冠状动脉造影和冠脉介入常见并发症及处理PPT课件

（一）、冠状动脉夹层
分为自发夹层和介入设备损 伤导致的夹层。介入设备损 伤夹层最普遍更常见。球囊 扩张导致动脉粥样硬化斑块 碎裂或分裂,常常导致内膜与 中膜撕裂。在球囊扩张后血
大多数夹层不会引起并发症， 许多未治疗的夹层可以存在 3~6个月以上。另外夹层对 再狭窄无影响。PTCA引导钢 丝、球囊导管扩张引起的和 支架植入后的冠状动脉夹层 视血管大小和供给心肌的范 围、夹层的类型和急性闭塞
（九）、特殊人群介入治 疗问题
1、女性介入并发症 女 性病人介入穿刺局部并发 症和出血在妇女性中较高， 男女比例约5%vs2%。女 性有较高的造影剂肾病发
2、老年人与介入治疗 对 于老年人血管重建治疗，冠 状动脉病变有广泛病变的比 例高，伴随其他疾病常见， 同时较低介入成功率导致较 高的并发症和死亡率。这些 因素成为介入治疗的挑战。 对于80岁的老年人支架植入 术后住院死亡的最重要预测
心力衰竭的患者冠脉造影时 死亡危险增加数倍。因此， 对有心力衰竭或左心功能 严重低下的患者，应在心 力衰竭得到纠正，血流动 力学已完全稳定的基础上
2、心肌梗死 MI是诊断性 冠造影少见而严重的并发 症，发生率约0.05%。原因 主要是操作技术不当。预 防的关健是术前充分准备， 稳定病人病情，控制心绞
与操作相关因素：血管直径 与球囊或支架直径比值大于1：
2、处理
（1）I型：仔细观察15~30 分钟；如没有扩大或减少， 停止进一步的干预；静脉 鱼精蛋白（1mg每100U肝 素）使ACT<150。
（2）、II型：准备换灌注球 囊导管低压扩张封闭穿刺口， 急诊心脏超声，鱼精蛋白逆转 肝素抗凝治疗。有心脏压塞应 行心包穿刺引流，同时带膜支 架植入破裂口，若无效心脏急 诊外科处理。
一、冠状动脉造影的并发症
1、死亡 是最为严重的并发症 与造影死亡相关的危险因素有：>60岁、
NYHA心功能IV级、LVEF<30%和左主干病 变。其中左主干病变的死亡率最大，约 0.86%。 左主干：预防（1）、选用45度左前斜位进 导管，能将左主干口显示得最清楚。（2） 避免导管一次直接进入左主干内，更忌一 次进入过深达LAD近端。（3）、一旦发现
5、心律失常 冠脉造影过程 中出现心律失常和传导阻滞很 常见，多数呈一过性，不产生 临床后果；有些如AF或Af会产 生血流动力学异常，需积极处 理；严重心律失常如室颤或心 室停搏可危及生命，需紧急处
（1）心室颤动：是冠脉造影 中最严重的并发症之一，其 原因有：
1）压力嵌顿堵塞大冠脉或小 分枝的血流引起缺血。
（二）、冠状动脉内血栓和支 架血栓形成
介入治疗中和介入治疗后发生 的冠状动脉血栓形成。一般分 为急性血栓0~24小时内，亚 急性血栓24小时~30天，晚期
急性血栓形成一般多发生在急 性冠脉综合症病人，心功能不 良病人。可能与抗血小板药物 服用小于5天或对血小板药物 抵抗、术中肝素量不足，未达 到ACT>300秒、支架扩张不全、 支架口径小无法贴壁有关。
桡动脉中层平滑肌受а肾上腺 受体控制，容易发生痉挛。桡 动脉术后有一定的非闭塞性损 伤和桡动脉闭塞发生率，与操 作、穿刺部位和使用>6F鞘有 一定的关系，女性更易发生。 大约7%~9%的病人不适宜桡
7、其他并发症
（1）、过敏反应：冠脉 造影过程中所使用的药物 均可能产生过敏反应，包 括局麻药、造影剂、肝素
无血流的急救处理：任何机械措施均无效， 关键是维持血流动力学稳定和迅速恢复冠 脉血流，前者包括升压药的应用，后者包 括冠脉内给予血管扩张剂如硝酸甘油、钙 拮抗剂（异搏定或合心爽）和腺苷，甚至 硝普钠。何者为先，无统一定论，据报道， 首选在冠脉内给硝酸甘油或钙拮抗剂迅速 恢复血流，才能真正实现血流动力学稳定
（3）、III型：球囊扩张5~10 分钟同时带膜支架植入或灌注 球囊，必须完全封闭破裂口， 立即心包穿刺引流，同时立即 强化治疗：扩容、血管活性药 物、与II型相同的逆转抗凝治 疗。
（七）、心脏压塞
心包腔内正常为-15cmH2O 压力，有≤50ml的浆液润滑 心包，心包腔容积一般为 150ml，但假如液体增长缓 慢心包膜缓慢被动扩张心包 腔可容纳2000~2500ml液体。 然而心包短时间内积血超过
分亡梗经律管影他计
系失
剂
统常
1971 0.14 0.07 0.07 0.56 0.57 ___ 0.41 1.82 1982
1984 0.10 0.06 0.07 0.46 0.46 0.23 0.28 1.74 1987
1990 0.08 0.03 0.06 0.33 0.40 0.37 0.48 1.77
3、脑血管栓塞 为一少见 的并发症，发生率约为 0.05%~0.38%,主要是由于 升主动脉根部粥样斑块脱落、 破裂、夹层等栓塞所致。
4、主动脉夹层 常见原因为 主动脉自身病变包括粥样弥
导致冠状动脉开口病变逆行撕 裂；另外导管开口部骑跨、顶 壁、同轴性差时、推注造影剂 过猛、在主动脉内无引导钢丝 时粗暴进行器械推送导致的主 动脉内膜撕裂。
目前按ACC-NCDC2005股动脉 途径登记严重出血并发症：血 红蛋白下降>3克/分升者1.1%， 腹膜后血肿0.2%~0.3%，死 亡率0%~0.09%.强调以股骨 头为中心,上以腹股沟韧带为 界,下以股骨头下缘水平为界,
（2）、桡动脉途径并发症：
出血、假性动脉瘤、动静脉 瘘类似于股动脉但发生率极 低，共约0.06%~2%。独有 并发症为桡动脉痉挛、桡动 脉闭塞；桡动脉、内乳动脉、 腋动脉破裂、无名动脉破裂
6、穿刺部位血管并发症
（1）股动脉途径：包括 穿刺动脉夹层、血栓形成 或运端栓塞、下肢深静脉 血栓形成或急性肺动脉栓 塞和穿刺部位出血等，是 较为严重的并发症。平均
血栓形成和栓塞主要发生在 肱动脉切开途径时，现已弃 用。而经股动脉途径时，则 主要是穿刺部位的出血，表 现为出血或血肿、腹膜后出 血或血肿、假性动脉瘤和动 静脉瘘；多由于穿刺部位过 高或过低、血管损伤、过度
冠状动脉造影和冠脉介入 常见并发症及治疗
介入并发症按部位分为介入通路局 部并发症、冠状动脉并发症、大血 管损伤和造影剂并发症、术中心律 失常、器械失败。
产生并发症原因主要包括：
1、对冠状动脉病变病理解剖理解和 治疗策略可能有误。
冠状动脉造影并发症发生率（%）
来自SACI登记
年死心神心血造其总
心脏压塞的处理原则：抗休 克和治疗性心包穿刺。在处 理上强调要减少不必要的诊 断性检查和缩短手术前准备 时间，尽快解除心脏受压， 挽救生命。心包穿刺引流的 同时，应给予麻醉机吸氧、 多巴胺静脉注射、静脉补液
（八）、感染性动脉内膜炎
理论上血管内送入外来异物 存在把细菌带入血管内的风 险。冠状动脉植入支架段化 脓性动脉内膜炎，有罕见报 道，围手术期抗菌素治疗虽 然不是常规推存，但违反了 无菌技术和在植入支架前4周
血管迷走反射：最为常见，约 占3%~5%。表现为血压降低 和心率减慢、面色苍白、出汗、 打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血 管时发生与紧张有关；术后拨 管时发生则与疼痛和血容量低 有关。一旦发现应紧急处理： 若血压正常，以心率减慢为主，
（3）、肾功能损害：是冠脉造 影后又一较为常见的潜在的严 重并发症。
（六）、冠状动脉穿孔和破 裂
冠状动脉破裂分为四种情况：
①I型：腔外火山口样破损而 无造影剂外渗。
②II型：心脏表面或心肌染 色而无造影剂喷射样外渗。
③III造影剂通过明显的
1、介入治疗出现冠状动脉穿 孔破裂危险 因素
病人相关特征：女性、高龄；
病变特征：扭曲、成角病变、 钙化、
CTO病变；
亚急性血栓是PCI最可怕的并 发症。亚急性血栓可以无先 兆而突然出现心绞痛，最常 见发生在介入治疗后1~4天。 几乎所有的支架亚急性血栓 的病人均导致典型的透壁心 肌梗死或猝死，30天的死亡 率15%~48%。目前亚急性
晚期血栓形成尤其在植入药 物支架情况下发生，大多数 与中断服用抗血小板药物有 关，部分与血管壁持续的炎 症，导致内皮化不全以及支 架贴壁不良有关。
与造影并发症相同的PCI相关并发症结果类 似，严重的并发症为死亡、心肌梗塞、卒 中，轻度并发症短暂脑缺血发作、穿刺血 管局部并发症、肾功能受损、造影剂副作 用，只是发生率较冠状动脉造影更高。目 前大样本报告冠状动脉诊断造影死亡率为 0.08%~0.14%，而介入治疗为 0.4%~1.9%，约为冠状动脉造影的十倍以 上。原因是PCI还有其特殊并发症：冠状动 脉内血栓形成、冠状动脉穿孔破裂、心脏
预防肾功能不全建议：肾功能 损害关键地预防，措施有；
1）、造影剂用量小，总量不应 超过3ml/kg。
3）、对于已有肾功能损害的 患者，除控制造影剂的用量 外，应使用等渗非离子的造 影剂。术后保持尿量 >150ml/h，使严重肾功能损 害或衰竭的发生率可明显降 低。
二、冠心病介入治疗的并发症
对碘造影剂过敏者约3%。对 过敏体质者，可术前联合使 用激素、H1抗组胺药和H2受 体阻滞剂24~48小时，能使 再过敏发生率降低。术中使 用非离子造影剂能增加过敏 性患者的安全性。
（2）、低血压：术后低血压 的原因有：①低血容量。是 术前因禁食禁水，入量不足， 术中造影剂渗透性利尿和失 血的结果；②心排出量下降。 与心肌缺血、瓣膜返流、心 包压塞和心律失常有关；③ 血管过分扩张。见于血管迷
（四）、介入器械使用失败
导管打折：一般发生在主动 脉弯曲以及升主动脉扩张的 病人，术者不恰当的过度扭 动导管所致。压力明显下降 时注意导管打折的可能。
球囊导管断裂。
（五）、无再流
无再流是血管无机械阻塞证 据，冠状动脉血流下降为 TIห้องสมุดไป่ตู้I0或1级。在急性心肌梗 塞介入治疗后发生率可达 30%，非急诊冠状动脉介入 治疗发生率0.6%~2.0%。
支架内血栓形成导致血管完 全堵塞应该按急性冠脉综合