况，应该是[伤残补助金金额]元。

这些钱加起来对我来说真的很重要，没有这些钱，我都不知道接下来的日子该怎么过了。

工地工伤基金申请书模板(3篇)

第1篇申请单位（或个人）：【单位名称】【申请人姓名】【联系电话】【申请日期】：____年____月____日一、申请背景尊敬的工伤基金管理部门：我单位（或个人）在【项目名称】工地施工过程中，于【事故发生时间】发生了一起工伤事故，导致【伤者姓名】（以下简称“伤者”）遭受了严重的身体伤害。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》及《关于进一步做好工伤保险工作的意见》等相关法律法规，现向贵部门申请工伤基金支付，以保障伤者的合法权益。

二、事故经过1. 事故发生时间：____年____月____日2. 事故发生地点：【项目名称】工地【具体位置】3. 事故原因：经调查，本次事故的原因如下：- 【原因一】：施工过程中，由于【具体原因】，导致【伤者姓名】遭受伤害。

- 【原因二】：施工现场安全措施不到位，【具体原因】，导致事故发生。

- 【原因三】：【其他原因】。

4. 事故后果：事故发生后，伤者被紧急送往【医院名称】接受治疗，经诊断，伤者【具体受伤情况】。

三、伤者情况1. 伤者姓名：【伤者姓名】2. 性别：【性别】3. 年龄：【年龄】4. 身份证号码：【身份证号码】5. 受伤部位及程度：【具体受伤部位及程度】6. 治疗情况：伤者目前已在【医院名称】接受治疗，已进行【具体治疗措施】。

7. 医疗费用：截至目前，伤者已产生医疗费用【金额】元。

四、申请事项根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关政策规定，我单位（或个人）特向贵部门申请以下事项：1. 工伤认定：请贵部门对本次事故进行工伤认定，确认【伤者姓名】的工伤资格。

2. 工伤待遇：根据工伤认定结果，申请工伤基金支付以下待遇：- 【待遇一】：医疗费用【金额】元。

- 【待遇二】：【具体待遇】。

- 【待遇三】：【具体待遇】。

3. 其他费用：如因本次事故导致伤者生活不能自理，需申请护理费、残疾赔偿金等费用。

五、相关证据材料为确保申请事项的真实性，我单位（或个人）已准备以下相关证据材料：1. 事故现场照片：【照片名称】2. 事故调查报告：【报告名称】3. 伤者病历资料：【资料名称】4. 医疗费用单据：【单据名称】5. 其他相关证据材料：【材料名称】六、承诺为确保工伤基金使用的合规性，我单位（或个人）承诺如下：1. 严格按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关政策规定，申请工伤基金。

社会工伤保险先行支付申请书范本

社会工伤保险先行支付申请书范本尊敬的社会保险行政部门：您好！我是XXX，现因工作原因受伤，特此向贵部门申请社会工伤保险先行支付。

现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 出生日期：XXX4. 身份证号码：XXX5. 联系电话：XXX6. 家庭住址：XXX二、事故经过及伤情1. 事故时间：XXX2. 事故地点：XXX3. 事故原因：XXX4. 伤情描述：XXX5. 就医情况：XXX三、工伤保险购买情况1. 用人单位名称：XXX2. 用人单位地址：XXX3. 工伤保险购买情况：XXX四、申请先行支付的原因1. 用人单位未依法缴纳工伤保险费；2. 发生工伤事故后，用人单位不支付工伤保险待遇；3. 无法确定第三人责任。

五、申请先行支付的项目1. 医疗费用：XXX2. 康复费用：XXX3. 住院伙食补助费：XXX4. 交通费用：XXX5. 护理费用：XXX6. 伤残津贴：XXX7. 一次性伤残补助金：XXX8. 一次性工伤医疗补助金：XXX9. 一次性伤残就业补助金：XXX六、申请材料1. 劳动关系的证明材料：XXX2. 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书：XXX3. 工伤认定决定书：XXX4. 有关费用原始票据：XXX七、承诺本人承诺所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应法律责任。

特此申请，望贵部门予以审核批准。

申请人：（签名）日期：XXX注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改。

申请时，请确保所提供信息真实、准确、完整。

如有需要，请寻求专业法律人士协助。

工伤基金先行支付申请书

我（以下称申请人）因工作原因，不幸于[事故发生日期]在[事故发生地点]发生工伤事故，现向贵机构申请工伤保险基金先行支付。

一、事故经过[在此处详细描述事故发生的时间、地点、原因及受伤情况，如：我在[事故发生日期]在单位组织的户外活动中，因[事故原因]导致[受伤部位]受伤，经诊断为[疾病名称]（或[受伤部位]骨折、扭伤等）。

]二、申请理由1. 申请人所在单位未依法缴纳工伤保险费。

根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。

用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。

”由于申请人所在单位未依法缴纳工伤保险费，申请人无法从用人单位获得工伤保险待遇。

2. 申请人无法从用人单位获得工伤保险待遇。

申请人已向用人单位提出工伤保险待遇的支付要求，但用人单位以各种理由拒绝支付。

申请人已通过法律途径维权，但法院出具中止执行文书，导致申请人无法从用人单位获得工伤保险待遇。

3. 申请人符合《工伤保险条例》第十七条、第十八条的规定。

申请人已向社会保险行政部门提交与用人单位存在劳动关系的证明材料，以及医疗诊断证明或者职业病诊断证明书，并由社会保险行政部门作出《工伤认定决定书》。

三、申请事项1. 申请人请求贵机构根据《中华人民共和国社会保险法》第四十一条的规定，从工伤保险基金中先行支付申请人因工伤事故产生的医疗费用、康复费用、住院伙食补助费等。

2. 申请人请求贵机构在先行支付工伤保险待遇后，向用人单位追偿。

四、申请材料1. 申请人身份证复印件。

2. 《工伤认定决定书》。

3. 医疗诊断证明或职业病诊断证明书。

4. 医疗费用、康复费用、住院伙食补助费等费用的原始票据。

5. 与用人单位存在劳动关系的证明材料。

五、联系方式申请人：[姓名]联系电话：[电话号码]地址：[住址]申请人保证所提交的材料真实、完整。

如有虚假，愿承担相应的法律责任。

敬请贵机构予以审批，并尽快办理工伤保险基金先行支付手续。

工伤基金先行支付申请书

工伤基金先行支付申请书申请人信息申请人姓名：（填写申请人姓名）申请人性别：（填写申请人性别）申请人年龄：（填写申请人年龄）申请人所在单位：（填写申请人所在单位）联系电话：（填写申请人联系电话）事故经过我在（填写日期）在工作中发生了工伤事故，事故经过如下：（填写事故经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）工伤诊断及医疗情况经过医院的诊断，我被诊断出以下工伤情况：（填写工伤诊断结果，包括工伤类型、伤情程度等）目前，我正在接受医院的治疗，具体治疗情况如下：（填写治疗情况，包括治疗方式、治疗进展等）申请理由根据《劳动保障法》和相关劳动保障政策规定，我有权申请工伤基金先行支付。

我提出以下申请理由：1.我的工伤是在正常工作岗位上发生的，与工作内容有直接关联；2.工伤事故经过已经经过医院的诊断，并被确认为工伤；3.我目前正在接受医院的治疗，需要支付相关医疗费用；4.工伤基金先行支付可以帮助我及时获得治疗所需的费用，保证我的医疗权益。

基于以上理由，我申请工伤基金先行支付。

申请材料清单1.事故发生的证明材料（如事故报告、医院出具的伤情诊断证明等）；2.医疗费用清单及收据；3.个人身份证明（如身份证复印件等）；4.相关劳动合同、工资单等证明文件。

申请人声明本人郑重声明，以上申请材料和所填写的信息是真实、准确、完整的。

如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：（申请人签名）日期：（填写日期）以上是我对《工伤基金先行支付申请书》的撰写。

请注意，本文档的目的仅为提供一个示例，具体申请要求可能因地区和政策而有所不同。

在实际申请过程中，请根据相关规定准备申请材料，并按要求填写申请表格。

如有需要，请咨询当地劳动保障部门或相关机构，以确保申请顺利进行。

工伤先行支付申请书范本

工伤先行支付申请书范本尊敬的工伤保险基金管理中心：您好！我是申请人XXX，因在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体受伤，特向您提交工伤先行支付申请书，希望能够得到您的帮助和支持。

一、事故经过申请人XXX，男/女，生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，现年XX岁，系XXXX公司（用人单位）员工。

于XXXX年XX月XX日，我在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体受伤。

事故发生后，我立即被送往医院进行治疗。

二、医疗情况我在XXXX年XX月XX日受伤后，被送往XXXX医院进行治疗。

经过医生的检查和诊断，我被诊断为：XXXX。

我在医院共住院治疗了XX天，支付医药费及门诊复查费共计XXXX元。

根据医生的建议，我还需要继续进行后续治疗，预计需要支付后续医疗费用XXXX元。

三、工伤认定事故发生后，我立即向所在公司提出了工伤认定申请。

经过相关部门的调查和审核，我的伤害被认定为工伤。

四、先行支付申请根据《工伤保险条例》和《工伤保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，我向贵中心申请先行支付我的工伤医疗费用。

具体申请如下：1. 请贵中心先行支付我在XXXX医院的治疗费用共计XXXX元。

2. 请贵中心先行支付我的后续医疗费用预计XXXX元。

3. 请贵中心向我的用人单位XXXX公司追偿上述支付的费用。

五、事实和理由1. 我在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体受伤，符合工伤认定条件。

2. 我在受伤后立即被送往医院进行治疗，支付了相应的医疗费用，并且还需要继续进行后续治疗。

3. 根据《工伤保险条例》和《工伤保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，我有权申请工伤先行支付。

4. 我的用人单位XXXX公司未为我缴纳工伤保险费，应当承担支付工伤医疗费用的责任。

六、申请人的承诺我承诺，如果贵中心先行支付了我的工伤医疗费用，我将积极配合贵中心的工作，提供必要的证明材料，并协助贵中心向我的用人单位追偿。

七、申请人的联系方式联系电话：XXXXXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXX特此申请！申请人签名：________________申请日期：________________注：以上内容仅供参考，具体申请还需根据实际情况进行修改和完善。