葡萄膜炎诊断和治疗杨倍增
第一国际葡萄膜炎研讨会在广州召开
第一届国际葡萄膜炎研讨会在广州召开*导读：目前，一般认为葡萄膜炎（uveitis）就是眼内炎症(intraocularinflammation)的总称。
它包括葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症。
多发生于青壮年，常合并系统性自身免疫病，病情反复，引起严重的并发症，是常见的一类致盲眼病。
……在金风送爽、紫荆花怒放的时节，第一届国际葡萄膜炎研讨会于2007年11月30日至12月1日在广州远洋宾馆隆重举行。
中山大学副校长颜光美教授、国际眼炎症学会(IOIS)主席Phuc Lehoang教授、亚太眼内炎症学会(APIISG)主席Shigeaki Ohno教授、美国国立卫生研究院(NIH)的陈之昭博士、中山大学中山眼科中心主任葛坚教授、著名眼科学专家张效房教授及本次大会主席杨培增教授出席了开幕式并分别致辞。
中山大学基础医学院免疫学教研室主任、中山大学葡萄膜炎研究中心副主任吴长有教授主持了开幕式。
颜光美副校长在开幕式上热情洋溢地致辞，盛赞中山眼科中心在葡萄膜炎研究领域取得的成就，并对第一届国际葡萄膜炎研讨会的召开表示热烈祝贺。
本次会议由中山大学中山眼科中心、中山大学葡萄膜炎研究中心、广东省国际葡萄膜炎研究实验室、眼科学国家重点实验室、中华医学会眼科学分会眼免疫学组和亚太眼内炎症学会共同主办。
来自美国、英国、法国、荷兰、日本、韩国和中国200余位眼科专家和医师参加了研讨会。
本次会议的主题是葡萄膜炎的诊断、治疗和发病机制研究，也有一些相关炎症疾病的研究报告。
29位国内外专家学者在大会上作了英文发言，23位国内专家学者作了中文专题讲座和大会发言。
大会主席、国际眼炎症学会执行理事、亚太眼炎症学会执行理事、国际葡萄膜炎研究组成员杨培增教授作了题为“Uveitis study for twenty years in Zhongshan Ophthalmic Center”的英文报告，对中山大学中山眼科中心近二十年来在葡萄膜炎的发病机制、诊断和防治方面的研究成果进行了全面总结。
葡萄膜炎继发的青光眼
病毒性前葡萄膜炎
可有面部带状疱疹 可伴有角膜病变 虹膜局灶性或扇形萎缩 虹膜后粘连 常伴有眼压升高 类似羊脂状KP，带有色素外观
前巩膜炎பைடு நூலகம்
眼压升高多发生于炎症活动期 大范围受累的前巩膜炎 巩膜充血明显 眼痛剧烈，有时有恐惧感
葡萄膜炎继发青光眼
杨培增 重庆市眼科研究所 眼科学重庆市市级重点实验室 重庆医科大学附属第一医院眼科
一、葡萄膜炎与青光眼
以青光眼作为最初表现的葡萄膜炎 葡萄膜炎继发的青光眼
二、易于引起青光眼的葡萄膜炎 三、葡萄膜炎继发青光眼的处理
一、葡萄膜炎与青光眼
（一）青光眼作为葡萄膜炎的最初表现
476例VKH患者中8例以青光眼作为最初表现 特征： 多见于女性，年龄较大（55.6岁）
3. 炎症活动+ 虹膜全后粘连
积极抗炎 快速降低眼压 尽快行虹膜周切或虹膜激光手术
继发青光眼的治疗
4.青睫综合症
糖皮质激素点眼 降眼压药点眼
5. Fuchs综合征
降眼压药物治疗 药物不能控制时考虑行抗青光眼手术治疗
第四五届国际葡萄膜炎研讨会
The Fifth International Uveitis
头痛、眼红、视力模糊或明显下降 双眼同时或间隔短时间发病 眼压升高 27-40 mmhg 前房浅、房角窄、前房通常无反应 视盘水肿、后极部网膜隆起感 睫状体脱离、神经上皮脱离、视网膜脱离 激素可迅速降低眼压
Yang p , et al Clin and Exp Ophthalmol 2011;39:639-47.
2015.10.16-18
谢 谢！
葡萄膜炎与免疫学进展2006
Toll-like receptors与眼内炎症
微生物感染与眼部感染性炎症有关 微生物感染与眼部非感染性炎症也有关 Toll-like receptors (TLR)-蛋白样受体
---机体快速启动抗微生物感染的因子 在眼组织中（角膜、葡萄膜、视网膜）表达
Zhang R, Yang PZ, et al. Chin Med J. 2006;119:740.
生物治疗 etanercept, inflixamab, adalimumab, anakinra, efalizumab, alefacept 前景乐观 不等同于“magic busease Lyme disease
Goldmann-Witmer coefficient
葡萄膜炎的治疗
尽管糖皮质激素使用50年 但葡萄膜炎仍居致盲第三位（Gritz） 世界各国眼科医生培训--
--葡萄膜炎-糖皮质激素（Foster） 免疫调节治疗（Immunomodulatory therapy） 有经验医生使用-化疗师 --Dr. Nussenblatt
新型免疫抑制剂雷帕霉素(rapamycin)
抑制移植物免疫排斥反应效果 优于环孢素A(cyclosporin A)和FK506
对新生血管有很强的抑制作用。 能显著延长角膜植片存活时间， 抑制大鼠穿透性角膜移植排斥反应 联合用药具有协同作用。
李兵，等。眼科新进展 2006年3月
结膜病免疫学
VKC：常见眼部超敏反应性疾病 IgE介导的I型超敏反应 T细胞介导的细胞免疫亦起重要作用
2．从事专业研究者较少
展望
葡萄膜炎是一类慢性复发性疾病 我们面临的巨大挑战 呼吁各级医生积极从事葡萄膜炎研究 改变认识、更新知识 共同征服这类顽固性和难治性疾病 提高我国葡萄膜炎诊治和研究水平
中医辨证论治前葡萄膜炎的临床观察
中医辨证论治前葡萄膜炎的临床观察张励;杨海静;高君;潘红丽【摘要】目的观察中医辨证论治前葡萄膜炎的疗效.方法符合入组标准的57例前葡萄膜炎患者随机分为治疗组(31例44眼)和对照组(26例32眼).治疗组采用中西医结合治疗(中医辨证论治联合西药治疗);对照组仅使用西药治疗.疗程1个月,随诊6个月观察复发情况.结果治疗组和对照组治愈率分别为54.83％和30.76％;总有效率分别为90.32％和69.23％,差异有统计学意义(P＜0.05);随诊6个月治疗组44眼中11眼复发,对照组32眼中13眼复发,两组复发率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论中西医结合治疗前葡萄膜炎效果优于单纯西药治疗,尤其在眼部症状、中医证候改善方面.【期刊名称】《中国中医眼科杂志》【年(卷),期】2015(025)005【总页数】3页(P341-343)【关键词】中药;葡萄膜炎;虹睫炎【作者】张励;杨海静;高君;潘红丽【作者单位】中国中医科学院眼科医院,北京100040;中国中医科学院眼科医院,北京100040;中国中医科学院眼科医院,北京100040;中国中医科学院眼科医院,北京100040【正文语种】中文【中图分类】R773前葡萄膜炎是临床常见的自身免疫性眼病，若治疗不当致盲率较高。
目前，对该病的治疗主要是糖皮质激素、免疫抑制剂等，在取得疗效的同时也会产生一些不良反应。
中医药治疗葡萄膜炎有其临床特色与优势，特别是在减轻眼部及全身症状、减少激素毒副作用及激素依赖性、预防复发方面。
我们在临床中采用病证结合、分期论治，取得一定疗效，现报道如下。
1.1 研究对象前瞻性研究，所有病例均来自我院2012年1月～2014年10月门诊及住院患者，共57例（76只眼），单眼46例，双眼15例；男33例，女24例；年龄23～57岁，平均（38.81±4.39）岁。
诊断标准：参照杨培增的《葡萄膜炎》制定〔1，2〕：（1）症状：眼痛、眼红、畏光、流泪等；（2）检查：睫状充血，尘状KP，前房闪辉明显，大量房水细胞，或伴有纤维蛋白渗出，甚至前房积脓，此外还有瞳孔缩小、虹膜后粘连等改变。
葡萄膜炎在世界各地的发生及研究概况—欧洲
葡萄膜炎在世界各地的发生及研究概况—欧洲
杨培增
【期刊名称】《国外医学：眼科学分册》
【年(卷),期】1992(016)005
【摘要】作者就葡萄膜炎在欧洲的发生、研究及其交流等方面综述了有关资料,指出欧洲是急性前葡萄膜炎、风湿及类风湿、弓形体病等的高发区。
【总页数】4页(P281-284)
【作者】杨培增
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R773.901
【相关文献】
1.欧洲越桔提取物改善小鼠葡萄膜炎的机制研究 [J], 姚楠;李小迪;李善兵;何蓉蓉;栗原博
2.葡萄膜炎在世界各地发生及其研究概况：—美洲,大洋洲,非洲 [J], 杨培增
3.葡萄膜炎在世界各地的发生及研究概况—亚洲 [J], 杨培增
4.中药联合西医治疗葡萄膜炎研究概况 [J], 刘诗然;卢山
5.山东大学欧洲研究中心山东大学欧洲研究中心概况 [J],
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葡萄膜炎在世界各地的发生及研究概况—亚洲
葡萄膜炎在世界各地的发生及研究概况—亚洲
杨培增
【期刊名称】《国外医学：眼科学分册》
【年(卷),期】1992(016)005
【摘要】作者就葡萄炎症在亚洲一些国家的发生及研究概况综述了有关资料,指出Behcet氏病是葡萄膜炎的常见类型,葡萄膜炎是常见的致盲眼病之一。
【总页数】4页(P285-288)
【作者】杨培增
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R773.901
【相关文献】
1.中医药治疗急性葡萄膜炎的研究概况 [J], 兰轶;裴铮;王素贞;周华祥
2.葡萄膜炎相关的细胞因子研究概况 [J], 周昱;刘静霞
3.葡萄膜炎在世界各地发生及其研究概况：—美洲,大洋洲,非洲 [J], 杨培增
4.葡萄膜炎在世界各地的发生及研究概况—欧洲 [J], 杨培增
5.中药联合西医治疗葡萄膜炎研究概况 [J], 刘诗然;卢山
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葡萄膜炎的诊断和治疗杨倍增PPT精选课件
葡萄膜炎与全身病变出现的顺序有可变性 炎症受累部位有可变性 葡萄膜炎的性质具有可变性 葡萄膜炎体征出现有可变性
葡萄膜炎的伪装性
一些肿瘤可以表现为葡萄膜炎
33
34
35
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辩患者
年龄 性别 体质 不希望出现副作用 治疗期望值 基础疾病 经济状况
37
核心 以人为本 以病人为中心
盲目给予所谓补药和增强免疫力药物
58
思想、原则和策略形成之心路
三本专著：三部曲
葡萄膜炎
知识
临床葡萄膜炎
哲学思考
61万字 153万字 254万字
葡萄膜炎诊断与治疗 艺术、思想
59
谢 谢！
60
分清 轻重缓急 循序渐进
31
辩证思维
为什么 运动是物质固有本质
变化是生命的规律 辩证即抓住了这一本质和规律
辩什么 疾病 患者 药物的异质性 干什么 制定治疗方案 核 心 以人为本 以病人为中心 本 质 活的灵魂 目 的 实现个体化治疗
32
辩疾病——葡萄膜炎
葡萄膜炎的复杂性
从解剖位置上看类型有20余种 从病因和类型上讲有近百种 可伴有多种全身性疾病（数十种之多） 葡萄膜炎炎症谱相当宽广
如何确定炎症性质
急性炎症：起病急，症状重 慢性炎症：起病隐匿，症状轻 非肉芽肿性炎症：
睫状充血、尘状KP、前房大量细胞 玻璃体大量细胞、视网膜水肿 肉芽肿性炎症： 羊脂状KP、脉络膜肉芽肿 Bussaca结节
12
值得注意的几个问题
1. 概念：急性复发性炎症 慢性复发性炎症 2. 急性炎症可转为慢性炎症 3. 非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症 4. 肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变
葡萄膜炎扬培增讲课文档
玻璃体炎睫状体脉络膜视网膜炎
第五页，共55页。
中间葡萄膜炎
以往名称: 玻璃体炎 葡萄膜玻璃体炎
周边玻璃体炎
玻璃体基底炎
老年性玻璃体炎
基底部葡萄膜视网膜炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征
周边葡萄膜视网膜炎
周边渗出性视网膜炎
基底部视网膜葡萄膜炎
第六页，共55页。
视网膜炎
原发于视网膜的炎症
视网膜脉络膜炎 原发于视网膜的炎症波及到脉络膜
口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症
1.单纯葡萄膜炎
–双侧严重的中间葡萄膜炎 –严重的后葡萄膜炎 –严重的全葡萄膜炎 –伴有囊样黄斑水肿的双侧
严重的前葡萄膜炎
第四十六页，共55页。
口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症
2.合并有全身疾病的葡萄膜炎
–幼年型慢性关节炎 –炎症性肠道疾病 –类肉瘤病 –Reiter综合征 –复发性多发性软骨炎 –Vogt-小柳原田综合征
第五十五页，共55页。
第三十三页，共55页。
常用糖皮质激素药物的比较
类别 短效
药物
氢化可的松 可的松
对水钠的影 响（比值）
1.0
对糖代谢 的影响
（比值）
1.0
0.5
0.5
强的松
0.5
3.5
强的松龙
0.5
4.0
中效 甲基强的松龙
0.5
5.0
曲安西龙
0
（去炎松）
地塞米松
0
长效
倍他米松
0
5.0 50 33-35
抗炎作用 （比值）
Maxides
0.1
0.1
0.1
0.1
HMS
1.0
第三十六页，共55页。
杨培增治疗葡萄膜炎经验及思维集锦
用药如用兵，用兵（即指挥战争）须有指导思想，治疗疾病同样应有思想，不同的指导思想将产生不同的治疗结果。
著者在长期的临床工作中逐渐形成了治疗疾病（葡萄膜炎）的思想，这一思想体现在著者提出的系统思维、辨证思维、整体思维和唯美思维上。
治病不但要有思想，还应有治病的原则，著者提出治疗葡萄膜炎有三项基本原则，即简单化原则、个体化原则和“长治久安”原则，三项原则派生出“速战速决”、“持久战”、“急则治标”、“联合用药”和“扶正祛邪”五个策略。
四种思维、三项原则、五个策略构成了著者认识疾病和治疗疾病的思想体系。
一、治疗葡萄膜炎的四种思维（一）系统思维葡萄膜炎与其他疾病一样，是大系统中的某一个子系统出现了异常，这个子系统的异常或是其他子系统异常所导致（如免疫系统功能紊乱导致的葡萄膜炎），或是外界因素直接作用于这个子系统所致（如感染、外伤直接导致的葡萄膜炎），不管是哪一种情况，这个子系统的异常将可能导致其他子系统的异常，如葡萄膜炎造成眼内隐蔽抗原的暴露，从而可能诱导自身免疫反应，出现针对葡萄膜或其他有色素组织的免疫应答，引起白癜风、毛发变白等改变；再如葡萄膜炎可引起继发性青光眼、并发性白内障、视网膜新生血管等并发症。
由此可见，疾病（葡萄膜炎）虽然表现在局部、某一系统，但与其他子系统有着密切的联系，因此治疗疾病必须有系统思维，从系统的角度去审视、思考处理和干预疾病的各种方法。
系统思维有两大特征：①强调处理问题时应有先后顺序，即应先解决什么问题，然后再解决什么问题，如葡萄膜炎所引起的并发性白内障，应首先控制炎症，再行白内障手术治疗，而不是先行白内障手术然后再进行炎症的治疗；②强调从根本上解决问题，既然疾病（葡萄膜炎）的发生是多个子系统之间在因果关系上相互作用的结果，治疗疾病时即应针对病因进行干预，从疾病发生的源头上解决问题，从根本上消除疾病，而不是仅解决其表面化的问题或枝节的矛盾，如对葡萄膜炎引起的视网膜新生血管膜、视网膜下新生血管膜，应首先用药物控制葡萄膜炎，使新生血管产生的因素从源头上得到控制，在此情况下联合进行眼底激光治疗，消除业已形成的新生血管膜，如只用激光方法消除视网膜新生血管和视网膜下新生血管，产生新生血管的根源并未消除，那么在激光消除已形成的新生血管后，还会重新出现新的新生血管。
葡萄膜炎的诊断流程和治疗
01
02
03
血常规检查
了解白细胞计数、血沉等 指标是否异常，以判断是 否有感染或炎症。
生化检查
了解肝肾功能、血糖等指 标是否正常，以排除其他 全身疾病的影响。
免疫学检查
检测自身抗体、免疫复合 物等指标，有助于诊断自 身免疫性疾病引起的葡萄 膜炎。
影像学检查
B超检查
了解眼球内部结构是否正常，是否有葡萄膜炎引起的并发症 ，如玻璃体混浊、视网膜脱离等。
其他治疗方式
热敷和湿敷
可以缓解眼部疼痛和不适感，促进眼 部血液循环。
心理治疗
对于一些因精神因素引起的葡萄膜炎， 心理治疗也是重要的辅助治疗方式。
04
预防与康复
预防措施
01
02
03
04
定期眼科检查
建议定期进行眼科检查，以便 早期发现葡萄膜炎的迹象。
保持眼部卫生
避免用手揉眼，保持眼部清洁 ，防止感染。
X线、CT或MRI检查
了解眼眶及相邻组织结构是否正常，是否有炎症或肿瘤等病 变。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查，综合分析后做出诊断。
鉴别诊断
需要与其他眼病进行鉴别，如角膜炎、青光眼、白内障等，以避免误诊和漏诊。
03
治疗方式
药物治疗
局部用药
通过眼药水、眼膏等局部 用药方式，将药物直接作 用于眼部，减轻炎症反应 和疼痛。
经过一段时间的治疗，患者的症状明显缓解，炎 症得到控制，视力逐渐恢复。
专家点评与建议
专家点评
专家认为该病例的诊断和治疗过程非常规范，医生对患者的病情进行了全面评估，制定了科学的治疗方案。
预防建议
杨培增治疗葡萄膜炎经验及思维集锦
用药如用兵，用兵（即指挥战争）须有指导思想，治疗疾病同样应有思想，不同的指导思想将产生不同的治疗结果。
著者在长期的临床工作中逐渐形成了治疗疾病（葡萄膜炎）的思想，这一思想体现在著者提出的系统思维、辨证思维、整体思维和唯美思维上。
治病不但要有思想，还应有治病的原则，著者提出治疗葡萄膜炎有三项基本原则，即简单化原则、个体化原则和“长治久安”原则，三项原则派生出“速战速决”、“持久战”、“急则治标”、“联合用药”和“扶正祛邪”五个策略。
四种思维、三项原则、五个策略构成了著者认识疾病和治疗疾病的思想体系。
一、治疗葡萄膜炎的四种思维（一）系统思维葡萄膜炎与其他疾病一样，是大系统中的某一个子系统出现了异常，这个子系统的异常或是其他子系统异常所导致（如免疫系统功能紊乱导致的葡萄膜炎），或是外界因素直接作用于这个子系统所致（如感染、外伤直接导致的葡萄膜炎），不管是哪一种情况，这个子系统的异常将可能导致其他子系统的异常，如葡萄膜炎造成眼内隐蔽抗原的暴露，从而可能诱导自身免疫反应，出现针对葡萄膜或其他有色素组织的免疫应答，引起白癜风、毛发变白等改变；再如葡萄膜炎可引起继发性青光眼、并发性白内障、视网膜新生血管等并发症。
由此可见，疾病（葡萄膜炎）虽然表现在局部、某一系统，但与其他子系统有着密切的联系，因此治疗疾病必须有系统思维，从系统的角度去审视、思考处理和干预疾病的各种方法。
系统思维有两大特征：①强调处理问题时应有先后顺序，即应先解决什么问题，然后再解决什么问题，如葡萄膜炎所引起的并发性白内障，应首先控制炎症，再行白内障手术治疗，而不是先行白内障手术然后再进行炎症的治疗；②强调从根本上解决问题，既然疾病（葡萄膜炎）的发生是多个子系统之间在因果关系上相互作用的结果，治疗疾病时即应针对病因进行干预，从疾病发生的源头上解决问题，从根本上消除疾病，而不是仅解决其表面化的问题或枝节的矛盾，如对葡萄膜炎引起的视网膜新生血管膜、视网膜下新生血管膜，应首先用药物控制葡萄膜炎，使新生血管产生的因素从源头上得到控制，在此情况下联合进行眼底激光治疗，消除业已形成的新生血管膜，如只用激光方法消除视网膜新生血管和视网膜下新生血管，产生新生血管的根源并未消除，那么在激光消除已形成的新生血管后，还会重新出现新的新生血管。
自身免疫性葡萄膜炎发病机制的研究进展
自身免疫性葡萄膜炎发病机制的研究进展
陈颖;杨培增
【期刊名称】《实用医院临床杂志》
【年(卷),期】2010(007)006
【摘要】葡萄膜炎是一类严重损害视功能的炎症性疾病,其病因和发病机制尚不完全清楚.感染、外伤、肿瘤、自身免疫反应均可引起,其中以自身免疫反应引起者最为常见.效应性的I型辅助性T细胞(helper T lymphocyte 1,Th1)和Th17,调节性T细胞(regulatory T cells,Tr)群失去平衡是自身免疫反应性葡萄膜炎发病的主要机制.此外,遗传易感性也是此种葡萄膜炎发生的一个重要机制.
【总页数】4页(P12-15)
【作者】陈颖;杨培增
【作者单位】重庆医科大学附属第一医院,重庆,400016;重庆医科大学附属第一医院,重庆,400016
【正文语种】中文
【中图分类】R773.9
【相关文献】
1.γδT细胞对自身免疫性葡萄膜炎调节作用的研究进展 [J], 唐凯
2.γδT细胞对自身免疫性葡萄膜炎调节作用的研究进展 [J], 唐凯;崔彦;毕宏生;
3.自身免疫性葡萄膜炎与Th1、Th17相关细胞因子的研究进展 [J], 陈暐
4.调节性T细胞等关键免疫负向调节因子与自身免疫性葡萄膜炎相关性的研究进展[J], 贺莉;喻京生
5.Th17/Treg细胞与自身免疫性葡萄膜炎的研究进展 [J], 张莲;宋继科;郭俊国;毕宏生
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用甘露醇、乙酰唑胺和降眼压滴眼剂，次日右眼 压24.5mmHg，角膜轻度水肿，前房浅、瞳孔2mm，圆 形。继续药物治疗，2天后眼压正常，检查发现房角 为窄2－窄4。UBM检查：睫状体脱离，在当地行Nd： yAG激光周边虹膜切开术，术后视力差
后葡萄膜炎：炎症“溢”至前房 前房有少量细胞和轻度闪辉
全葡萄膜炎：眼前段和眼后段同样受累
二、确定炎症的性质
炎症性质
急性炎症 — 病程小于3个月，短期治疗 慢性炎症 — 病程大于3个月，长期治疗 肉芽肿性炎症 — 通常治疗时间较长 非肉芽肿性炎症 — 通常治疗时间较短
也有例外：Behcet病
如何确定炎症性质
辅助检查
前房闪辉计数仪检查 活体超声显微镜检查（UBM） 超声波检查 荧光素眼底血管造影检查（FFA） 吲哚菁绿血管造影检查（ICG） 光学相干断层成像术检查（OCT）
葡萄膜炎治疗
外伤、手术 自身免疫 感染
花生四烯 酸产物
自身免疫 外伤、手术 感染
感染
细胞免疫 体液免疫
病原体直 接破坏或 毒素反应
炎症程度、对药物的耐受程度、基础疾病、 治疗期望值、经济状况等制定治疗方案
要求 很高专业技术水平
不但有责任心，更要有智慧
举例 印度国际葡萄膜炎会议
VKH综合征伴糖尿病患者的治疗
简单化原则
体现 四种思维在治疗中的具体应用 核心 抓住并解决主要矛盾 强调 用药“有的放矢”
“精致”治疗
目的 避免药物毒副作用及浪费
葡萄膜炎治疗是一个系统工程 分清 轻重缓急 循序渐进
辩证思维
为什么 运动是物质固有本质
变化是生命的规律 辩证即抓住了这一本质和规律
辩什么 疾病 患者 药物的异质性 干什么 制定治疗方案 核 心 以人为本 以病人为中心 本 质 活的灵魂 目 的 实现个体化治疗
辩疾病——葡萄膜炎
葡萄膜炎的复杂性
从解剖位置上看类型有20余种 从病因和类型上讲有近百种 可伴有多种全身性疾病（数十种之多） 葡萄膜炎炎症谱相当宽广
葡萄膜炎的可变性
葡萄膜炎与全身病变出现的顺序有可变性 炎症受累部位有可变性 葡萄膜炎的性质具有可变性 葡萄膜炎体征出现有可变性
葡萄膜炎的伪装性
一些肿瘤可以表现为葡萄膜炎
辩患者
年龄 性别 体质 不希望出现副作用 治疗期望值 基础疾病 经济状况
核心 以人为本 以病人为中心
举例 成都巩膜葡萄膜炎患者 医生 三个等级
具体体现在四种思维：
系统思维 辩证思维 整体思维 唯美思维
原 则 个体化原则 简单化原则 “长治久安”原则
策 略 速战速决策略 持久战策略 急则治标策略
联合用药策略 扶正祛邪策略
要有创新性思维
基础研究只有第一没有第二
做前人没做过的事情 打破常规 标新立异 不能随波逐流
滑铁卢之战败在了随波逐流
葡 萄 膜 炎
非甾体消炎药
糖皮质激素及 其他免疫抑制剂
抗感染
中医中药
非甾体消炎药
局部使用治疗前房炎症 主要治疗手术后和外伤后前房炎症
糖皮质激素
点眼治疗：前房炎症 眼周注射：单侧炎症、不伴全身改变
结膜下注射：眼内炎、角膜上皮对点眼敏感者 后Tenon囊下注射：中间、后葡萄膜炎 玻璃体内注射：顽固性后葡萄膜炎、囊样黄斑水肿 全身应用：中间、后、全葡萄膜炎
“长治久安”原则
体现 系统思维、唯美思维 强调 用“温和”的给药方式和足够长的时间
控制慢性葡萄膜炎和预防复发
目的 彻底治愈炎症，患者永远拥有视力
葡萄膜炎为什么会复发？ 答案：炎症 一消退即停药，免疫反应未彻底控制
葡萄膜炎并发白内障手术治疗
手术目的是永久恢复视力
炎症未控制施行手术非常危险
视网膜血管炎所致新生血管和出血
过强的免疫反应被“招安”
方 法 “温和”的方法给予较为长期的治疗 举 例 VKH综合征 交感性眼炎 易出现问题 用冲击式方法治疗慢性炎症
不敢使用免疫抑制剂
急则治标策略
适应证 炎症引起眼压急剧升高或短期内可造
成视功能丧失的视网膜炎和视神经炎
目 的 解决当务之急，挽救濒危的视功能 方 法 使用一切有效方法迅速解决对视
如何确定炎症部位
主要根据临床表现
前葡萄膜炎：前房和前玻璃体内
中间葡萄膜炎：睫状体平坦部、玻璃体 周边视网膜、玻璃体基底部
后葡萄膜炎：脉络膜、视网膜、 视网膜血管、玻璃体
全葡萄膜炎： 虹膜睫状体、玻璃体 脉络膜或视网膜
值得注意的几个问题
前葡萄膜炎：偶尔引起反应性视盘水肿 反应性囊样黄斑水肿
中间葡萄膜炎：常伴有囊样黄斑水肿 视网膜血管渗漏
治疗葡萄膜炎最核心的东西是什么?
毛泽东为什么会打败蒋介石？
毛泽东建立起完整的军事思想科学体系 指导思想：积极防御 基本原则：保存自己 消灭敌人 多个策略：运动战 阵地战 游击战 诱敌深入
集中优势兵力各个 歼灭敌人
葡萄膜炎的指导思想、原则和策略
指导思想
科学认识致病因素所致的宏观和微观改变及 与机体防御和修复能力之间的关系，调动机 体防御、修复能力及使用必要的药物和手段， 以驱除疾病，达到恢复健康之目的。
糖皮质激素 非甾体消炎药频繁点眼 急性视网膜坏死综合征
迅速静脉足量给与抗病毒药物
易出现问题 大量用药 大包围式用药
ARN患者周边视网膜坏死病 灶治疗后消退，遗留下视网 膜萎缩和视网膜血管闭塞。 A 治疗前改变 Ｂ 治疗后１周改变 Ｃ 治疗后５周改变
“持久战”策略
适应证 慢性葡萄膜炎，尤其伴有全身疾病者 目 的 使炎症“慢慢”被“驯服”
在不知不觉过 程中治愈疾病
葡 萄 膜
炎
局部血液循环障碍 局部营养代谢障碍 局部功能障碍 局部组织水肿 局部自由基增生增多 局部组织损伤 ……
用药复杂化相当普遍
一例患者每天用药20余种 一例患者20余天花费达4万人民币
用药复杂化是非常严重的问题
— 药物浪费惊人 — 给患者带来不少副作用 — 可能贻误治疗时机
• 幼年型慢性关节炎 • 牛皮癣性关节炎 • 口腔溃疡
实验室检查和辅助检查
实验室检查
常规实验室检查
白细胞计数分类、血沉、C反应蛋白等
一般实验室检查
抗核抗体、血管紧张素转化酶 结核菌素皮肤试验、性病研究实验室试验 快速血浆反应素试验
特异性试验：有时不特异！
特异性抗体、抗弓形体抗体、抗HIV抗体 聚合酶链反应试验、眼内活组织检查 细菌、真菌、病毒培养
功能有毁灭性损害的问题
举 例 虹膜完全后粘连所致炎症急剧升高
严重的Behcet病性视网膜炎
易出现问题 对眼压高者不敢手术治疗
联合用药策略
适应证 慢性和顽固性炎症，尤其是具有相对
禁忌症的患者
目 的 加强治疗效果，减少药物的副作用 方 法 联合两种或多种药物治疗 举 例 糖皮质激素＋环孢素
糖皮质激素＋环孢素＋苯丁酸氮芥 ……
• 双眼突发眼压升高 • 在当地医院行抗青光眼手术 • 又在另一医院行抗青光眼手术
如何进行葡萄膜炎诊断
诊断三步曲
1. 确定炎症的部位 2. 确定炎症的性质 3. 确定病因和类型
确定炎症的部位
炎症部位确定用药途径
前葡萄膜炎：局部治疗 中间葡萄膜炎：局部＋全身治疗 后葡萄膜炎：全身治疗 全葡萄膜炎：局部＋全身治疗
易出现问题 大包围式用药 无用药物联合
扶正祛邪策略
适应证 有基础性疾病或用免疫抑制剂治疗者 目 的 促进疾病恢复，减少药物副作用 方 法 根据中医辩证给予适当的药物治疗 举 例 美国洛杉矶Behcet病患者 易出现问题 用固定方剂或中成药治疗所有患者
盲目给予所谓补药和增强免疫力药物
思想、原则和策略形成之心路
钟南山 医德最重要的是解决问题而不
是服务态度，只强调服务意识 没有服务能力体现不了良好的医德
本质：活的灵魂
用药如用兵
孙子兵法
水因地而制流，兵因敌而制胜 固病无常势，水无常形，能因 敌变化而制胜者，谓之神
神医喜来乐 毛泽东指挥战争
目的：个体化治疗
整体思维
把局部病变与全身联系起来 不能孤立地看待局部疾病 不能头痛医头 脚痛医脚
急性炎症：起病急，症状重 慢性炎症：起病隐匿，症状轻 非肉芽肿性炎症：
睫状充血、尘状KP、前房大量细胞 玻璃体大量细胞、视网膜水肿 肉芽肿性炎症： 羊脂状KP、脉络膜肉芽肿 Bussaca结节
值得注意的几个问题
1. 概念：急性复发性炎症 慢性复发性炎症 2. 急性炎症可转为慢性炎症 3. 非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症 4. 肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变
葡萄膜炎的诊断和治疗
重庆医科大学附属第一医院 杨培增
一、葡萄膜炎正确诊断的重要性
正确诊断是正确治疗的前提
葡萄膜炎必须作出正确诊断 葡萄膜炎病因、类型多达100余种 不同类型治疗方法有很大不同 只做出葡萄膜炎诊断远远不够 错误的诊断导致严重后果
病例
患者女，31岁，2005年4月5日感头痛、视物模糊一 天，当地医院检查： 视力 od：0.1, os:0.1
输给惠灵顿←拿破仑未亲自指挥← 休息←吸食鸦片←止痛←痔疮← 紧身裤←巴黎流行
更是败在思维定势
朋友→象棋→玩棋→了却一生
医生应该有什么样的思维
内科医生 精神科医生 外科医生
葡萄膜炎治疗中的指导思想 系统思维 辩证思维 整体思维 唯美思维
系统思维
强调时间上的先后顺序 强调空间上的先后顺序 强调从根本上解决问题
左 下 肢 外 侧
土耳其 Behcet 病患者
左 下 肢 内 侧
治疗前