冠状动脉造影和冠脉介入常见并发症及处理PPT课件

（六）、冠状动脉穿孔和破 裂
冠状动脉破裂分为四种情况：
①I型：腔外火山口样破损而 无造影剂外渗。
②II型：心脏表面或心肌染 色而无造影剂喷射样外渗。
③III造影剂通过明显的
1、介入治疗出现冠状动脉穿 孔破裂危险 因素
病人相关特征：女性、高龄；
病变特征：扭曲、成角病变、 钙化、
CTO病变；
桡动脉中层平滑肌受а肾上腺 受体控制，容易发生痉挛。桡 动脉术后有一定的非闭塞性损 伤和桡动脉闭塞发生率，与操 作、穿刺部位和使用>6F鞘有 一定的关系，女性更易发生。 大约7%~9%的病人不适宜桡
7、其他并发症
（1）、过敏反应：冠脉 造影过程中所使用的药物 均可能产生过敏反应，包 括局麻药、造影剂、肝素
与造影并发症相同的PCI相关并发症结果类 似，严重的并发症为死亡、心肌梗塞、卒 中，轻度并发症短暂脑缺血发作、穿刺血 管局部并发症、肾功能受损、造影剂副作 用，只是发生率较冠状动脉造影更高。目 前大样本报告冠状动脉诊断造影死亡率为 0.08%~0.14%，而介入治疗为 0.4%~1.9%，约为冠状动脉造影的十倍以 上。原因是PCI还有其特殊并发症：冠状动 脉内血栓形成、冠状动脉穿孔破裂、心脏
一、冠状动脉造影的并发症
1、死亡 是最为严重的并发症 与造影死亡相关的危险因素有：>60岁、
NYHA心功能IV级、LVEF<30%和左主干病 变。其中左主干病变的死亡率最大，约 0.86%。 左主干：预防（1）、选用45度左前斜位进 导管，能将左主干口显示得最清楚。（2） 避免导管一次直接进入左主干内，更忌一 次进入过深达LAD近端。（3）、一旦发现
（九）、特殊人群介入治 疗问题
1、女性介入并发症 女 性病人介入穿刺局部并发 症和出血在妇女性中较高， 男女比例约5%vs2%。女 性有较高的造影剂肾病发
2、老年人与介入治疗 对 于老年人血管重建治疗，冠 状动脉病变有广泛病变的比 例高，伴随其他疾病常见， 同时较低介入成功率导致较 高的并发症和死亡率。这些 因素成为介入治疗的挑战。 对于80岁的老年人支架植入 术后住院死亡的最重要预测
预防肾功能不全建议：肾功能 损害关键地预防，措施有；
1）、造影剂用量小，总量不应 超过3ml/kg。
3）、对于已有肾功能损害的 患者，除控制造影剂的用量 外，应使用等渗非离子的造 影剂。术后保持尿量 >150ml/h，使严重肾功能损 害或衰竭的发生率可明显降 低。
二、冠心病介入治疗的并发症
支架内血栓形成导致血管完 全堵塞应该按急性冠脉综合
（三）、冠状动脉急性闭塞和 介入中侧支闭塞
冠状动脉急性闭塞为治疗前有 血流到达远端心肌，介入过程 中因为冠状动脉痉挛、夹层或
对于分叉病变，在植入支架后 最常见的现象是斑块的移位或 夹层，或在痉挛参与下闭塞了 侧支的开口，在释放支架和高 压扩张时更容易出现，在侧支 开口和主支均有明显病变时更
心力衰竭的患者冠脉造影时 死亡危险增加数倍。因此， 对有心力衰竭或左心功能 严重低下的患者，应在心 力衰竭得到纠正，血流动 力学已完全稳定的基础上
2、心肌梗死 MI是诊断性 冠造影少见而严重的并发 症，发生率约0.05%。原因 主要是操作技术不当。预 防的关健是术前充分准备， 稳定病人病情，控制心绞
血管迷走反射：最为常见，约 占3%~5%。表现为血压降低 和心率减慢、面色苍白、出汗、 打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血 管时发生与紧张有关；术后拨 管时发生则与疼痛和血容量低 有关。一旦发现应紧急处理： 若血压正常，以心率减慢为主，
（3）、肾功能损害：是冠脉造 影后又一较为常见的潜在的严 重并发症。
6、穿刺部位血管并发症
（1）股动脉途径：包括 穿刺动脉夹层、血栓形成 或运端栓塞、下肢深静脉 血栓形成或急性肺动脉栓 塞和穿刺部位出血等，是 较为严重的并发症。平均
血栓形成和栓塞主要发生在 肱动脉切开途径时，现已弃 用。而经股动脉途径时，则 主要是穿刺部位的出血，表 现为出血或血肿、腹膜后出 血或血肿、假性动脉瘤和动 静脉瘘；多由于穿刺部位过 高或过低、血管损伤、过度
（3）、III型：球囊扩张5~10 分钟同时带膜支架植入或灌注 球囊，必须完全封闭破裂口， 立即心包穿刺引流，同时立即 强化治疗：扩容、血管活性药 物、与II型相同的逆转抗凝治 疗。
（七）、心脏压塞
心包腔内正常为-15cmH2O 压力，有≤50ml的浆液润滑 心包，心包腔容积一般为 150ml，但假如液体增长缓 慢心包膜缓慢被动扩张心包 腔可容纳2000~2500ml液体。 然而心包短时间内积血超过
（四）、介入器械使用失败
导管打折：一般发生在主动 脉弯曲以及升主动脉扩张的 病人，术者不恰当的过度扭 动导管所致。压力明显下降 时注意导管打折的可能。
球囊导管断裂。
（五）、无再流
无再流是血管无机械阻塞证 据，冠状动脉血流下降为 TIMI0或1级。在急性心肌梗 塞介入治疗后发生率可达 30%，非急诊冠状动脉介入 治疗发生率0.6%~2.0%。
（二）、冠状动脉内血栓和支 架血栓形成
介入治疗中和介入治疗后发生 的冠状动脉血栓形成。一般分 为急性血栓0~24小时内，亚 急性血栓24小时~30天，晚期
急性血栓形成一般多发生在急 性冠脉综合症病人，心功能不 良病人。可能与抗血小板药物 服用小于5天或对血小板药物 抵抗、术中肝素量不足，未达 到ACT>300秒、支架扩张不全、 支架口径小无法贴壁有关。
冠状动脉造影和冠脉介入 常见并发症及治疗
介入并发症按部位分为介入通路局 部并发症、冠状动脉并发症、大血 管损伤和造影剂并发症、术中心律 失常、器械失败。
产生并发症原因主要包括：
1、对冠状动脉病变病理解剖理解和 治疗策略可能有误。
冠状动脉造影并发症发生率（%）
来自SACI登记
年死心神心血造其总
无血流的急救处理：任何机械措施均无效， 关键是维持血流动力学稳定和迅速恢复冠 脉血流，前者包括升压药的应用，后者包 括冠脉内给予血管扩张剂如硝酸甘油、钙 拮抗剂（异搏定或合心爽）和腺苷，甚至 硝普钠。何者为先，无统一定论，据报道， 首选在冠脉内给硝酸甘油或钙拮抗剂迅速 恢复血流，才能真正实现血流动力学稳定
对碘造影剂过敏者约3%。对 过敏体质者，可术前联合使 用激素、H1抗组胺药和H2受 体阻滞剂24~48小时，能使 再过敏发生率降低。术中使 用非离子造影剂能增加过敏 性患者的安全性。
（2）、低血压：术后低血压 的原因有：①低血容量。是 术前因禁食禁水，入量不足， 术中造影剂渗透性利尿和失 血的结果；②心排出量下降。 与心肌缺血、瓣膜返流、心 包压塞和心律失常有关；③ 血管过分扩张。见于血管迷
亚急性血栓是PCI最可怕的并 发症。亚急性血栓可以无先 兆而突然出现心绞痛，最常 见发生在介入治疗后1~4天。 几乎所有的支架亚急性血栓 的病人均导致典型的透壁心 肌梗死或猝死，30天的死亡 率15%~48%。目前亚急性
晚期血栓形成尤其在植入药 物支架情况下发生，大多数 与中断服用抗血小板药物有 关，部分与血管壁持续的炎 症，导致内皮化不全以及支 架贴壁不良有关。
分亡梗经律管影他计
系失
剂
统常
1971 0.14 0.07 0.07 0.56 0.57 ___ 0.41 1.82 1982
1984 0.10 0.06 0.07 0.46 0.46 0.23 0.28 1.74 1987
1990 0.08 0.03 0.06 0.33 0.40 0.37 0.48 1.77
与操作相关因素：血管直径 与球囊或支架直径比值大于1：
2、处理
（1）I型：仔细观察15~30 分钟；如没有扩大或减少， 停止进一步的干预；静脉 鱼精蛋白（1mg每100U肝 素）使ACT<150。
（2）、II型：准备换灌注球 囊导管低压扩张封闭穿刺口， 急诊心脏超声，鱼精蛋白逆转 肝素抗凝治疗。有心脏压塞应 行心包穿刺引流，同时带膜支 架植入破裂口，若无效心脏急 诊外科处理。
பைடு நூலகம்
3、脑血管栓塞 为一少见 的并发症，发生率约为 0.05%~0.38%,主要是由于 升主动脉根部粥样斑块脱落、 破裂、夹层等栓塞所致。
4、主动脉夹层 常见原因为 主动脉自身病变包括粥样弥
导致冠状动脉开口病变逆行撕 裂；另外导管开口部骑跨、顶 壁、同轴性差时、推注造影剂 过猛、在主动脉内无引导钢丝 时粗暴进行器械推送导致的主 动脉内膜撕裂。
目前按ACC-NCDC2005股动脉 途径登记严重出血并发症：血 红蛋白下降>3克/分升者1.1%， 腹膜后血肿0.2%~0.3%，死 亡率0%~0.09%.强调以股骨 头为中心,上以腹股沟韧带为 界,下以股骨头下缘水平为界,
（2）、桡动脉途径并发症：
出血、假性动脉瘤、动静脉 瘘类似于股动脉但发生率极 低，共约0.06%~2%。独有 并发症为桡动脉痉挛、桡动 脉闭塞；桡动脉、内乳动脉、 腋动脉破裂、无名动脉破裂
5、心律失常 冠脉造影过程 中出现心律失常和传导阻滞很 常见，多数呈一过性，不产生 临床后果；有些如AF或Af会产 生血流动力学异常，需积极处 理；严重心律失常如室颤或心 室停搏可危及生命，需紧急处
（1）心室颤动：是冠脉造影 中最严重的并发症之一，其 原因有：
1）压力嵌顿堵塞大冠脉或小 分枝的血流引起缺血。
2）推注造影剂时间过长（大 于3个心动周期），量过多；
（2）、心室停搏：出现一过 性心动过缓或心室率减慢较为 常见，以右冠脉造影时居多， 严重时可出现数秒的长间歇， 甚至停搏。其原因和室颤一样 与压力嵌顿和推注造影剂剂量 过多、时间过长和造影剂排出
（3）、房颤或房扑 冠脉 造影过程中出现的房颤或房 扑一般来说与基础心脏病本 身有关，与导管操作关联不 大或难以确定，除非导管直 接刺激了心房。若心室率过 快时可出现血流动力学异常， 如出现低血压或肺水肿，应
心脏压塞的处理原则：抗休 克和治疗性心包穿刺。在处 理上强调要减少不必要的诊 断性检查和缩短手术前准备 时间，尽快解除心脏受压， 挽救生命。心包穿刺引流的 同时，应给予麻醉机吸氧、 多巴胺静脉注射、静脉补液
（八）、感染性动脉内膜炎
理论上血管内送入外来异物 存在把细菌带入血管内的风 险。冠状动脉植入支架段化 脓性动脉内膜炎，有罕见报 道，围手术期抗菌素治疗虽 然不是常规推存，但违反了 无菌技术和在植入支架前4周
（一）、冠状动脉夹层
分为自发夹层和介入设备损 伤导致的夹层。介入设备损 伤夹层最普遍更常见。球囊 扩张导致动脉粥样硬化斑块 碎裂或分裂,常常导致内膜与 中膜撕裂。在球囊扩张后血
大多数夹层不会引起并发症， 许多未治疗的夹层可以存在 3~6个月以上。另外夹层对 再狭窄无影响。PTCA引导钢 丝、球囊导管扩张引起的和 支架植入后的冠状动脉夹层 视血管大小和供给心肌的范 围、夹层的类型和急性闭塞