嗜酸细胞性胃肠炎的治疗进展

嗜酸细胞性胃肠炎的治疗进展

嗜酸细胞性胃肠炎（EG）是以胃肠道某些部位局限性或弥漫性嗜酸性细胞（EOS）浸润为特征的一种少见疾病，其病因尚不完全明确，一般认为EG 是源于体内外过敏原所致的全身或局部变态反应。EG 临床表现具有多样性、非特异性的特点，可表现为恶心呕吐、腹痛腹泻等，常伴有外周血EOS 升高。由于缺乏特异性临床表现，且临床医师对本病认识不足，导致误诊率和漏诊率高。糖皮质激素为目前最有效的EG治疗方法，但停药后复发率高，且部分患者不能耐受其不良反应，常需联用其他药物以取得最佳疗效。除糖皮质激素外，白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物、肥大细胞稳定剂、IgE 拮抗剂等均在EOS消退过程中发挥重要作用。

一临床表现和分型

EG 临床表现多种多样，包括腹痛、腹泻、腹胀，可伴有恶心、呕吐、体重下降等，部分患者以腹腔积液为主要表现。其临床表现复杂多样，缺乏特异性，症状的出现主要取决于病变累及的部位、范围和程度，且与其分型有关。目前常参照Klein等的研究，根据病变浸润程度，将EG分为三种亚型：①黏膜型：该型最常见，病变主要累及黏膜和黏膜下层，黏膜内大量EOS浸润，伴明显上皮细胞异常，肠绒毛可完全消失，导致失血、缺铁、吸收不良和蛋白丢失等；以恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状为主要表现。②肌型：该型较少见，浸润以肌层为主，胃肠壁增厚，呈结节状，导致狭窄和梗阻；深层活检可发现EOS 浸润。③浆膜型：该型最少见，主要累及浆膜，引起浆膜腔积液、浆膜炎或浆膜增厚。临床表现为腹水、腹膜炎、腹腔积液等症状，浆膜腔积液中可见大量EOS。EOS 浸润可局限于胃肠壁的某一层，亦可浸润胃肠壁全层。

二诊断要点

EG 诊断无统一标准，目前多采用Talley 等提出的标准：①存在胃肠道症状，尤其是进食特殊食物或药物后；②从食管至结肠的病理检查示一个及以上部位可见EOS 浸润，并有外周血EOS 升高；③无胃肠道外器官EOS 浸润，并除外寄生虫感染。过敏史和诱因对EG 的确诊具有参考价值。相关症状结合外周血EOS 升高是诊断EG 的主要线索。胃肠道活检可见EOS 浸润。有研究认为上消化道黏膜EOS>20 个/HP可诊断为EG。内镜下取正常与非正常黏膜行多点活检，可提高EG 的诊断准确率，然而内镜活检阴性仍不能排除EG 诊断。黏膜活检对肌型、浆膜型EG 诊断意义不大，腹水检查有利于浆膜型的诊断，肌型EG 诊断应结合超声内镜、腹腔镜和术后病理诊断等。

三治疗

EG的治疗原则为去除过敏原、抑制变态反应和稳定肥大细胞，达到缓解症状、清除病变的目的，目前治疗方法主要包括饮食支持治疗、药物治疗和外科手术治疗。

1.饮食治疗：目前EG的病因和发病机制尚未完全明确，食物可能在其中起重要作用。食用某些食物可诱发或加重病情。对于确定或可疑的过敏食物或药物应立即停用。许多患者去除致病食物或药物诱因后，症状有明显改善。虽然饮食控制不一定能治愈EG，但在制定治疗方案时，应将饮食控制作为基本措施首先应用。

2.药物治疗：糖皮质激素为最有效的治疗药物，其他药物如孟鲁司特、酮替芬、色甘酸钠、奥马佐单抗等，多用于治疗激素减量后复发、巩固疗效、减少激素用量和缓解不良反应等。

①糖皮质激素：糖皮质激素对EG 具有良好的治疗效果。EG的诊断一旦成立，如无绝对禁忌证，应立即开始糖皮质激素治疗。多数症状在用药1～2 周后即改善，疼痛迅速消失，腹泻减轻或消失，外周血EOS 恢复正常。浆膜型EG 患者激素应用7～10d 后腹水可完全消失，远期疗效亦良好。黏膜型EG 患者应用激素4 周后症状明显缓解。激素口服剂量一般为每天1～2 mg /kg，连续应用8 周后可逐渐减量。对复发患者再次口服糖皮质激素仍可有效缓解症状。但部分患者在激素减量过程中会出现疾病反复，维持剂量不足以控制症状以及抑制EOS 增殖，且长期应用糖皮质激素可出现水钠潴留、难以控制的高血糖、Cushing 综合征、生长抑制、骨軟化等不良反应。对于此类难治性病例，可联合其他药物以达到减少激素用量的目的。②白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂，最初用于哮喘时降低EOS 活性，EG 时，EOS 活性较支气管哮喘更高。孟鲁司特治疗EG 的机制为抑制胃肠道平滑肌白三烯受体，并减少Ec 的激活、聚集、再生。陈佩瑜等[2]的研究发现，给予小儿EG 患者孟鲁司特治疗，疗效良好。对于糖皮质激素依赖性患者，激素无法减量时，可联合应用孟鲁司特，以取得良好效果。Quack 等的报道中，1 例年轻女性患者确诊EG，给予40 mg /d 口服泼尼松治疗后症状迅速缓解，但泼尼松减量至10 mg /d 时症状再次出现。给予20 mg /d 泼尼松联合10 mg /d 孟鲁司特治疗后症状再次迅速缓解，后泼尼松逐渐减量直至完全停止。该例患者已停用泼尼松2 年，仅以孟鲁司特维持治疗，血液检查等未见EOS 浸润，且未见任何相关不良反应。但目前孟鲁司特用于治疗EG 的例数尚少，其有效性有待进一步验证。③抗组胺药物酮替芬：目前普遍认为EG 系对外源性或内源性过敏原的全身或局部变态反应，酮替芬为抗组胺药，可竞争性抑制组胺H1受体，有效治疗EG。对长期应用激素治疗但疗效不理想的患者，加用2 ～ 4 mg /d 酮替芬，疗程12 个月，症状得到明显改善，血清IgE 水平和外周血EOS计数正常，组织学检查正常。④肥大细胞稳定剂色甘酸钠：色甘酸钠为肥大细胞稳定剂，可抑制肥大细胞在肠道脱颗粒以及组胺、5-羟色胺、缓激肽等介质的释放，从而发挥抗过敏作用，口服剂量100 ～300 mg qid，推荐与激素联合应用。对血清IgE 升高的患者，若血清IgE 水平连续两次正常，可停用激素，以色甘酸钠维持治疗。对糖皮质激素有禁忌证、治疗无效或产生较严重的不良反应者可改用或加用色甘酸钠治疗。Moots 等发现，对泼尼松治疗无效的EG 患者服用色甘酸钠后取得良好效果。⑤IgE 拮抗剂奥马佐单抗：IgE 拮抗剂奥马佐单抗对EG的治疗作用尚处于实验研究阶段。IgE 拮抗剂奥马佐单抗的临床试验结果显示其应用前景广阔。但Foster 等的研究未能证实抗IgE 拮抗剂有免疫调节以及抑制T 细胞的作用。相信随着研究的不断深入，IgE 拮